孟潘煒 紀建松 周利民 王祖飛 浙江省麗水市中心醫(yī)院放射科 麗水 323000

腎盂癌的多層螺旋CT診斷

孟潘煒 紀建松 周利民 王祖飛 浙江省麗水市中心醫(yī)院放射科 麗水 323000

腎盂癌；體層攝影術(shù)；X線計算機；圖像處理；計算機輔助

腎盂癌是起源于泌尿道上皮的惡性腫瘤，大多數(shù)為乳頭狀移行細胞癌，其發(fā)病率占腎腫瘤的7%～10%[1]。腎盂癌的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如靜脈腎盂造影、B超、CT、MR，近年來隨著多層螺旋CT及其重建技術(shù)的應(yīng)用，多層螺旋CT的診斷價值越來越高[2-5]。本文分析2005年7月—2013年7月在我院住院經(jīng)手術(shù)病理證實的27例腎盂癌的多層螺旋CT表現(xiàn)，探討多層螺旋CT在腎盂癌診斷中的價值。

1 材料與方法

27例腎盂癌患者，男18例，女9例，年齡46～81歲，平均66.76歲。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿24例，其中腰部疼痛6例，腹脹腹痛3例，腹部局部腫塊2例；3例健康體檢時B超發(fā)現(xiàn)。病程3天～24個月不等，平均37.4天。全部病例均作多層螺旋CT平掃和多期增強掃描，并與手術(shù)病理結(jié)果對照。

使用西門子SOMATOM sensation 4四層螺旋CT機進行掃描，掃描參數(shù)為120kV，360mA，準直2.5mm、重建層厚5.0mm、重建間隔5.0mm。17例靜脈期或延遲期重建層厚3.0mm、重建間隔1.5mm，原始圖像經(jīng)工作站進行多層面重組技術(shù)（multiplanar reconstruction，MPR）。先平掃，然后前臂靜脈高壓注射優(yōu)維顯80～100mL，注射流率3～3.5mL/s。對比劑注射后24～30s、60～65s、120s分別進行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

2 結(jié)果

27例腎盂癌中26例CT平掃表現(xiàn)為腎盂內(nèi)類圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊密度影,密度較均勻，邊界清楚或模糊，CT值21Hu～52Hu，腫塊大小0.7cm× 1.2cm～3.2cm×4.1cm。7例與腎實質(zhì)分界清楚，腎竇脂肪存在；19例侵犯腎竇脂肪間隙,使之與腎實質(zhì)分界不清；其中5例腫瘤增大超出腎盂范圍，并侵襲腎實質(zhì)，正常腎盂結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤密度不均，中心液化、壞死。1例腎盂壁不規(guī)則增厚，腎盂腎盞積水、擴張。27例中伴有腎盂腎盞積水、擴張12例，全部病例均未發(fā)現(xiàn)鈣化。增強掃描動脈期CT值39～74Hu，靜脈期病變持續(xù)強化，CT值50～95Hu，延遲期CT值40～83Hu，強化程度減退，見圖1（插頁）。本組27例腎盂癌中，腹膜后淋巴結(jié)腫大4例；肝臟轉(zhuǎn)移1例；胸腰椎轉(zhuǎn)移1例。Ⅰ期（盂內(nèi)期）7例，Ⅱ期（腎內(nèi)期）9例，Ⅲ期（腎周期）5例，Ⅳ期（遠處轉(zhuǎn)移期）6例。

27例腎盂癌手術(shù)后病理均為移行細胞癌，術(shù)前多層螺旋CT診斷正確24例，診斷準確率88.9%。誤診腎盂良性腫瘤2例，腎竇腫瘤1例。

3 討論

腎盂癌是一種低度惡性、生長緩慢的腎盂源性腫瘤，好發(fā)于40歲以后，男、女之比為2～3∶1。典型臨床表現(xiàn)為間歇無痛性全程血尿，也可有腰痛、尿路刺激征和腹部包塊。本組27例中，男性18例，年齡最小46歲。腎盂癌分為Ⅳ期[5-6]：Ⅰ期（盂內(nèi)期）：腫瘤局限于腎盂內(nèi)；Ⅱ期（腎內(nèi)期）：腫瘤侵犯腎實質(zhì),但仍局限于腎；Ⅲ期（腎周期）：腫瘤侵犯腎盂外周和腎周組織；Ⅳ期（遠處轉(zhuǎn)移期）：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,輸尿管、膀胱種植或遠處轉(zhuǎn)。腎盂癌多層螺旋CT平掃多表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實質(zhì)性腫塊，與對側(cè)正常腎盂對比鮮明。當腫瘤與腎實質(zhì)間有脂肪層相隔時多為Ⅰ期。腎竇脂肪的消失或與腫瘤相連的腎實質(zhì)異常強化，表示腎盂癌浸潤周圍腎實質(zhì),屬于Ⅱ期[7]。CT增強表現(xiàn)及原因：由于腎盂癌是少血供腫瘤，故皮質(zhì)期腎盂癌僅輕度強化，較大囊變壞死腫瘤可不均勻強化，靜脈期及延遲期腫瘤增強有限，與相鄰正常強化的腎實質(zhì)相比表現(xiàn)為低密度，延時掃描發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)腫瘤有強化表現(xiàn)。在腎功能明顯減退者，延遲強化對腫瘤的顯示尤為重要，能夠清楚顯示腎盂腎盞受壓及有無腫瘤侵犯情況，本組病例均采用三期增強掃描，效果較好。

