張麗華

頸部淋巴結(jié)引流豐富，全身800多枚淋巴結(jié)中有300多枚位于頸部[1]。頸部淋巴結(jié)腫大是兒童常見(jiàn)病之一，而臨床有效的治療取決于準(zhǔn)確的診斷。目前，淋巴結(jié)腫大檢查診斷方法有手法觸診、高頻超聲檢查、CT掃描、穿刺活檢等。高頻彩超對(duì)兒童淋巴結(jié)檢查具有簡(jiǎn)單易行、安全無(wú)痛苦、操作靈活、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)而作為首選。本研究通過(guò)探討86例頸部淋巴結(jié)腫大患兒的彩超檢查結(jié)果，分析高頻彩超對(duì)于頸部淋巴結(jié)腫大的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)2012-06/2014-06在沈陽(yáng)市大眾醫(yī)院超聲室檢查的86例頸部淋巴結(jié)腫大患兒進(jìn)行超聲檢查診斷，并經(jīng)臨床治療觀察與病理證實(shí)。其中男36例，女50例；年齡5～13歲，平均8.5歲。臨床表現(xiàn)以頸部淋巴結(jié)不同程度腫大、觸痛，或伴發(fā)熱、咽痛及周身不適等癥狀為主。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)正常頸部淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)：縱斷面呈卵圓形，橫斷面為圓形，形態(tài)規(guī)則，界限清楚，表面光滑；外周皮質(zhì)呈低回聲，淋巴結(jié)中央呈高回聲為髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)；(2)淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)的測(cè)量包括最大長(zhǎng)徑和與之垂直的短徑，長(zhǎng)軸直徑>1.0 cm，短軸直徑>0.5 cm，長(zhǎng)徑與短徑之比≥2.0為腫大標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)本研究中的樣本均符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡5～13歲；(3)患兒法律監(jiān)護(hù)人同意納入本研究，簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)癌；(2)原發(fā)性免疫缺陷疾病。

1.5 超聲設(shè)備與方法 設(shè)備為SIEMENSG50、Acuson sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.0～10 MHz，檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，給予患兒仰臥位并充分暴露頸部，主要是頜下、頦下、耳后、鎖骨上窩及頸部大血管旁，將儀器調(diào)至預(yù)設(shè)的淺表器官條件，適當(dāng)調(diào)節(jié)頻率、增益、聚焦等清晰顯示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。適當(dāng)調(diào)節(jié)彩色多普勒頻率、血流速度標(biāo)尺、取樣框、靈敏度、壁濾波，以利于觀察淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)。沿淋巴結(jié)長(zhǎng)軸和短軸分別進(jìn)行縱斷面和橫切面掃查，觀察淋巴結(jié)的排列、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲及淋巴結(jié)內(nèi)彩色多普勒血流信號(hào)及分布特征、動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)等進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 86例淋巴結(jié)腫大患兒中，52例非特異淋巴結(jié)炎(繼發(fā)于急慢性扁桃體炎28例,繼發(fā)于急慢性牙根炎10例,由急性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)為慢性8例，化學(xué)物質(zhì)污染6例)經(jīng)臨床治療后復(fù)查隨訪治愈，12例淋巴結(jié)結(jié)核(其中8例有肺結(jié)核病史)、19例淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、3例淋巴結(jié)原發(fā)性腫瘤均經(jīng)臨床治療及病理結(jié)果證實(shí)。其中，49例以髓質(zhì)擴(kuò)大為主,37例為皮髓質(zhì)均勻性擴(kuò)大。L/T>2.0占92%(79/86),慢性淋巴結(jié)炎者淋巴結(jié)相對(duì)較小。來(lái)自農(nóng)村26例，流動(dòng)人口16例，城市44例。腫大淋巴結(jié)大小范圍1.1～5.2 cm，引起淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)病因?yàn)榧?xì)菌、病毒感染，蚊叮蟲(chóng)咬，化學(xué)物質(zhì)污染等，在衛(wèi)生條件相對(duì)較差的農(nóng)村地區(qū)結(jié)核發(fā)病率高，引起淋巴結(jié)腫大。

2.2 86例患兒頸部淋巴結(jié)腫大超聲檢查與病理結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 86例兒童頸部淋巴結(jié)腫大超聲檢查與病理結(jié)果比較

