婁武英 宋勤奮

外陰癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理

婁武英 宋勤奮

外陰癌是指一類起源和（或）生長(zhǎng)于外陰的惡性腫瘤,占女性惡性腫瘤的1%，在女性外生殖道原發(fā)惡性腫瘤中占3%～5%，鱗狀細(xì)胞癌是其主要病理類型，約占90%，多發(fā)生于大陰唇，也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會(huì)陰[1]。外陰癌治療以手術(shù)為主，由于皮損面積大、縫合張力高、局部血運(yùn)差，容易出現(xiàn)術(shù)后切口感染、壞死和崩裂，以及瘢痕形成與畸形愈合等手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥，嚴(yán)重者切口遷延不愈，嚴(yán)重影響患者外陰形態(tài)、身心健康以及生活質(zhì)量[2]。而老年人抵抗力差，故良好的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有極為重要的臨床意義。紹興縣中心醫(yī)院和紹興市婦幼保健院2006-12—2012-06共收治外陰癌患者7例，其中紹興縣中心醫(yī)院4例，紹興市婦幼保健院3例，均行手術(shù)治療，并給予精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者7例，年齡47～72歲，平均62歲。均來(lái)自農(nóng)村，文化程度最高小學(xué)。依據(jù)臨床表現(xiàn)及活體組織病理切片確診，其中鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌1例，黑色素癌1例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉。1例行單純性外陰局部廣泛切除術(shù)，5例行廣泛外陰切除術(shù)加腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例行廣泛外陰切除術(shù)加腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，傷口愈合好，均未發(fā)生感染、壓瘡、下肢循環(huán)障礙等并發(fā)癥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，加上患病部位的特殊性，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀的情緒。擔(dān)心疾病預(yù)后、創(chuàng)口疼痛，以及手術(shù)外陰毀損影響性生活。責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者交流，講解外陰癌的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的方式、介紹成功病例，使患者對(duì)手術(shù)充滿信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)不適，針對(duì)具體問(wèn)題給予解釋、幫助和支持；給家屬講解疾病知識(shí)，不回避術(shù)后性生活問(wèn)題，鼓勵(lì)夫妻雙方坦誠(chéng)相待，使患者體會(huì)到家庭的溫暖。手術(shù)前晚患者應(yīng)保證充足的睡眠，口服鎮(zhèn)靜劑，病室保持安靜，光線柔和。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 多數(shù)外陰癌患者年齡較大，常伴有內(nèi)科疾病，應(yīng)協(xié)助患者作好各項(xiàng)檢查，護(hù)士參加術(shù)前討論，了解患者病情及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及肢體功能鍛煉等方法，適應(yīng)術(shù)后活動(dòng)；術(shù)前3d起用5%聚維酮碘稀釋液棉球陰道擦洗1次/d；術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液2 000ml，直至排出清水樣大便；術(shù)前10h禁食、6h禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。限制探視人員，病房每天紫外線照射空氣消毒1h，減少傷口感染機(jī)會(huì)。手術(shù)后疼痛會(huì)妨礙身體活動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)，甚至使血壓升高，術(shù)后切口鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[3]。正確評(píng)估患者疼痛程度，采取有效措施減輕患者痛苦。護(hù)理、治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔；協(xié)助患者兩腿屈曲，膝下放軟枕，減輕傷口張力，術(shù)后予硬膜外止痛泵持續(xù)止痛；妥善固定導(dǎo)尿管和引流管，防止?fàn)坷鴮?dǎo)致疼痛。本組患者術(shù)后均使用了硬膜外止痛泵，止痛效果良好，視覺模擬評(píng)分（VAS）＜3分。

