吳國(guó)林 陳紅衛(wèi) 張根福 季向榮 趙鋼生 王子陽(yáng)

PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例療效分析

吳國(guó)林 陳紅衛(wèi) 張根福 季向榮 趙鋼生 王子陽(yáng)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，多發(fā)生于老年人，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。近年來(lái)多主張?jiān)缙谛袃?nèi)固定治療。目前普遍使用的內(nèi)固定器械主要有經(jīng)典的動(dòng)力髖螺釘（DHS）、伽瑪釘（Gamma釘）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等。隨著國(guó)際（AO）股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)膯?wèn)世及發(fā)展，PFNA的應(yīng)用己被越來(lái)越多的骨科醫(yī)生所認(rèn)同。筆者自2009-02—2011-08采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組38例患者中，男15例，女23例；年齡58～87歲，平均68.5歲；受傷至手術(shù)治療時(shí)間2～7d。受傷原因：摔倒跌傷21例，車(chē)輛事故傷12例，高處墜落傷5例。按AO的方法分型：A1型3例，A2型18例，A3型17例，均為閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥于骨科手術(shù)牽引床上，健側(cè)屈髖屈膝固定于外展位；患側(cè)輕度內(nèi)收后固定于牽引架上，在C臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)控下行骨折牽引閉合復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后消毒鋪巾。手術(shù)切口起自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2cm處，向近端延伸3～6cm(視患者胖瘦而定)，再依據(jù)PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)要點(diǎn)[1]操作。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后不需特殊的外固定或制動(dòng)，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、護(hù)理及相關(guān)疾病的治療。鼓勵(lì)患者麻醉過(guò)后開(kāi)始股四頭肌舒縮及足趾屈伸鍛煉。3～4d后開(kāi)始行髖、膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)。全身情況良好、骨折固定穩(wěn)定者，1周后患肢可負(fù)重10～15kg扶拐下地行走；全身情況欠佳、骨折粉碎固定欠牢固者，可根據(jù)情況適當(dāng)延遲。術(shù)后3～4周后依據(jù)骨折愈合情況，決定傷肢完全負(fù)重練習(xí)行走時(shí)間。

1.4 觀察項(xiàng)目與方法 術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、行走能力測(cè)試4個(gè)方面對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，滿(mǎn)分為100分，分值≥90分者為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。隨訪時(shí)進(jìn)行X線(xiàn)攝片復(fù)查，觀察骨折愈合及復(fù)位情況。

2 結(jié)果

本組38例患者中，1例術(shù)后半年因腦血管意外等疾病死亡，1例失訪，其余36例術(shù)后獲10～28個(gè)月（平均19.6個(gè)月）隨訪。36例骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為8～16周（平均12.8周），無(wú)切口感染、血管神經(jīng)損害，無(wú)螺釘切出、內(nèi)固定器械斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例，肢體短縮1例；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：疼痛（37.53±2.96）分，關(guān)節(jié)功能（13.42±2.10）分，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（3.87±0.78）分，行走能力（28.47±3.20）分，總分（83.29±8.88）分；療效：優(yōu)9例，良22例，可3例，差2例，優(yōu)良率為86.11%。

3 討論

3.1 PFNA的特點(diǎn) PFNA是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)在PFN基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)的股骨內(nèi)固定系統(tǒng)，設(shè)計(jì)上更趨合理，較好克服了PFN和Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)。PFNA遠(yuǎn)近端直徑略小一些，更接近股骨近端髓腔的解剖形態(tài)；螺旋刀片取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘，可有效防止術(shù)后“Z”效應(yīng)的發(fā)生；刀片是擊入而非旋入，增加了內(nèi)置物與股骨頭之間的把持力；螺旋刀片可以自動(dòng)鎖定，可維持主釘與刀片之間的角穩(wěn)定，有良好的抗旋轉(zhuǎn)及抗螺旋刀片滑出能力。黃偉杰等[2]認(rèn)為螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)?，其橫截面積為26.7mm2，明顯提高了刀片周?chē)琴|(zhì)的密度和把持力，能很好地防止股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)和塌陷，對(duì)骨質(zhì)疏松患者尤其有利。呂鵬等[3]認(rèn)為PFNA是針對(duì)老年骨質(zhì)疏松骨折而設(shè)計(jì)的髖部髓內(nèi)釘，依靠螺旋刀片可實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用。本組患者使用后療效優(yōu)良率為86.11%，療效為滿(mǎn)意，因此筆者認(rèn)為PFNA適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者（除老年不穩(wěn)定型骨折外），特別對(duì)骨質(zhì)疏松的患者有較明顯優(yōu)勢(shì)。但隨著PFNA在臨床上推廣及應(yīng)用，其缺點(diǎn)也逐步顯現(xiàn)出來(lái)。PFNA近端直徑相對(duì)較粗，術(shù)中常導(dǎo)致股骨近端劈裂；螺旋刀片敲擊進(jìn)入股骨頭，敲擊時(shí)易造成骨折斷端分離，可能引起術(shù)后骨不愈合或延遲愈合；大轉(zhuǎn)子嚴(yán)重粉碎骨折伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，有增加骨折端不穩(wěn)定的趨勢(shì)；骨折端分離較大，復(fù)位和置釘均較困難，且不能產(chǎn)生足夠的錨合力，容易切割股骨頭、頸而發(fā)生脫釘[4]；術(shù)后患髖出現(xiàn)疼痛的比例較高，易引起髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。李慧武等[5]應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折112例，術(shù)中敲擊螺旋刀片過(guò)程中造成骨折斷端不同程度移位或分離34例，隨訪90例中7例發(fā)生延遲愈合。馮衛(wèi)等[6]發(fā)現(xiàn)在將PFNA導(dǎo)入重建后的股骨髓腔時(shí)，術(shù)中外側(cè)骨皮質(zhì)的丟失極易導(dǎo)致股骨近端外側(cè)壁劈裂。王文岳[7]等采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療30例股骨逆轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例髖部疼痛，2例大腿外側(cè)疼痛，1例合并同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的患者膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限，1例合并同側(cè)髖臼及骨盆骨折的患者髖關(guān)節(jié)功能受限。本組患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例，肢體短縮1例，與骨折移位大，術(shù)中復(fù)位欠佳，以及患者骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、過(guò)早負(fù)重有關(guān)。

