夏桂選，左加成，徐榮謙

抽動障礙是常見的兒童神經精神障礙之一。本病的病因病機尚不十分明確，目前普遍認為與個體的遺傳易感性及環(huán)境有關。西醫(yī)多采用多巴胺受體抑制劑治療，因其不僅具有錐體外系副反應，而且一旦復發(fā)，即使加大藥物的使用劑量也往往難以奏效，從而使其臨床應用受到限制。中醫(yī)中藥具有較好的臨床療效，而且具有毒副反應低的優(yōu)勢，因而日益受到青睞。廣大患兒家長紛紛轉求中醫(yī)中藥治療的趨勢日漸增強。徐榮謙教授從事中醫(yī)治療兒童抽動障礙的臨床研究多年，積累了豐富經驗，現將其寶貴臨床經驗介紹如下。

1 治病求本，緊守病機

徐榮謙教授認為，疾病的致病因素往往很多，但都必須經過一定的“基本病機”才能引發(fā)疾病。本著“治病必求于本”的原則，臨證之時，只有緊扣“基本病機”才能抓住疾病的主要矛盾。在此基礎上辨證分析、立法、處方、用藥，調整藥物的劑量，許多問題都會迎刃而解。因此，徐榮謙教授特別強調“治病求本，緊守病機”，從“基本病機”探索疾病本質，從而提高臨床辨證論治的準確率和療效。

兒童抽動障礙病因很多，臨床表現此起彼伏、變化多端。諸如擠眉、弄眼、聳鼻、咧嘴、搖頭、抖肩、鼓肚子、踢腿，以及喉中怪聲等。徐榮謙教授認為，“抽動責之于風，穢語責之于痰”。其“基本病機”則是“風痰擾動”，治療應以熄風化痰為大法。抓住了“風痰擾動”，立法、用藥就如探囊取物，水到渠成。徐榮謙教授善用蟲蛇類藥熄風止抽動，如全蟲、蜈蚣、蘄蛇、烏梢蛇、白花蛇等；善用金礞石、青礞石、清半夏、天竺黃、膽南星等藥物化痰除怪聲，配合鉤藤、絡石藤、石楠藤等藤類藥物以增強熄風的效果。徐榮謙教授抓住基本病機辨證論治兒童抽動障礙，立法準確，遣方精當，用藥適宜，每收奇效。

2 知常達變，靈活施治

2.1 扶土抑木，熄風止抽 徐榮謙教授認為，有些患兒時常病情反復，病程較長，抽動或怪聲輕重不一，并伴有“脾虛肝亢”的臨床表現，如精神疲乏，食欲不振，性情孤僻或脾氣急躁，任性不服管教，舌邊紅、有齒痕，苔白膩，脈弦細等。

治療宜扶土抑木，熄風止抽，方用白術芍藥散加味[1]：防風、炒白術、陳皮、蘄蛇、天麻、遠志、炙甘草各10 g，白芍、棗仁、蕤仁各15 g，全蟲3 g，蜈蚣1條，鉤藤5 g，木瓜、伸筋草各20 g。體虛多汗者，加煅龍牡各30 g固澀止汗；眨眼加菊花15 g，桑葉10 g祛風清熱。

徐榮謙教授在白術芍藥散健脾平肝的基礎上，加全蟲、蜈蚣、蘄蛇搜惕經絡風痰；天麻、鉤藤、棗仁、蕤仁、遠志平肝熄風、安神定魄，穩(wěn)定情緒；木瓜、伸筋草疏通經脈；炙甘草調和諸藥，全方共奏緩肝理脾，祛風化痰止抽之效。

2.2 溫膽寧神，祛痰止抽 徐榮謙教授認為，患兒有時抽動或怪聲表現比較集中、突出，病程長短不一，并伴有“風痰阻絡”的其他表現，如頭昏沉，夜臥不安，喉中有痰、吭吭作響，舌質紅，苔白膩，脈弦滑等。其中抽動癥狀為風動之象；喉中痰鳴、頭昏沉為痰阻氣道、蒙蔽清竅之候。

