鄭吉安徐莉

(1.北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院，300191；2.第四軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系，710032)

卒中后抑郁的非藥物治療進(jìn)展

鄭吉安1徐莉2

(1.北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院，300191；2.第四軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系，710032)

卒中后抑郁；非藥物治療；康復(fù)治療

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是發(fā)生在腦卒中后的一組較為復(fù)雜的情感障礙，主要表現(xiàn)為情緒和性格變化、睡眠不好、興趣減退、身體不適、能力下降、悲觀無價值感等，常在患病1年出現(xiàn)，持續(xù)2周以上，約有20%～50%的腦卒中患者病后會發(fā)生PSD[1]。PSD可增高患者病死率，研究表明，腦卒中后出現(xiàn)抑郁的患者病死率較未出現(xiàn)抑郁患者高出2.4倍[2]；心境障礙會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對患者康復(fù)產(chǎn)生不利影響，甚至?xí)l(fā)自殺等嚴(yán)重后果[3]。PSD的發(fā)病機制可能與腦血管病變造成調(diào)節(jié)情感的神經(jīng)通路、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子等的異常有關(guān)，也可能與社會心理因素有關(guān)，確切機制還需要進(jìn)一步的研究[4]。目前PSD的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要使用抗抑郁藥，如單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs)、三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCAs)、5-HT再攝取抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)等[5]。但藥物在使用時可能出現(xiàn)毒副作用，如抗膽堿作用、心臟毒性作用、性功能障礙及撤藥綜合征等[6]。近年來，非藥物治療手段取得了一定效果，特別是一些康復(fù)治療，如經(jīng)顱磁刺激療法、高壓氧療法、運動療法、音樂療法等均有較好療效，本文就目前國內(nèi)外主要的非藥物治療作一綜述。

1 經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號可以無衰減地透過顱骨刺激大腦神經(jīng)，常被應(yīng)用于腦功能失常的疾病治療。臨床上常用的為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)。rTMS可分為高頻rTMS(＞1 Hz)和低頻rTMS(≤1 Hz)。

1.1 高頻rTMS療法 Kim等[7]利用高頻rTMS療法刺激腦卒中后患者左側(cè)額前回的背外側(cè)部，觀察其對患者認(rèn)知和情感的影響。試驗將18例患者(男10例，女8例，平均年齡62.9歲)，按隨機數(shù)字表法分為低頻rTMS組(1 Hz)、高頻rTMS組(10 Hz)和模擬刺激組(對照組)3組，共治療10次(每周5次，共2周)，分別用計算機神經(jīng)心理學(xué)測試評價患者認(rèn)知功能，用倫敦塔試驗(Tower of London test)評估患者執(zhí)行能力，用改良巴氏量表評價患者日常生活活動能力，用Beck抑郁問卷調(diào)查評價患者的情緒水平。試驗結(jié)果顯示，TMS對認(rèn)知功能并沒有太大的影響，而改良巴氏量表得分3組均有所增加，高頻rTMS組的Beck抑郁問卷分?jǐn)?shù)要低于其他兩組 (P＜0.05)，說明高頻rTMS在一定程度上對患者情緒是有積極影響的。

Baeken等[8]讓受試者觀察一些積極或者消極的表情圖片，同時試驗組進(jìn)行高頻rTMS治療，刺激部位位于左側(cè)大腦額前皮質(zhì)背外側(cè)部，對照組給予模擬刺激，試驗結(jié)果用fMRI監(jiān)測。結(jié)果顯示，當(dāng)接受積極的信息刺激時，高頻rTMS可以增加左側(cè)大腦額前皮質(zhì)背外側(cè)部和右側(cè)頂下回皮質(zhì)神經(jīng)元的活性，加強圖片所給予的正面情感刺激；當(dāng)接受消極信息刺激時，高頻rTMS刺激可以減少腦區(qū)對于不良情緒的反應(yīng)。這些結(jié)果顯示出高頻rTMS對建立正面健康情緒，改善患者抑郁狀態(tài)是有積極作用的，對今后PSD患者的治療具有一定指導(dǎo)意義。

