傅杰

(天津市第四中心醫(yī)院，300140)

乳癌術后經(jīng)外周置入中心靜脈導管管端異位的護理

傅杰

(天津市第四中心醫(yī)院，300140)

對行乳癌改良根治術術后的患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 (peripherally inserted central catheters，PICC)管端異位的原因、預防、異位后的處理等方面進行綜述，認為操作者應接受過PICC培訓，術前做好患者的心理護理、評估穿刺血管、合適的體位、準確測量導管置入長度、妥善固定導管、加強護理人員做好導管的日常維護，做好患者帶管的健康教育，確保置管安全。

中心靜脈導管；管端；異位；護理

目前乳腺癌的確診方法很多，主要依據(jù)術中快速冰凍病理檢查或乳腺區(qū)段切除術后組織病理檢查，惡性患者行乳癌改良根治術[1]。故術前置管較少，術后需行放、化療，免疫，生物治療等等，且由于乳腺癌的特殊性，患者術后患肢外周血管無法輸液，可選擇輸液的血管減少了一半[2]，針對這種情況我們在術后經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)輸注藥液可以使藥物直接進入上腔靜脈。由于上腔靜脈血流速度快，能盡快稀釋藥液，就避免了刺激性藥物對組織及血管的損害[3]。而術后患者由于體位、傷口及心理因素影響易出現(xiàn)穿刺失敗、送管困難、導管異位等問題，其中最主要的是導管異位，是指置管后拍攝胸片示導管頭端不在上腔靜脈，而進入同側或對側頸內靜脈、奇靜脈、胸廓內靜脈、胸外側靜脈、右心房或右心室[4]，出現(xiàn)異位易造成靜脈炎、導管堵塞、血栓甚至組織壞死[5]。本文針對乳癌術后PICC異位發(fā)生的原因、預防及正管方法進行綜述。

1 導管異位的原因

1.1 心理因素 在置管前，患者經(jīng)歷了惡性腫瘤對生命的威脅、乳房缺失致外形受損、今后各種痛苦的治療、不確定的疾病預后等問題，使患者身心受到嚴重影響，從而在置管過程中高度緊張而引起血管痙攣，導致送管困難[6]。

1.2 血管因素

1.2.1 靜脈選擇 因為貴要靜脈管腔直徑最大，且匯入中心靜脈時角度小，置管相對容易。而頭靜脈管腔直徑相對小，血管如果有變異，PICC置管易發(fā)生異位。研究表明，頭靜脈導管異位發(fā)生率高于正中靜脈和貴要靜脈[7]。有文獻報道[6]，頭靜脈匯入鎖骨下靜脈時有一靜脈瓣，當導管推至此處，如遇阻力再用力進管可使其返折入腋靜脈或錯位于開口于此的胸外側靜脈，造成異位的發(fā)生。

1.2.2 患肢的限用 乳癌術后，患者因行腋窩淋巴結清掃，使淋巴回流受阻，腋靜脈回流不暢，可造成患側上肢水腫。一旦水腫發(fā)生易導致患肢皮膚感染、破損[8]。若在患肢輸液會加重患肢水腫。所以在置管部位的選擇上受到很大制約。

1.3 個體差異因素 有些患者即使選擇貴要靜脈，但其血管內徑較細，管壁欠光滑，使得送管過程導絲對血管內膜造成一定的損傷，引起血管痙攣，導致送管困難。

1.4 體位因素 頭靜脈有分支與頸靜脈相連，進腋靜脈處有較大角度，在置管過程中患者偏頭不到位或肩關節(jié)體位不當，易引起送管困難，送管不到位和導管異位于頸內靜脈、腋靜脈[9]。患者術后患肢限制性固定，傷口加壓包扎，使患者不能很好地做出肩放松，偏頭的動作，易造成管端的異位。

1.5 測量定位因素 不同的測量方法會直接影響置管的深度。過淺導致管端未達到上腔靜脈從而影響輸液效果，過深導管進入右心房可出現(xiàn)心律失常，即使體表測量準確，也會有特殊情況發(fā)生。有文獻報道[10]由于超重及肥胖患者的心臟體積增大，位置抬高，使上腔靜脈相對地擴張縮短，這些患者的PICC管端在X線方法定位管端時雖符合標準在第6胸椎上下處，但實際管端可能已不在上腔靜脈而進入了右心房。

1.6 護士因素 護士對PICC導管穿刺技術不熟練，在置管過程中不能有效指導患者配合此操作，不能很好處理置管過程中發(fā)生的阻礙。

1.7 患者的活動度 患者置有PICC導管側肢體劇烈活動，如劇烈咳嗽、擴胸運動、引體向上動作、托舉啞鈴等持重鍛煉，會出現(xiàn)導管后期異位。

2 護理

2.1 做好患者心理護理 向患者和家屬介紹乳癌的預后，治療過程。讓術后恢復好的患者現(xiàn)身說法，消除患者的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好家屬的思想工作，多關心患者，讓家屬知道治療是一個暫時的過程，醫(yī)護人員和家屬共同幫助患者度過每一關。

2.2 血管選擇 在選擇血管時，貴要靜脈應作為首選，必要時選擇正中靜脈，盡量避免選擇頭靜脈，可減少導管異位的發(fā)生率。

2.3 特殊患者血管的選擇 如雙側乳癌患者，可在彩超引導下行股靜脈PICC置管術。術后X線攝片確定導管位于下腔靜脈近右房處，啟用靜脈進行輸液治療。術后妥善固定導管，不影響患者翻身和日?；顒?，提高了患者的生活質量[11]。