3.2 PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療的要點(diǎn) （1）患者平臥于骨科手術(shù)牽引床上，健肢屈髖屈膝外展位固定。患肢在C臂X線(xiàn)機(jī)透視下外展、內(nèi)旋、內(nèi)收牽引復(fù)位，當(dāng)至少有兩個(gè)平面達(dá)滿(mǎn)意復(fù)位后，下肢維持輕度內(nèi)收位牽引固定，可維持術(shù)中復(fù)位效果和減少置釘難度。（2）手術(shù)切口起自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2cm處向近端延伸3～6cm（視患者胖瘦而定），于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外插導(dǎo)針入股骨髓腔（可透視確定），可更好地保證近端插入的PFNA主釘位于髓腔中。（3）向股骨頸內(nèi)打入的導(dǎo)針，其頂點(diǎn)應(yīng)盡量位于股骨頭關(guān)節(jié)面的下方，過(guò)深則小的骨屑可能沿釘?shù)肋M(jìn)入關(guān)節(jié)腔，過(guò)淺則螺旋刀片沿導(dǎo)針打入過(guò)程中位置可能發(fā)生偏移。（4）選擇長(zhǎng)度合適的股骨頸螺釘，螺釘頭尖端距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1cm，在股骨頸中下1/3部位擰入，使螺釘位于股骨矩內(nèi)，該區(qū)域骨密度相對(duì)較高，把持力較強(qiáng)，可減少螺旋刀片切割和松動(dòng)的發(fā)生率[8-9]。總之，手術(shù)的關(guān)鍵是掌握手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，在打入螺旋刀片前對(duì)骨折進(jìn)行良好的復(fù)位及臨時(shí)固定，切不可期待術(shù)中用髓內(nèi)釘來(lái)糾正。骨折復(fù)位盡可能一步到位，重復(fù)、過(guò)度的操作不僅會(huì)加重患者的創(chuàng)傷和痛苦，還會(huì)增加骨折近端內(nèi)側(cè)、后側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的丟失，引起術(shù)后斷釘、骨折再移位等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)中打入的螺旋刀片深度不宜過(guò)深，并要求一次成功，這需要術(shù)者有良好的手術(shù)技巧。

綜上所述，PFNA具有創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，基本上能滿(mǎn)足股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的要求。它既保持了國(guó)際堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，又體現(xiàn)到生物力學(xué)固定方式和微創(chuàng)外科的精髓[10]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)股骨矩及力學(xué)穩(wěn)定性未受破壞的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，DHS內(nèi)固定仍是目前較為常用的內(nèi)固定方法；但對(duì)于合并癥較多的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者，特別是骨折粉碎嚴(yán)重、伴骨質(zhì)疏松患者PFNA內(nèi)固定是一種值得提倡的手術(shù)方法。

[1]陳雁西,梅炯,畢剛,等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2012,32（7）：614-617.

[2]黃偉杰,羅濤,沈波,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12（8）：790-792.

[3]呂鵬,曹立峰,何久盛,等.亞洲型髓內(nèi)髖部螺釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(9)：896-898.

[4] 宋垣赫,楊衛(wèi)良,薛冰.三種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12（5）：437-441.

[5]李慧武,孫月華,史定偉,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折112例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27（11）：990-994.

[6]馮衛(wèi),余斌,郝廷,等.三種股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)與國(guó)人股骨近端的形態(tài)學(xué)匹配性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13（11）：1029-1033.

[7]王文岳,楊天府,方躍,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨逆轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23（11）：1306-1310.

[8]莊云強(qiáng),吳丹海,毛偉明,等.影像學(xué)判斷股骨近端髓內(nèi)釘股骨頸內(nèi)置釘合理性的探討[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33（11）：1669-1670.

[9]曲巧格,王杰華,游小軍.轉(zhuǎn)子間骨折固定失效13例臨床分析[J].中國(guó)骨傷,2009,22（9）：702-703.

[10]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal nailantirotation(PFNA)：a new design for the treatmentofunstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4)：428-432.

2013-02-26）

（本文編輯：沈叔洪）

義烏市科技計(jì)劃項(xiàng)目（11-3-03）

322000 義烏市中心醫(yī)院骨科

陳紅衛(wèi)，E-mail：chw6988@yahoo.com.cn