謝升陽 倪陽 王瑋琴 趙炎軍

藥物相關(guān)問題分類系統(tǒng)的研究進(jìn)展

謝升陽 倪陽 王瑋琴 趙炎軍

近年來用藥者、用藥量的增多，藥物治療方案復(fù)雜性的增大，導(dǎo)致了很多藥物相關(guān)問題（DRPs）。一項(xiàng)回顧了美國全科診所25年藥學(xué)監(jiān)護(hù)的報(bào)道和一些歐洲社區(qū)藥房的研究發(fā)現(xiàn)，DRPs的流行率分別為61%和63.7%[1-2]，在沙特阿拉伯也有該類研究的報(bào)道[3]。這些DRPs已經(jīng)或可能干擾預(yù)期的治療結(jié)果，使患者經(jīng)受不必要的痛苦，增加發(fā)病率、住院率、致死率以及醫(yī)療支出，對(duì)患者及社會(huì)都造成了很大的負(fù)擔(dān)。在國際上，大約5%～7%的患者住院是由DRPs引起的[4-5]，其中60%的入院治療可以預(yù)防的[6]。1995年Johnson和Bootman[7]設(shè)計(jì)的疾病成本模型評(píng)估了美國每年與DRPs有關(guān)的花費(fèi)高達(dá)766億美元。因此，發(fā)現(xiàn)、解決和預(yù)防DRPs已成為全球醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。

1 國外的DRPs應(yīng)用研究

由于DRPs研究關(guān)心的是臨床藥物治療中出現(xiàn)的各種問題，關(guān)系到患者的用藥安全、有效及合理性，因此，國外對(duì)DRPs問題的研究正在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展，并有較多研究論文發(fā)表。如西班牙Marciana Alodia Gómez等[8]藥師通過使用西班牙DRPs分類系統(tǒng)對(duì)初級(jí)保健中心的患者進(jìn)行DRPs研究促進(jìn)藥物的合理利用，瑞士Kra henbühl等[9]藥師開展了對(duì)社區(qū)醫(yī)院DRPs的研究應(yīng)用評(píng)估，按照PCNE分類方法，他把DRPs的研究分成兩個(gè)階段：處方階段和問題的甄別和管理階段，每一個(gè)階段分成兩個(gè)步驟，共分四步：由臨床藥師對(duì)DRPs進(jìn)行鑒別分類、對(duì)每一個(gè)問題與臨床治療潛在不良后果（NCOs）進(jìn)行描述、制定計(jì)劃對(duì)DRPs進(jìn)行干預(yù)并解決存在的問題、對(duì)DRPs相關(guān)各方包括醫(yī)生、藥師、患者對(duì)解決DRPs的過程進(jìn)行分析。他們的研究發(fā)現(xiàn)，藥師通過對(duì)DRPs的研究能有效預(yù)防和解決臨床的DRPs和處方中的其他問題。DRPs研究也特別關(guān)心老年患者的藥物治療中的問題。澳大利亞的全科醫(yī)師通過對(duì)用藥的審核開展了老年患者DRPs的研究，研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行醫(yī)囑審核的患者其DRPs的發(fā)生率有明顯下降[10]。在美國，Hanlon等[11]對(duì)老年患者的DRPs進(jìn)行了文獻(xiàn)薈萃分析，對(duì)多種情況的DRPs進(jìn)行對(duì)比研究，包括醫(yī)院住院患者和家庭病房患者。也有研究者對(duì)出院老年患者的DRPs進(jìn)行研究[12]。由于DRPs會(huì)引起患者不必要的治療問題同時(shí)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)支出，因此在有的國家如瑞典開展了藥師干預(yù)DRPs的臨床效果和效益的評(píng)估。該研究發(fā)現(xiàn)，在358例患者中，通過藥師對(duì)DRPs的干預(yù)改善了藥物治療效果，32%的患者預(yù)防和減輕了ADRs，減少了13%的社區(qū)保健和再入院率，據(jù)估算減少了潛在的醫(yī)療支出3.58億歐元[13]。同時(shí)，通過DRPs的調(diào)研，也有利于培養(yǎng)青年藥師的醫(yī)囑審核能力[14]，因此開展DRPs研究具有巨大的實(shí)用價(jià)值和廣闊的前景。

2 5種經(jīng)過驗(yàn)證的DRPs分類系統(tǒng)