治療宜溫膽寧神，祛痰止抽，方用溫膽湯加味[2]：陳皮、茯苓、炙甘草、竹茹、柴胡、黃芩、石菖蒲、郁金、半夏、天竺黃、鉤藤各10 g，枳實、全蝎各3 g，青礞石、棗仁、蕤仁各15 g。徐榮謙教授運用溫膽湯理氣祛痰、溫膽寧神，加柴胡、黃芩清肝膽郁熱、舒暢氣機；石菖蒲、郁金、天竺黃清熱豁痰開竅；鉤藤、全蝎平肝熄風通絡；青礞石逐頑痰；棗仁、蕤仁養(yǎng)肝陰清肝熱，使熱清痰化、神寧抽止。

2.3 出奇制勝，控制頑癥 徐榮謙教授治療兒童抽動障礙用藥別出心裁，常常收到意想不到的效果。例如，對于腹部抽動伴發(fā)喉中怪聲者加桂枝15 g，取《傷寒論》桂枝加桂湯中桂枝降逆氣的作用。抽動障礙常由風痰相因為病，反復發(fā)作。若能祛除伏痰，則疾病易愈。因此，徐榮謙教授治療頑固性兒童抽動障礙常用青礞石祛老痰。另外，徐榮謙教授常在處方中加入鮮蘆根、鮮茅根等改善中藥口感，鼓勵患兒少量頻服，從而保證療效。

徐榮謙教授認為，小兒疾病易虛易實，不可過用溫補，亦不可輕用攻伐。因此，兒童用藥一定要謹慎小心，盡量選用無毒副反應的常用藥物，藥物劑量也應符合藥典規(guī)定。另一方面，小兒疾病傳變迅速，果斷運用駿猛之劑果斷祛邪，療效往往立竿見影。但必須中邪即止，不可久用傷正。

2.4 龍虎回環(huán)，掌控全局 肝應東方青龍、肺應西方白虎，肝升肺降，龍虎回環(huán)，則氣機平調，諸病不生。然而兒童抽動障礙常因感冒、遭受精神刺激、食用海鮮等發(fā)物、勞累等[3]引發(fā)肝肺升降失調、風痰橫竄經絡而致病。因此，恢復肝肺升降平衡、熄風化痰成為治療關鍵。徐榮謙教授提出應善用劉弼臣教授從肺論治[4]寶貴經驗，同時結合從肝論治。即通過祛邪調肺，平肝熄風，使“龍虎回環(huán)”、氣血調和，達到治病目的。

具體用藥如下：辛夷、元參、板藍根、清半夏、蘄蛇、天花粉、蘆根各10 g，蒼耳子、全蟲各3 g，木瓜、伸筋草各20 g，棗仁、蕤仁、生龍齒、珍珠母、金礞石各15 g。其中辛夷、蒼耳子、元參、板藍根調肺利竅、截邪內傳，體現了從肺論治的基本思想；生龍齒、珍珠母鎮(zhèn)肝熄風，全蟲、蘄蛇、木瓜、伸筋草熄風通絡，棗仁、蕤仁同用，一養(yǎng)肝陰一清肝熱，體現了徐榮謙教授從肝論治小兒疾病的學術思想；清半夏、礞石化痰；天花粉、蘆根防風藥過燥傷津。全方祛風痰、暢氣機、平調肝肺、止抽動。

3 病案舉例

楊某，男，9歲。2006-10-07初診。出生于美國，有早產史。2年前回國入學，不久出現擠眉、眨眼、做鬼臉，不自主怪叫，家長未予重視。其后動作逐漸增多，怪叫頻繁，常不自主扭頭、抬手、踢腿，影響上學。于北京某三甲醫(yī)院神經科確診為抽動-穢語綜合征。予氟哌啶醇等治療癥狀稍有緩解，后因倦怠、嗜睡等停藥，遂來就診。癥見精神疲倦，面色不華，頻繁眨眼、擠眉、咧嘴，伴鼓肚子，急躁易怒，夜臥遺尿，舌邊紅，有齒痕，苔膩，脈弦細。證屬脾虛肝亢，治以扶土抑木、熄風止抽，方用白術芍藥散加味：陳皮、防風、遠志、炙甘草各10 g，白芍、木瓜、伸筋草、棗仁、蕤仁各30 g，炒白術、鉤藤、蘄蛇、菖蒲、郁金、葛根各15 g，全蟲5 g，金礞石20 g，片姜黃12 g。7劑，水煎200 mL，分4次服。并囑咐家長勿責罰患兒，在家里營造輕松的生活環(huán)境。

