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外陰癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

2014-01-22 22:33:22婁武英宋勤奮
浙江醫(yī)學(xué) 2014年4期
關(guān)鍵詞:外陰負(fù)壓傷口

婁武英 宋勤奮

外陰癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

婁武英 宋勤奮

外陰癌是指一類起源和(或)生長(zhǎng)于外陰的惡性腫瘤,占女性惡性腫瘤的1%,在女性外生殖道原發(fā)惡性腫瘤中占3%~5%,鱗狀細(xì)胞癌是其主要病理類型,約占90%,多發(fā)生于大陰唇,也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會(huì)陰[1]。外陰癌治療以手術(shù)為主,由于皮損面積大、縫合張力高、局部血運(yùn)差,容易出現(xiàn)術(shù)后切口感染、壞死和崩裂,以及瘢痕形成與畸形愈合等手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥,嚴(yán)重者切口遷延不愈,嚴(yán)重影響患者外陰形態(tài)、身心健康以及生活質(zhì)量[2]。而老年人抵抗力差,故良好的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有極為重要的臨床意義。紹興縣中心醫(yī)院和紹興市婦幼保健院2006-12—2012-06共收治外陰癌患者7例,其中紹興縣中心醫(yī)院4例,紹興市婦幼保健院3例,均行手術(shù)治療,并給予精心護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者7例,年齡47~72歲,平均62歲。均來(lái)自農(nóng)村,文化程度最高小學(xué)。依據(jù)臨床表現(xiàn)及活體組織病理切片確診,其中鱗狀細(xì)胞癌5例,腺癌1例,黑色素癌1例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。1例行單純性外陰局部廣泛切除術(shù),5例行廣泛外陰切除術(shù)加腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù),1例行廣泛外陰切除術(shù)加腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,傷口愈合好,均未發(fā)生感染、壓瘡、下肢循環(huán)障礙等并發(fā)癥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏,加上患病部位的特殊性,易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀的情緒。擔(dān)心疾病預(yù)后、創(chuàng)口疼痛,以及手術(shù)外陰毀損影響性生活。責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者交流,講解外陰癌的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的方式、介紹成功病例,使患者對(duì)手術(shù)充滿信心;鼓勵(lì)患者表達(dá)不適,針對(duì)具體問(wèn)題給予解釋、幫助和支持;給家屬講解疾病知識(shí),不回避術(shù)后性生活問(wèn)題,鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相待,使患者體會(huì)到家庭的溫暖。手術(shù)前晚患者應(yīng)保證充足的睡眠,口服鎮(zhèn)靜劑,病室保持安靜,光線柔和。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 多數(shù)外陰癌患者年齡較大,常伴有內(nèi)科疾病,應(yīng)協(xié)助患者作好各項(xiàng)檢查,護(hù)士參加術(shù)前討論,了解患者病情及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及肢體功能鍛煉等方法,適應(yīng)術(shù)后活動(dòng);術(shù)前3d起用5%聚維酮碘稀釋液棉球陰道擦洗1次/d;術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2 000ml,直至排出清水樣大便;術(shù)前10h禁食、6h禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。限制探視人員,病房每天紫外線照射空氣消毒1h,減少傷口感染機(jī)會(huì)。手術(shù)后疼痛會(huì)妨礙身體活動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng),甚至使血壓升高,術(shù)后切口鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[3]。正確評(píng)估患者疼痛程度,采取有效措施減輕患者痛苦。護(hù)理、治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔;協(xié)助患者兩腿屈曲,膝下放軟枕,減輕傷口張力,術(shù)后予硬膜外止痛泵持續(xù)止痛;妥善固定導(dǎo)尿管和引流管,防止?fàn)坷鴮?dǎo)致疼痛。本組患者術(shù)后均使用了硬膜外止痛泵,止痛效果良好,視覺模擬評(píng)分(VAS)<3分。

2.2.2 傷口護(hù)理 腹股溝術(shù)后并發(fā)癥主要為傷口裂開,感染壞死,切口延期愈合,發(fā)生率在50%以上[4]。術(shù)后當(dāng)日雙側(cè)腹股溝切口分別用1kg砂袋壓迫12h,以防出血,密切觀察切口有無(wú)滲血、滲液,換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。術(shù)后第2天起,直接暴露外陰傷口,同時(shí)會(huì)陰部、腹股溝部行紅外線照射,2次/d,20min/次,燈距30~50cm,以保持創(chuàng)面干燥及促進(jìn)傷口愈合,注意避免燙傷;會(huì)陰傷口呈環(huán)形,內(nèi)部放置2根橡皮引流條,密切觀察切口滲血、滲液情況,保持敷料干燥。局部組織紅腫采用50%硫酸鎂濕熱敷。為預(yù)防陰道粘連,陰道內(nèi)放置碘仿紗條,每日5%聚維酮碘溶液棉球擦洗外陰,及時(shí)清除分泌物,尤其是尿管周圍,臀部墊清潔中單,有污染及時(shí)更換。本組無(wú)一例發(fā)生傷口感染。

2.2.3 負(fù)壓引流管護(hù)理 術(shù)后保持負(fù)壓持續(xù)引流10d。保持有效負(fù)壓是引流成敗的關(guān)鍵,在整個(gè)負(fù)吸過(guò)程中,橡膠引流管應(yīng)處于塌陷狀態(tài);當(dāng)橡膠引流管恢復(fù)原狀,提示負(fù)壓失效[5]。創(chuàng)口的引流量一般3d后會(huì)明顯減少,被引流區(qū)壓力和負(fù)壓源的壓力達(dá)到平衡時(shí),引流物可能滯留在引流通道的任意部位,長(zhǎng)時(shí)間后可能干燥結(jié)痂造成堵塞[6]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流物堵塞管腔,引流管不暢,管形消失,應(yīng)及時(shí)更換引流管,以保持有效負(fù)壓。期間避免滲液集聚,保持引流通暢,觀察引流液的量、性狀、顏色。負(fù)壓吸引一方面吸出滲血、滲液,另一方面使皮瓣緊貼創(chuàng)面,防止壞死,有利于創(chuàng)口愈合。本組無(wú)一例發(fā)生皮瓣壞死及感染。