DRPs的研究是一個(gè)復(fù)雜的過程，是藥師面臨的一個(gè)新挑戰(zhàn)。如何對(duì)臨床出現(xiàn)的DRPs進(jìn)行系統(tǒng)描述、分析、研究，并解決出現(xiàn)的問題，促進(jìn)臨床藥物的合理使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)，這是我們一直在解決的問題。因此必須用科學(xué)的方法對(duì)發(fā)生的DRPs進(jìn)行系統(tǒng)分類。目前由于各國對(duì)DRPs的理解不同，衍生出了很多不同的分類系統(tǒng)，其研究的內(nèi)容和解決的問題也各不相同，比如歐洲的PCNE分類系統(tǒng)、德國的PI-DOC分類系統(tǒng)、瑞典的Westerlund分類系統(tǒng)、美國的strand分類系統(tǒng)、西班牙的Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)以及澳大利亞的DOCUMENT分類系統(tǒng)等。Van Mil等[15]評(píng)估了14種DRPs的分類系統(tǒng)，指出有效的分類系統(tǒng)應(yīng)該被驗(yàn)證且驗(yàn)證過程應(yīng)該公開，而目前只有Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)、PCNE分類系統(tǒng)、Westerlund分類系統(tǒng)、Norwegian分類系統(tǒng)、DOCUMENT分類系統(tǒng)經(jīng)過了驗(yàn)證。下面將對(duì)這5種有效的分類系統(tǒng)分別進(jìn)行介紹。

2.1 Granada-Ⅱ分類系統(tǒng) 1998年，西班牙藥師和研究者們?cè)诟窭{達(dá)市舉行了一個(gè)會(huì)議，對(duì)DRPs的定義達(dá)成了共識(shí)，并提出了Granada分類系統(tǒng)。2002年，他們更加明確了DRPs的定義：即健康問題，理解為藥物治療引起的消極的臨床療效，由于沒有完成治療目標(biāo)或產(chǎn)生不良影響等原因引起的，并重新修改和發(fā)表了其分類系統(tǒng)，即Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)[16]。而其他未參加會(huì)議的研究者也對(duì)該分類方法進(jìn)行了評(píng)估，公認(rèn)其是一種十分有用的方法，且被應(yīng)用在了大量的著作中[17-22]。Marciana Alodia Gómez等調(diào)查了6個(gè)月內(nèi)就診于西班牙南部?jī)蓚€(gè)初級(jí)保健中心且使用復(fù)方制劑患者的DRPs，所有監(jiān)測(cè)到的DRPs使用了Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)被分為3大類：必要性、有效性、安全性，主要包括以下幾類情況：患者沒有使用給予的藥物；使用了沒有必要使用的藥物；使用了錯(cuò)誤的藥物；給藥劑量、間隔少于規(guī)定要求；患者給藥劑量、間隔超過規(guī)定要求；藥物不良反應(yīng)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)304種藥物中有245種存在DRPs，60%的DRPs屬于有效性這類，而安全問題占28.6%。通過藥師的干預(yù)，醫(yī)生和患者接受和采納的干預(yù)措施解決了82%的DRPs[8]。

2.2 PCNE分類系統(tǒng) 1999年，歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)在其工作會(huì)議中，也對(duì)DRPs進(jìn)行了定義[23]，即藥物治療中出現(xiàn)的已經(jīng)或?qū)?huì)干擾預(yù)期治療結(jié)果的事件或情況，并建立了一個(gè)新的分類系統(tǒng)——PCNE分類系統(tǒng)。多年來，該分類系統(tǒng)經(jīng)過了多次的修改和不斷的發(fā)展。2008年，Markus等使用5.0版本的PCNE分類系統(tǒng)分類和鑒定DRPs，把DRPs分為6大類：藥物不良反應(yīng)，藥物選擇不當(dāng)，藥物劑量不當(dāng)，藥物使用不當(dāng)，藥物相互作用和其他DRPs。2010年，Patrick等[24]提出了5.1版本PCNE分類系統(tǒng)，在5.0版本的基礎(chǔ)上增加了專業(yè)的DRPs的分類。經(jīng)過改良的PCNE分類系統(tǒng)能分類所有的DRPs，且對(duì)大多數(shù)使用者來說是一種費(fèi)時(shí)少和易于使用的工具。然而，PCNE分類系統(tǒng)需要先判定DRPs的原因，但在很多社區(qū)藥房，這些原因往往很難界定。另外，PCNE分類類別中藥物選擇不當(dāng)和藥物使用不當(dāng)也很難區(qū)別[25]，而且與Granada-Ⅱ分類系統(tǒng)相同，患者治療的目標(biāo)和需求是由醫(yī)務(wù)工作者基于其自身的科學(xué)理論知識(shí)而確定，患者的意見并不起決定性的意義[26]。