2006-10-15 二診?；純撼閯影Y狀基本消失，偶見眨眼、擠眉、咧嘴，飲食、睡眠、二便皆正常，情緒穩(wěn)定，心情開朗，愿意與人溝通，舌紅，苔薄，脈弦。上方白芍、棗仁、蕤仁減為15 g，去菖蒲、郁金、木瓜、伸筋草，加天麻、白附子、密蒙花、龍膽草各6 g，守宮3 g，菊花15 g。14劑，水煎200 mL，分4次服。囑咐家長常鼓勵患兒，培養(yǎng)患兒積極的生活興趣。

2006-11-01 三診?；純撼閯酉В那橛鋹?，家長欲鞏固療效。將上方去白附子、守宮、菊花、密蒙花、龍膽草、全蟲、金礞石。加太子參、茯苓各15 g，配2料水丸，間斷服藥3個月。囑咐注意防止感冒，如有病情變化，隨時治療。隨訪3年，未再復發(fā)。

4 討論

案例中，患兒楊某因2年前回國就讀，生活和學習環(huán)境發(fā)生較大變化，患兒無法及時調整，因精神緊張誘發(fā)兒童抽動障礙。因服氟哌啶醇，出現倦怠、面色不華、舌邊齒痕，苔膩等脾虛見證，上虛不足制下，則夜臥遺尿。同時，急躁易怒、舌邊紅、脈弦細，屬血虛肝旺之象。故用白術芍藥散加味扶土抑木、熄風祛痰，其中陳皮、防風、炒白術、葛根、姜黃、遠志、菖蒲、郁金、炙甘草健脾理氣，白芍、木瓜、伸筋草、鉤藤、棗仁、蕤仁疏肝理脾，蘄蛇、全蟲、礞石搜風祛痰。二診時患兒除頭面少許抽動癥狀，余癥若失，患兒臟器清靈，隨撥隨應之能力實出意料之外。故在原方基礎上稍加變動，稍清肝經浮游之風熱，而病趨痊愈。三診時，為鞏固療效，減去平肝祛風之藥，加入太子參、茯苓以扶土善后，并囑改善患兒環(huán)境。患兒發(fā)病因環(huán)境變動而起，善后因改善環(huán)境以杜絕其精神因素的誘因，故而療效顯著。

徐榮謙教授認為，兒童抽動障礙基本病機是風痰阻絡，治宜熄風化痰、平肝止抽。在臨證時應根據具體情況靈活辨證論治，不可拘泥于某方某藥。從肺論治與從肝論治相結合是徐榮謙教授治療兒童抽動障礙過程中積累的寶貴經驗，在臨床中取得了顯著的療效。同時，徐榮謙教授強調防止感冒，減輕患兒緊張情緒，對于鞏固療效有重要意義。

[1] 張艷琴，夏桂選，徐榮謙.白術芍藥散加味治療抽動-穢語綜合征[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(11)：875-876.

[2] 孫學銳，徐榮謙.溫膽湯加味治療小兒抽動穢語綜合征24例[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2007，23(6)：82.

[3] 徐榮謙，孫洮玉.劉弼臣教授治療多發(fā)性抽動癥的經驗擷萃[J].北京中醫(yī)藥大學學報:中醫(yī)臨床版，2006，13(6)：32-33.

[4] 徐榮謙，孫洮玉，王洪玲,等.劉弼臣教授臨證用藥特色精粹[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(10)：693-694.

(收稿日期：2014-06-03)