2.4 血管評估 對于血管的評估，現(xiàn)在可以借助彩超在術前對要行穿刺的血管的管徑、內壁進行評估。選擇管徑大、內壁光滑的血管，從而提高置管的成功率，減少異位的發(fā)生。

2.5 穿刺體位 穿刺前告知患者術中需要擺放的體位，并進行練習，以做到術中配合密切。當推測導管進入肩部時，囑患者先低頭，下頜盡可能靠近胸骨，再將頭偏向穿刺側，下頜貼近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成銳角，防止導管異位于頸內靜脈，在穿刺前可將床頭抬高45°。送管困難時可邊推生理鹽水邊送管，沖開靜脈瓣，可讓患者上肢外展，使腋靜脈與鎖骨下靜脈成角減小[9]，從而減少導管異位。

2.6 目前關于測量方法有以下若干方法 ①體表外測量長度從預穿刺點沿靜脈至右胸鎖關節(jié)再至第三肋間為宜[9]。②有研究表明[12]，采用從右上肢穿刺點至右胸鎖關節(jié)＋4 cm，或者從左上肢穿刺點至右胸鎖關節(jié)＋4 cm的測量法比采用從穿刺點至右胸鎖關節(jié)，再向下反折至第3肋間的測量法置管，管端準確到達上腔靜脈成功率高。③還有研究表明，鎖骨頭與胸骨角均為前胸部最顯著的骨性標志，胸骨角與第2肋軟骨相連[13]。選擇右側鎖骨頭最高點和胸骨角最高點的平行線作為測量點，能精確定位，有效地避免人為因素和患者肥胖等因素造成測量誤差，使測量值更準確。肥胖者發(fā)生PICC管端異位入心臟的比例相對較高，說明肥胖患者留置PICC導管更容易異位入心房。在給此類患者作PICC置管時應重視避免管端異位入右心室。

2.7 操作者資質的認證 操作PICC導管的護士，必須經(jīng)過專業(yè)理論和操作的培訓[14]，獲得上崗證書，經(jīng)過反復臨床實踐，具有穿刺資格，且有PICC導管維護能力的護士來執(zhí)行。

2.8 置管后的健康教育 置管后做好患者健康教育工作，交代注意事項，可從事日常一般性工作，家務勞動，不可持重鍛煉，不可劇烈咳嗽、擴胸運動、引體向上動作、托舉啞鈴等。

2.9 借助儀器設備防止導管異位 可以借助影像如二維及彩色多普勒超聲進行導管管端的引導，大幅降低置管過程中異位的發(fā)生[15]。目前還可以采用心房內心電圖導引定位技術，將導絲尾端與心電連接器相連，并與心電監(jiān)護儀相連接，當心電監(jiān)護儀上顯示P波明顯抬高，提示導管頭端進入或在右心房前，后退導管直至P波正常后，提示導管到達上腔靜脈，再后退2～3 cm即為導管最佳的定位位置[16-17]。通過觀察右心房內P波的變化，能準確及時地調整和定位導管頭端。

3 導管正位的方法

①在置管過程中發(fā)生送管困難時，原則是遇阻力不可強行送管，調整導管時必須嚴格遵守無菌技術操作。②回撤導管至肩關節(jié)處，去掉患者頭枕，肩下墊高，使其匯入中心靜脈的角度變小，利于導管進入。③如因患者血管條件差，出現(xiàn)送管困難時，可將導管回撤至肩關節(jié)處時再次結扎止血帶，使得血管充盈，利于送管。④指壓式頸內靜脈阻斷法(簡稱指壓法)，即當導管送至33～35 cm(到達鎖骨下靜脈中段)時，助手在同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處，以四指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，防止導管進入頸內靜脈。指壓法頸內靜脈異位發(fā)生率明顯低于偏頭法[18]。⑤有報道，取坐位有利于置管成功?；颊呷∑脚P位時，頸靜脈充盈，PICC管柔軟，易隨血流漂移入頸內靜脈，改變穿刺體位，患者上身取直立體位，手臂外展90°，頭偏向穿刺側肩部，借助重力作用有效地避免導管置頸內靜脈。減少進入頸內靜脈的機會，收到較好成效，從而提高穿刺成功率，提高工作效率[19]。⑥導管誤入頸內靜脈的正位處理，將導管拔至腋靜脈，協(xié)助患者將下頜靠近導管側肩部，勻速、緩慢地送管至預定長度。則由助手用20 mL生理鹽水注射器接導管末端進行脈沖式?jīng)_管，以增加導管的硬度。石英等[20]報道采取“舉臂靠頭法”，即協(xié)助患者將導管側上臂向頭部靠攏，與頭部形成20°～30°，將導管拔至腋靜脈處(拔出約15～20 cm)后，再勻速、緩慢地送管至預定長度。

4 討論

PICC是一種經(jīng)過外周表淺靜脈置入中心靜脈的新技術，較其他深靜脈插管方法更加安全，極少引起血胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥，而且易于護理。感染、血栓及堵管的發(fā)生率極低，患者痛苦小，攜帶時間長，為乳癌患者的化療提供了一條安全、可靠、簡便的治療途徑。隨著PICC導管使用的日益廣泛，導管異位的并發(fā)癥不但影響患者使用，處理不當還會導致拔管，給患者增加了經(jīng)濟及心理負擔。

綜上所述，護士在PICC置管時正確評估置入長度、合理的選擇穿刺靜脈，穿刺時患者的體位擺放、評估患者因個體差異血管局部情況、掌握熟練的穿刺技術、良好的護患溝通與宣教有助于降低導管異位的發(fā)生率；但另一方面應該認識到，PICC置管發(fā)生異位是難以避免的，選擇良好的正管方法，提高正管的成功率也是至關重要的，可以延長導管的留置時間，同樣保證患者安全使用，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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