2.2.2 傷口護(hù)理 腹股溝術(shù)后并發(fā)癥主要為傷口裂開，感染壞死，切口延期愈合，發(fā)生率在50%以上[4]。術(shù)后當(dāng)日雙側(cè)腹股溝切口分別用1kg砂袋壓迫12h，以防出血，密切觀察切口有無(wú)滲血、滲液，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。術(shù)后第2天起，直接暴露外陰傷口，同時(shí)會(huì)陰部、腹股溝部行紅外線照射，2次/d，20min/次，燈距30～50cm，以保持創(chuàng)面干燥及促進(jìn)傷口愈合，注意避免燙傷；會(huì)陰傷口呈環(huán)形，內(nèi)部放置2根橡皮引流條，密切觀察切口滲血、滲液情況，保持敷料干燥。局部組織紅腫采用50%硫酸鎂濕熱敷。為預(yù)防陰道粘連，陰道內(nèi)放置碘仿紗條，每日5%聚維酮碘溶液棉球擦洗外陰，及時(shí)清除分泌物，尤其是尿管周圍，臀部墊清潔中單，有污染及時(shí)更換。本組無(wú)一例發(fā)生傷口感染。

2.2.3 負(fù)壓引流管護(hù)理 術(shù)后保持負(fù)壓持續(xù)引流10d。保持有效負(fù)壓是引流成敗的關(guān)鍵，在整個(gè)負(fù)吸過(guò)程中，橡膠引流管應(yīng)處于塌陷狀態(tài)；當(dāng)橡膠引流管恢復(fù)原狀，提示負(fù)壓失效[5]。創(chuàng)口的引流量一般3d后會(huì)明顯減少，被引流區(qū)壓力和負(fù)壓源的壓力達(dá)到平衡時(shí)，引流物可能滯留在引流通道的任意部位，長(zhǎng)時(shí)間后可能干燥結(jié)痂造成堵塞[6]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流物堵塞管腔，引流管不暢，管形消失，應(yīng)及時(shí)更換引流管，以保持有效負(fù)壓。期間避免滲液集聚，保持引流通暢，觀察引流液的量、性狀、顏色。負(fù)壓吸引一方面吸出滲血、滲液，另一方面使皮瓣緊貼創(chuàng)面，防止壞死，有利于創(chuàng)口愈合。本組無(wú)一例發(fā)生皮瓣壞死及感染。

2.2.4 大小便的管理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管8～10d，保持導(dǎo)尿管通暢，防止導(dǎo)管折疊。期間每天用5%聚維酮碘溶液棉球擦洗尿道口2次，告知患者起床活動(dòng)時(shí)，尿袋位置低于膀胱，避免尿液逆流。術(shù)后3d起留置導(dǎo)尿管定時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱收縮功能。拔管后多飲水，盡早排尿，防止尿潴留。術(shù)后過(guò)早排便，腹壓增加，使創(chuàng)口壓力增大，不利愈合，并且容易污染創(chuàng)面。為了防止過(guò)早排便，術(shù)后6h進(jìn)少量流質(zhì)，肛門排氣后進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)，術(shù)后3d改少渣軟食，以減少糞便形成，1周后選擇適量攝入含纖維較高的食物，并給予口服乳果糖、酚酞片、開塞露塞肛幫助排便。每次便后用5%聚維酮碘溶液棉球擦洗會(huì)陰部，防止污染外陰部傷口。本組病例無(wú)發(fā)生尿路感染；1例患者拔除尿管后有排尿不暢感，B超測(cè)殘余尿130ml，予特拉唑嗪片口服后癥狀消失，B超測(cè)殘余尿＜10ml。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 預(yù)防壓瘡 患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，特別是引流管拔除前，活動(dòng)受限，局部血液循環(huán)受阻，易發(fā)生壓瘡。應(yīng)保持床鋪平整、干燥，指導(dǎo)并督促床上翻身，定時(shí)按摩受壓部位及尾骶部皮膚，協(xié)助患者兩腿屈曲，用軟枕放在膝部下，以減輕傷口張力，防止活動(dòng)時(shí)過(guò)度牽拉引起出血，根據(jù)病情及年齡，必要時(shí)用氣墊床。通過(guò)上述的護(hù)理，本組患者無(wú)一例發(fā)生壓瘡。