2.3 Westerlund分類系統(tǒng) 在瑞典，DRPs被定義為與患者使用藥物相關(guān)的狀況，這種狀況已經(jīng)或?qū)?huì)阻礙患者獲得預(yù)期的用藥療效。1996年，哥德堡大學(xué)的一篇博士論文首次提出用Westerlund分類系統(tǒng)來分類DRPs[27]，分類十分明確：用藥目的的不確定性，藥物重復(fù)使用，藥物相互作用，禁忌證，治療失敗，藥物不良反應(yīng)，不足量的藥物使用，藥物過量服用，服藥時(shí)間不當(dāng)/不正確的劑量間隔，藥物管理問題，藥物容器開啟困難，藥物的失當(dāng)儲(chǔ)存，其他DRPs。2004年，瑞典基于這個(gè)分類系統(tǒng)建立了國家級(jí)的DRPs數(shù)據(jù)庫來收集和分析DRPs以及對(duì)其的干預(yù)措施。但該分類系統(tǒng)更多地關(guān)注了DRPs的原因和分類，而不是相關(guān)的干預(yù)和臨床意義。

2.4 Norwegian分類系統(tǒng) 在挪威，醫(yī)生和藥師組成的專家小組采納了歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)提出的DRPs的定義，建立并驗(yàn)證了一種新的Norwegian分類系統(tǒng)，把DRPs分為6大類：藥物選擇，藥物劑量，藥物不良反應(yīng)，藥物相互作用，藥物使用和其他。Norwegian分類系統(tǒng)從不同的臨床和科學(xué)立場(chǎng)在醫(yī)生和藥師間建立了跨學(xué)科的共識(shí)，適用于不同的環(huán)境（醫(yī)院、全科診所、私人療養(yǎng)院和藥店）[28]。該分類系統(tǒng)是處理藥物治療相關(guān)質(zhì)疑的一種工具，有助改善各種問題的分類。

2.5 DOCUMENT分類系統(tǒng) 澳大利亞社區(qū)藥房的藥師根據(jù)Strand分類系統(tǒng)[29]和PCNE分類系統(tǒng)確定的DRPs種類，建立了更多層次的分類系統(tǒng)——DOCUMENT分類系統(tǒng)。藥師們花費(fèi)了10年的時(shí)間研究該分類系統(tǒng)[30-32]，最終把DRPs分為8大類：藥物的選擇，藥物過量或劑量不足，患者的依從性，治療不足，監(jiān)護(hù)問題，教育或信息問題，未分類的問題，藥物毒性和不良反應(yīng)。該系統(tǒng)被納入澳大利亞185個(gè)藥房的軟件中來記錄12周試驗(yàn)中的DRPs和藥師采取的臨床干預(yù)，為藥師分類和記錄DRPs，以及了解臨床干預(yù)的頻率和種類提供了一個(gè)非常有用的工具，從而預(yù)防和阻止DRPs的發(fā)生。

3 我國開展DRPs分類系統(tǒng)研究的展望

DRPs是一個(gè)全球性的問題，在我國DRPs問題尤為突出，主要表現(xiàn)在藥物不合理使用而產(chǎn)生的問題上，如抗菌藥物、中藥注射液等藥物的使用引起的DRPs問題。根據(jù)我國的衛(wèi)生工作現(xiàn)狀，很難開展全國性的DRPs研究。因此，對(duì)國外DRPs這一概念進(jìn)行闡述，并對(duì)其分類系統(tǒng)進(jìn)行介紹，將有助于理解DRPs的外延與內(nèi)涵。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有建立了有效的分類系統(tǒng)，并根據(jù)這些分類系統(tǒng)結(jié)合本單位實(shí)際，才能夠更好地監(jiān)控DRPs，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施并及時(shí)處理。

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2012-10-25）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2011ZB050）

310006 杭州，浙江省中醫(yī)院藥劑科