多層螺旋CT獲得薄層掃描的能力及多種圖像后處理技術(shù)極大的提高了評估泌尿道上皮腫瘤的能力，同時能評估輸尿管周圍及腎臟浸潤的情況[7]。能夠顯示有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高臨床分期的準確率。本組17例靜脈期原始圖像經(jīng)薄層重建后，在工作站進行MPR重建，多方位觀察腫塊周圍情況，對腎實質(zhì)浸潤的診斷有較大幫助。腎盂癌的評估中，腫塊的正確檢測對非侵襲性診斷和腫瘤分期相當重要。對局部腫塊的檢測，對比強化類型的認識對于鑒別癌腫組織與非特異性管壁水腫和其它物質(zhì)如血塊等類似腫瘤的表現(xiàn)是必須的。

小的腎盂癌一般不易誤診，但容易漏診，防止漏診的方法是平掃仔細觀察腎盂腎盞內(nèi)有無軟組織結(jié)節(jié),增強掃描注意有無充盈缺損，常規(guī)延遲掃描觀察。增強掃描腎盂內(nèi)充盈缺損要與血塊或結(jié)石區(qū)別：一般血腫邊緣不整齊，位置不固定，無強化，充盈缺損的形態(tài)、位置、密度、大小可隨時間不同而改變；結(jié)石平掃密度高于腫瘤和腎實質(zhì)。腎盂癌腫瘤廣泛浸潤腎實質(zhì)時應(yīng)與腎細胞癌區(qū)別。腎盂癌腫塊以腎門腎盂為中心向周圍生長，腎輪廓規(guī)則增大，形態(tài)保持正常；而腎細胞癌呈偏心性增大，腎輪廓不規(guī)則，形態(tài)異常。此外，由于腎癌血供豐富，腫瘤強化比腎盂癌明顯。腎盂癌與其他原因引起的腎積水鑒別，主要為輸尿管結(jié)石或炎癥引起的腎盂積水，其壁光滑完整，而前者壁不規(guī)則增厚。黃色肉芽腫性腎盂腎炎CT表現(xiàn)為囊實性腫塊，密度不均，內(nèi)可有脂肪密度區(qū)，增強掃實性部分強化，與腎盂癌鑒別困難，但黃色肉芽腫性腎盂腎炎常合并結(jié)石。

總之，多層螺旋CT多期增強掃描，尤其是延遲期的掃描能清楚地反映腎盂腫瘤大小、形態(tài)、邊緣及密度，腫瘤對腎實質(zhì)侵犯程度以及腎門、腎周及鄰近器官的浸潤，對腎盂癌的診斷及分期具有重要意義。

［1］周康榮.腹部CT［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：17 -18.

［2］徐朝霞，張學(xué)昕，龔雪鵬，等.腎盂癌的影像學(xué)分析［J］.實用放射學(xué)雜志，2008，24（4）：509-511.

［3］白亮彩，周俊林，何寧，等.螺旋CT增強掃描在腎盂癌診斷中的應(yīng)用價值［J］.實用放射學(xué)雜志，2008，24（5）：662-663.

［4］Urban BA，Buckley J，Soyer P，et al.CT apperance of transitional cell carcinoma of the renal pelvis:part 1.early-stage disease［J］.AJR，1997，169（1）：157-161.

［5］Urban BA，Buckley J，Soyer P，et al.CT apperance of transitional cell carcinoma of the renal pelvis:part 2.Advancedstage disease［J］.AJR，1997，169（1）：163-168.

［6］李向民，方昆豪，廖惜云.腎盂癌的CT診斷及其評價［J］.中華放射學(xué)雜志，1995，29（10）：710-711.

［7］Vikram1 R，Sandler CM，Ng CS.Imaging and Staging of Transitional Cell Carcinoma：Part 2，UpperUrinary Tract［J］. AJR，2009，192（6）：1488-1493.

2014-01-17

修回時間：2014-02-20

紀建松，E-mail：jjstc@sohu.com