2.3.2 預(yù)防肺部感染 患者術(shù)后需臥床1周，術(shù)后24h適當(dāng)抬高床頭，活動(dòng)上半身及上肢，鼓勵(lì)患者行有效咳嗽、排痰，必要時(shí)行霧化吸入，嚴(yán)密觀察體溫變化，保持空氣新鮮流通。本組患者無(wú)一例發(fā)生肺部感染。

2.3.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（DVP）的發(fā)生 手術(shù)當(dāng)天開始行雙側(cè)下肢氣壓治療，1次/d，20min/次。監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體，對(duì)有D-二聚體升高的高危因素者，根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性抗凝治療，選用達(dá)肝素鈉針5 000U皮下注射，1次/d，觀察皮膚、黏膜情況，防止出血。禁止選用下肢靜脈穿刺，因穿刺過(guò)程可直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)引起血栓[7]。靜脈穿刺還造成血小板在損傷部位沉積，血流緩慢，血液黏稠度增加，從而形成血栓[8]。Agnelli等[9]認(rèn)為，臥床休息＞3d為手術(shù)后DVT形成5大高危因素之一。增加肢體的活動(dòng)鍛煉，加快血液的流速，避免血液淤滯能減少靜脈血栓的發(fā)生率[7]。在協(xié)助患者保持截石位的同時(shí)，幫助患者做下肢活動(dòng)，初次下床活動(dòng)要特別小心，先將雙腿下垂，活動(dòng)10min，無(wú)不適可扶床站立、床邊活動(dòng)。開始時(shí)間要短，循序漸進(jìn)，逐步增加活動(dòng)量。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，本組患者術(shù)后無(wú)靜脈血栓發(fā)生。

2.4 功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo) 患者因手術(shù)切除大量組織，易致切口瘢痕或攣縮引起陰道口狹窄。因此，術(shù)后7～10d后盡可能行功能鍛煉，如雙腿合攏、分開、前屈、后伸、外展、內(nèi)收等，2次/d，10～20min/次，動(dòng)作輕柔、緩慢，活動(dòng)范圍由小到大。根據(jù)年齡及病情不同指導(dǎo)患者行外陰肌肉鍛煉（即屏氣收縮尿道、直腸和陰道括約肌，然后放松）。

3 討論

外陰癌手術(shù)是治療外陰癌的唯一手段，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，加上創(chuàng)面又在會(huì)陰部，臨床護(hù)理困難多、難度大，嚴(yán)重影響患者的身心健康。通過(guò)實(shí)施整體護(hù)理,加強(qiáng)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理，增加了護(hù)士與患者的溝通，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和臨床治療效果，同時(shí)也減輕了患者的焦慮、恐懼心理，使其配合順利完成手術(shù)，如期康復(fù)出院，真正體現(xiàn)了人性化護(hù)理，有效地確保患者的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Ghurani G B,Penalver M A.An updme on vulvar cancer[J].Am J Obstet GynecoL,2001,185(2)：294-299.

[2] 王剛,董霞.外陰癌手術(shù)切口愈合不良的防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(6)：419-423.

[3]連利娟,林巧雅.婦科腫瘤學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：192.

[4] 吳健麗.外陰癌根治切除加雙徹腹股溝清掃10例圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(30)：87.

[5] 曾搖濤,虞搖舒,范搖毅.封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療乳房膿腫的手術(shù)配合及護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2011,21(10)：1119-1120.

[6] 裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：31-32．

[7]江寅芳,祝明華,費(fèi)紅麗,等.握球法在預(yù)防PICC置管后靜脈血栓形成的效果研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(10)：938-939.

[8] 陳正賢.肺栓塞診斷和治療[J].嶺南心血管雜志,2006,12(4)：229.

[9]Agnelli G,Bolis G,Capussotti L,et al.A clinical outcome-base-drospective study on venous thromboembolism after cancer surgery：the@RISTOS project[J].Ann Surg,2006,243(1)：89-95.

2013-07-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312030 紹興縣中心醫(yī)院婦科（婁武英）；紹興市婦幼保健院（宋勤奮）

婁武英，E-mail:sxkqlwy@163.com