表1結(jié)果顯示，86例患兒頸部淋巴結(jié)腫大超聲檢查與病理結(jié)果檢查總符合率96.5%。

2.3 不同頸部淋巴結(jié)腫大超聲聲像圖及血流特征 (1)淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)體積明顯增大，形態(tài)呈圓形或橢圓形,長(zhǎng)徑與短徑之比>2.0。包膜清楚，表面光滑，邊界清晰，淋巴結(jié)之間無(wú)融合。皮、髓質(zhì)增厚，皮質(zhì)呈低回聲，髓質(zhì)呈高回聲。彩色多普勒可見(jiàn)血流信號(hào)明顯增多，沿淋巴結(jié)門(mén)部呈放射狀分布,多普勒檢測(cè)，動(dòng)脈血流收縮期峰值流速加快，阻力指數(shù)(RI)范圍為0.41～0.56，頻譜為高速低阻型。(2)淋巴結(jié)結(jié)核:多個(gè)淋巴結(jié)腫大，形態(tài)呈圓形或橢圓形，長(zhǎng)徑與短徑之比<2.0，呈蜂窩狀、團(tuán)塊狀,多群集成堆或融合成串珠狀，邊界欠規(guī)整，包膜消失不清楚，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部呈低回聲而欠均勻，髓質(zhì)偏心、變形或顯示不清或可見(jiàn)散在強(qiáng)點(diǎn)狀回聲灶或膿腫形成表現(xiàn)為不規(guī)則液性區(qū)。彩色多普勒急性期血流信號(hào)增多，分布雜亂，干酪樣壞死血流信號(hào)不明顯。(3)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：局部淋巴結(jié)增大，呈多發(fā)性，形態(tài)呈橢圓形，長(zhǎng)徑與短徑之比>2.0，邊界清楚，包膜完整，皮質(zhì)增厚較明顯，呈均勻低回聲，髓質(zhì)形態(tài)多無(wú)改變，回聲增高，兩者分界清楚。彩色多普勒周邊及皮髓質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，呈樹(shù)杈狀分布于門(mén)部、髓質(zhì)或整個(gè)淋巴結(jié)，血流速度加快，阻力指數(shù)正?；蚱?，RI范圍0.41～0.54。(4)原發(fā)性淋巴腫瘤：淋巴結(jié)腫大，大小不等，形態(tài)呈橢圓形或類似于腎形，長(zhǎng)徑與短徑之比<2.0，邊界較整齊或相互融合，皮質(zhì)明顯增厚，呈均勻或不均勻低回聲，髓質(zhì)受壓或顯示不清或消失，整個(gè)淋巴結(jié)呈低回聲，甚至為無(wú)回聲。彩色多普勒顯示血流信號(hào)極豐富，血管分布雜亂，血流速度明顯加快，動(dòng)力指數(shù)正?；蚱撸琑I范圍0.69～0.77[3]。

3 討論

頸部淋巴結(jié)腫大位置表淺，且種類較多，在兒童患者中以良性居多。本研究86例患兒中，炎性淋巴結(jié)腫大占總病例的60.5%(52/86),超聲診斷符合率為98.1%(51/52)。小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，頭、面部感染很容易引起相應(yīng)引流區(qū)域即頸部淋巴結(jié)的炎性增生、腫大。上呼吸道感染和牙源性感染是淋巴結(jié)腫大的主要原因，對(duì)癥抗炎治療后均不同程度縮小、疼痛減輕至消失。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大占總病例數(shù)14.0%(12/86)，超聲診斷符合率為91.7%(11/12)。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大多繼發(fā)于扁桃體、呼吸道的結(jié)核，多發(fā)生在偏遠(yuǎn)地區(qū)、衛(wèi)生條件差及兒童易感而引起，臨床主要表現(xiàn)為頸部一側(cè)或雙側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)腫大，大小不等，晚期淋巴結(jié)融合成團(tuán)，并與皮膚黏連，有低熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀。增生性淋巴結(jié)腫大占總病例數(shù)為22.1%(19/86)，超聲診斷符合率為94.7%(18/19)。淋巴結(jié)皮質(zhì)均勻性增厚和樹(shù)杈狀血液供應(yīng)分布是增生性淋巴結(jié)腫大的特征性表現(xiàn)。腫瘤性淋巴結(jié)腫大在總病例中占3.4%(3/86)，超聲診斷符合率為100%(3/3)。淋巴結(jié)分布廣泛，質(zhì)硬、固定、融合或伴有發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。腫瘤性淋巴結(jié)腫大在兒童患者中多為原發(fā)，兒童頸部轉(zhuǎn)移性淋巴瘤少見(jiàn)。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，頸部淋巴結(jié)的腫大、分布與原發(fā)病灶緊密相關(guān)。正常頸部淋巴結(jié)大小約0.2～0.5 cm，呈梭形或橢圓形，長(zhǎng)徑與短徑之比≥2.0；皮質(zhì)血液供應(yīng)由1～3條小動(dòng)脈經(jīng)淋巴門(mén)進(jìn)入，分布于皮質(zhì)及髓質(zhì)[4]；皮質(zhì)呈低回聲，髓質(zhì)回聲稍強(qiáng)；彩色多普勒一般無(wú)血流現(xiàn)象。臨床難以觸及且一旦觸及視為異常[5]。在此情況下，正確鑒別異常淋巴結(jié)的性質(zhì)是相關(guān)疾病確診及有效治療的關(guān)鍵。

高頻彩色多普勒超聲檢查,是一種無(wú)創(chuàng)性檢查,在一定程度上可以作出定性的診斷[6]。且具有無(wú)放射性、操作靈活、簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)，易于被兒童接受而方便檢查操作。尤其是高頻彩色多普勒彩超的分辨率較高，能夠較為準(zhǔn)確地診斷頸部淋巴結(jié)腫大。診斷時(shí)，其采取縱、橫多個(gè)切面對(duì)頸部病變部位(甲狀腺周?chē)?、鎖骨上窩、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間、頜下等區(qū)域)進(jìn)行仔細(xì)掃查，并根據(jù)淋巴結(jié)的縱橫徑比、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、血流阻力指數(shù)、彩色血流特征等指標(biāo)，并結(jié)合病史、體征判斷腫大淋巴結(jié)是否為惡性。高頻彩超能夠大大提高臨床診斷率，對(duì)兒童頸部淋巴結(jié)腫大的診斷具有較高價(jià)值。

[1] 韓德民.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：16-26.

[2] 孫彬，陶靜，初洪剛，等.淺表淋巴結(jié)病變的聲像圖特征與病理分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2001,10(10)：679-681.

[3] 姜玉新，張運(yùn).超聲醫(yī)學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：7.

[4] 韓鄂輝，胡小娟.彩色多普勒血流顯像對(duì)頸部淋巴結(jié)腫大鑒別診斷的價(jià)值[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,29(3)：326-328.

[5] 侯新燕,張武.淺表淋巴結(jié)病變彩色超聲檢查的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,1996，12(增刊):38-42.

[6] 張縉熙,姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2003:90-100.

(收稿日期：2014-09-24)