1.2 低頻rTMS療法 陳運平等[9]通過觀察低頻rTMS對慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的行為學(xué)和不同腦區(qū)中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響，探討低頻rTMS對抑郁癥的治療效果及其機制。實驗選取12只SD雄性大鼠建立抑郁模型，磁刺激組進(jìn)行低頻rTMS治療，模型組進(jìn)行模擬治療，同時取健康SD雄性大鼠對照進(jìn)行比較。結(jié)果表明，磁刺激組大鼠運動能力與磁刺激前及模型組比較有所增高(P＜0.01)；與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；同時測得模型組額葉皮質(zhì)、海馬和下丘腦內(nèi)的5-羥色胺、紋狀體內(nèi)的多巴胺含量均低于磁刺激組和健康對照組(P＜0.01)，磁刺激組同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明低頻rTMS對慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的行為能力有改善作用，可能會通過對不同腦區(qū)內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到治療抑郁癥狀的效果。

Rossini等[10]在已知高頻rTMS對抑郁治療有積極作用的基礎(chǔ)上，通過比較低頻rTMS和高頻rTMS在治療PSD的治療效果，評定低頻rTMS是否對抑郁有積極作用。將74例患者隨機分為高頻rTMS組(32例)和低頻rTMS組(42例)，給予相同的抗抑郁治療，并且分別使用高頻rTMS和低頻rTMS療法刺激同側(cè)額前皮質(zhì)的背外側(cè)部，用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton ratingscale for depression，HAMD)評價治療效果；高頻組和低頻組分別有21例(65.6%)和24例(57.1%)有積極的治療效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；試驗結(jié)果證明，低頻rTMS與高頻rTMS對抑郁癥患者都有治療作用。

Sallustio等[11]用低頻rTMS刺激大腦左半球運動皮質(zhì)，通過彩色多普勒超聲觀察電磁刺激對腦血流的影響，結(jié)果表明，低頻rTMS有一定的調(diào)節(jié)血管反應(yīng)活性的作用，可能會促進(jìn)急性腦卒中患者腦血管自動調(diào)節(jié)作用，從而減輕了腦缺血對大腦的損害，減少了因為神經(jīng)生物因素造成PSD的發(fā)生。

以上研究證實，不同頻率的TMS對PSD均有積極作用，在治療中取得了一定效果，可作為PSD的有效治療手段。

2 高壓氧治療

高壓氧治療(hyperbaric oxygenation，HBO)是在超過一個大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方式，作用機制包括提高氧分壓、增加血氧量、促進(jìn)腦血管收縮、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防血栓形成、改進(jìn)腦代謝等。

Lekic等[12]對初生小鼠大腦生發(fā)基質(zhì)出血模型進(jìn)行HBO治療，第3周時評估小鼠認(rèn)知功能，第4周時評價小鼠感覺、運動功能以及大腦、心臟和脾臟的生長水平，結(jié)果顯示HBO治療對初生小鼠大腦麻痹和精神異常表現(xiàn)出積極作用；對大腦生發(fā)基質(zhì)出血小鼠進(jìn)行早期HBO治療可減緩腦萎縮進(jìn)程，但其機制尚未闡明，還需要進(jìn)一步更全面基礎(chǔ)研究的支持。

以上實驗說明HBO對PSD有一定治療效果。

3 運動療法

運動療法是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運動方式使患者獲得全身或局部運動功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法，主要包括關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、易化訓(xùn)練、移乘訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等。

Sims等[13]通過試驗探討漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練(progressive resistance training，PRT)是否有利于PSD患者減輕抑郁癥狀。試驗對入組的45例患者進(jìn)行10周治療，每周2次，在治療前、治療10周后和治療6個月后分別對患者的生活質(zhì)量和抑郁癥狀進(jìn)行評估；同時設(shè)立對照組，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運動鍛煉。結(jié)果表明，PRT治療組患者的抑郁評分低于對照組，同時患者肌力有所增加。