2.2.4 大小便的管理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管8~10d,保持導(dǎo)尿管通暢,防止導(dǎo)管折疊。期間每天用5%聚維酮碘溶液棉球擦洗尿道口2次,告知患者起床活動(dòng)時(shí),尿袋位置低于膀胱,避免尿液逆流。術(shù)后3d起留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放,以訓(xùn)練膀胱收縮功能。拔管后多飲水,盡早排尿,防止尿潴留。術(shù)后過(guò)早排便,腹壓增加,使創(chuàng)口壓力增大,不利愈合,并且容易污染創(chuàng)面。為了防止過(guò)早排便,術(shù)后6h進(jìn)少量流質(zhì),肛門排氣后進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì),術(shù)后3d改少渣軟食,以減少糞便形成,1周后選擇適量攝入含纖維較高的食物,并給予口服乳果糖、酚酞片、開塞露塞肛幫助排便。每次便后用5%聚維酮碘溶液棉球擦洗會(huì)陰部,防止污染外陰部傷口。本組病例無(wú)發(fā)生尿路感染;1例患者拔除尿管后有排尿不暢感,B超測(cè)殘余尿130ml,予特拉唑嗪片口服后癥狀消失,B超測(cè)殘余尿<10ml。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 預(yù)防壓瘡 患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng),特別是引流管拔除前,活動(dòng)受限,局部血液循環(huán)受阻,易發(fā)生壓瘡。應(yīng)保持床鋪平整、干燥,指導(dǎo)并督促床上翻身,定時(shí)按摩受壓部位及尾骶部皮膚,協(xié)助患者兩腿屈曲,用軟枕放在膝部下,以減輕傷口張力,防止活動(dòng)時(shí)過(guò)度牽拉引起出血,根據(jù)病情及年齡,必要時(shí)用氣墊床。通過(guò)上述的護(hù)理,本組患者無(wú)一例發(fā)生壓瘡。

2.3.2 預(yù)防肺部感染 患者術(shù)后需臥床1周,術(shù)后24h適當(dāng)抬高床頭,活動(dòng)上半身及上肢,鼓勵(lì)患者行有效咳嗽、排痰,必要時(shí)行霧化吸入,嚴(yán)密觀察體溫變化,保持空氣新鮮流通。本組患者無(wú)一例發(fā)生肺部感染。

2.3.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVP)的發(fā)生 手術(shù)當(dāng)天開始行雙側(cè)下肢氣壓治療,1次/d,20min/次。監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體,對(duì)有D-二聚體升高的高危因素者,根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性抗凝治療,選用達(dá)肝素鈉針5 000U皮下注射,1次/d,觀察皮膚、黏膜情況,防止出血。禁止選用下肢靜脈穿刺,因穿刺過(guò)程可直接引起血管內(nèi)膜損傷,從而誘發(fā)引起血栓[7]。靜脈穿刺還造成血小板在損傷部位沉積,血流緩慢,血液黏稠度增加,從而形成血栓[8]。Agnelli等[9]認(rèn)為,臥床休息>3d為手術(shù)后DVT形成5大高危因素之一。增加肢體的活動(dòng)鍛煉,加快血液的流速,避免血液淤滯能減少靜脈血栓的發(fā)生率[7]。在協(xié)助患者保持截石位的同時(shí),幫助患者做下肢活動(dòng),初次下床活動(dòng)要特別小心,先將雙腿下垂,活動(dòng)10min,無(wú)不適可扶床站立、床邊活動(dòng)。開始時(shí)間要短,循序漸進(jìn),逐步增加活動(dòng)量。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理,本組患者術(shù)后無(wú)靜脈血栓發(fā)生。

2.4 功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo) 患者因手術(shù)切除大量組織,易致切口瘢痕或攣縮引起陰道口狹窄。因此,術(shù)后7~10d后盡可能行功能鍛煉,如雙腿合攏、分開、前屈、后伸、外展、內(nèi)收等,2次/d,10~20min/次,動(dòng)作輕柔、緩慢,活動(dòng)范圍由小到大。根據(jù)年齡及病情不同指導(dǎo)患者行外陰肌肉鍛煉(即屏氣收縮尿道、直腸和陰道括約肌,然后放松)。

3 討論

外陰癌手術(shù)是治療外陰癌的唯一手段,但對(duì)患者創(chuàng)傷大,加上創(chuàng)面又在會(huì)陰部,臨床護(hù)理困難多、難度大,嚴(yán)重影響患者的身心健康。通過(guò)實(shí)施整體護(hù)理,加強(qiáng)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理,增加了護(hù)士與患者的溝通,提高了護(hù)理工作質(zhì)量和臨床治療效果,同時(shí)也減輕了患者的焦慮、恐懼心理,使其配合順利完成手術(shù),如期康復(fù)出院,真正體現(xiàn)了人性化護(hù)理,有效地確保患者的治療效果,提高患者的生活質(zhì)量。

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2013-07-16)

(本文編輯:嚴(yán)瑋雯)

312030 紹興縣中心醫(yī)院婦科(婁武英);紹興市婦幼保健院(宋勤奮)

婁武英,E-mail:sxkqlwy@163.com

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