Stuart等[14]對49例腦卒中后至少9個月輕度到中度偏癱患者在行常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加以行走訓(xùn)練、肌肉強度訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練，每次訓(xùn)練1 h，每周3次；同時另選44例患者設(shè)為對照組，僅進(jìn)行常規(guī)治療，試驗結(jié)果用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估。試驗結(jié)果顯示，治療組患者抑郁情況明顯改善，且差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.003)；同時還發(fā)現(xiàn)，治療組患者步態(tài)和行走速度以及社會參與都有所改善(P＜0.000 15)。

Smith等[15]選取20例腦卒中后運動障礙患者進(jìn)行跑步機上的行走訓(xùn)練，20 min/次，共12次，分別在試驗開始前、第12次治療后和治療6周后，對患者進(jìn)行Beck抑郁量表以及社會參與度評估。結(jié)果表明，試驗組患者抑郁情況較治療之前有所改善，治療效果優(yōu)于對照組，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

以上試驗反映出運動療法對PSD患者有一定治療效果，對其預(yù)后有積極作用。

4 音樂療法

音樂治療是一門新興的邊緣學(xué)科，目前在心理干預(yù)治療方面被應(yīng)用于臨床。音樂的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動是一種物理能量，會引起人體細(xì)胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象，能使顱腔、胸腔或某一個組織產(chǎn)生共振，這種聲波引起的共振現(xiàn)象，會直接影響人的腦電波、心率、呼吸節(jié)奏等。

朱建中等[16]將80例PSD患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，均行常規(guī)治療，觀察組患者同時配合使用立體聲耳機收聽活潑、輕松、歡樂的樂曲以及自然聲的背景音樂進(jìn)行治療，治療前、后采用HAMD量表和護(hù)士觀察量表(nurses observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)進(jìn)行評分。經(jīng)過2個月治療后，兩組患者HAMD總分與治療前相比均有一定程度下降，觀察組HAMD總分較對照組低，NOSIE總分提高，社會參與度及日常生活活動能力分?jǐn)?shù)也高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

Choi等[17]的相關(guān)試驗也證實了音樂療法在治療PSD中的作用，試驗組患者每次進(jìn)行音樂治療60 min，共治療15次(1～2次/周)，試驗結(jié)果用Beck抑郁量表來評估；結(jié)果顯示，治療15次以后試驗組患者的抑郁情況有所改善(P＜0.05)。

以上試驗表明，音樂治療作為精神科的輔助治療方法對PSD患者的全面康復(fù)起著一定的積極作用。

5 心理康復(fù)治療

心理康復(fù)治療是對患者進(jìn)行心理干預(yù)與疏導(dǎo)，以幫助患者消除錯誤觀念、樹立健康心態(tài)的治療方法。

鐘秋園[18]通過對78例老年缺血性腦卒中患者的實驗研究心理康復(fù)治療對PSD的治療效果。運用隨機數(shù)字表法將78例患者分為對照組和治療組，對照組患者給予常規(guī)藥物治療加運動康復(fù)訓(xùn)練，治療組患者則在上述治療的基礎(chǔ)上加用心理康復(fù)治療，分別于入組時及治療4周后使用自編問卷、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Fugl-Meye量表(運動能力)及Bathel指數(shù)(生活能力)進(jìn)行測評，評價2組患者的臨床治療效果。經(jīng)過為期4周的治療后，心理康復(fù)治療組患者的HAMD評分低于對照組，而其FMA評分及MBI評分明顯高于對照組(P＜0.01)。

實驗證明，對老年P(guān)SD患者進(jìn)行臨床治療時，心理康復(fù)治療可以收到較好效果，縮短治療時間，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，PSD是腦卒中患者較為常見的一種精神失常癥狀，對腦卒中預(yù)后和患者的正常生活有著不利影響，應(yīng)早期干預(yù)。目前經(jīng)顱磁刺激、高壓氧療法、運動療法、音樂療法、心理康復(fù)治療等治療手段可取得一定治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。但我們也應(yīng)看到，大多數(shù)治療PSD研究的樣本量較小，缺乏大樣本、多中心隨機對照的臨床研究，治療標(biāo)準(zhǔn)化還需要更加精確豐富的數(shù)據(jù)和資料，這需要我們不斷地探索和研究。

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