張曦 王曉瑛

散光在成人中的發(fā)病率為8%～10%，有效矯正散光能顯著提高患者的最佳矯正視力和視覺質(zhì)量［1］。Toric有晶狀體眼后房型人工晶狀體(Toric implantable collamer lens，TICL;STAAR Surgical，Nidau，瑞士)是一種既能用于矯正近視、遠視，同時能矯正1.00～6.00 DC散光的人工晶狀體，近年來不少研究表明其植入術(shù)后具有良好的安全性、有效性和可預(yù)測性［2-5］。本文就TICL的臨床應(yīng)用、效果評價及進展進行綜述。

1 TICL的臨床效果及評價

1.1 TICL在高度近視帶散光眼中的應(yīng)用 角膜內(nèi)皮數(shù)＞2000/mm2，前房深度＞2.8 mm，無虹膜和睫狀體解剖異常，無角膜變性、渾濁、自身免疫性疾病等眼部其他疾病史的高度近視合并高度散光的患者，可行TICL植入術(shù)矯正，其不受角膜厚度與形態(tài)的限制，保留角膜的生理結(jié)構(gòu)，并具有其他屈光手術(shù)所沒有的可逆性，即若并發(fā)嚴(yán)重軸位旋轉(zhuǎn)或自然晶狀體小部分明顯渾濁經(jīng)人工晶狀體移除后并不引起最佳矯正視力的下降［6-8］。

此外，TICL植入術(shù)與角膜準(zhǔn)分子激光術(shù)后有效性、安全性和預(yù)測性的差異也引起了較廣泛的關(guān)注［3，5，9］。Hasegawa等［10］選取338眼行TICL植入術(shù)，351眼行 LASIK術(shù)，隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)2種術(shù)式術(shù)后12個月穩(wěn)定性相同，但在高度散光(＞3.00 D)組TICL植入術(shù)后的可預(yù)測性顯著優(yōu)于LASIK(P=0.032)。Kamiya等［11］將其與波前引導(dǎo)-LASIK 相比，得出 TICL植入術(shù)后具有更高的安全指數(shù)［術(shù)后矯正視力(corrected visual acuity，CDVA)/術(shù)前 CDVA］和有效指數(shù)［術(shù)后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UDVA)/術(shù)前 CDVA］，術(shù)后所有眼均在等效球鏡度目標(biāo)矯正值±1.00 D內(nèi)，在視覺質(zhì)量方面，TICL術(shù)后引起的高階像差也顯著少于波前引導(dǎo)-LASIK［12］。有研究［13-14］又將其與雙光學(xué)矯正手術(shù)(ICL植入+準(zhǔn)分子激光切削)進行比較，隨訪12個月發(fā)現(xiàn)TICL植入組的矯正效果穩(wěn)定性更好，術(shù)后12個月未出現(xiàn)術(shù)眼CDVA較術(shù)前下降，1眼因眩光行TICL調(diào)位后癥狀消失，而雙光學(xué)矯正術(shù)組則有2眼出現(xiàn)晶狀體混濁而導(dǎo)致術(shù)后CDVA下降。因此，對高度近視帶散光尤其是高度散光的矯正，就長期穩(wěn)定性和視覺質(zhì)量來說，TICL植入術(shù)更優(yōu)于角膜屈光手術(shù)。

1.2 TICL的特殊應(yīng)用

1.2.1 圓錐角膜眼中的應(yīng)用 圓錐角膜是一種病因不明的進行性角膜擴張和變薄的疾病，通常引起高度不規(guī)則散光和近視。2008年Kamiya等［15］報道了2例穩(wěn)定3～4年的圓錐角膜患者植入TICL術(shù)后1年的病例，提示對于不能耐受RGP角膜接觸鏡的病情穩(wěn)定患者，我們除了行角膜移植術(shù)外，還可進行TICL植入來矯正近視散光。隨后 Alfonso等［16］隨訪了植入TICL后12個月的30只圓錐角膜眼，術(shù)后平均UDVA達0.81±0.20，96.7%眼CDVA達到或超過20/40，且術(shù)后未出現(xiàn) CDVA下降和嚴(yán)重并發(fā)癥的情況。

角膜膠原交聯(lián)術(shù)(CXL)用于矯正或治療圓錐角膜患者繼發(fā)的嚴(yán)重近視散光，并穩(wěn)定圓錐角膜的進展，但CXL術(shù)后的球鏡、柱鏡及等效球鏡值與術(shù)前并無顯著提高［17］。而TICL又可用于矯正 CXL術(shù)后高度屈光不正患者［18］。Fadlallah等［19］回顧研究了行CXL術(shù)后6個月后再行TICL/ICL植入術(shù)的16眼，UDVA、CDVA、等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)、球鏡值、散光值均較CXL術(shù)前有顯著性的改變(P＜0.05)，安全指數(shù)為1.08 ±0.13，有效指數(shù)為 0.97 ±0.08，且在觀察期間并未出現(xiàn)感染、人工晶狀體移位、白內(nèi)障、拱高問題、色素脫失及瞳孔阻滯等并發(fā)癥，是值得推廣的術(shù)式。

對于進展型圓錐角膜患者，CXL可安全有效地穩(wěn)定角膜進行性擴張［20］，角膜基質(zhì)環(huán)植入則用來矯正不規(guī)則散光［21］，合并較高近視和殘留散光的患者(球鏡＞-20.00 D，散光＞-6.00 D)則可再行 TICL 植入術(shù)［18］。2013 年，Coskunseven 等［22］又探討了角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)植入術(shù)、CXL、TICL植入術(shù)3種術(shù)式聯(lián)合治療進展型圓錐角膜患者的安全性、穩(wěn)定性和有效性，隨訪12個月，觀察到所有患者角膜曲率(K值)在行CXL術(shù)后便處于穩(wěn)定狀態(tài)且TICL術(shù)后12個月內(nèi)主覺驗光等效球鏡值變化不超過±0.50 D，所有眼的術(shù)后CDVA均比術(shù)前至少提高1行，術(shù)后UDVA除1眼外均顯著好于術(shù)前鏡片矯正視力，術(shù)后沒有患眼散光值超過-1.50 D。此外，對于剛診斷出圓錐角膜或年輕的圓錐角膜患者，因為進行性發(fā)展的可能性較大并不建議單獨施行TICL植入術(shù)，可以聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)或角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)來治療［18，23］。

可見，TICL在圓錐角膜患者中的應(yīng)用已頗為靈活廣泛，但也有學(xué)者［24］報道對于高度散光的正視眼圓錐角膜患者行TICL術(shù)易引起遠視，且由不規(guī)則角膜形態(tài)引起高階像差的晚期圓錐角膜患者，施行TICL植入術(shù)的意義并不大。由此看來難以準(zhǔn)確測量角膜曲率使得TICL屈光度的選擇往往存在誤差、長期大量患者的隨訪觀察均是TICL應(yīng)用于圓錐角膜患者中尚亟須解決的問題。

1.2.2 穿透性角膜移植術(shù)后的應(yīng)用 圓錐角膜、化膿性角膜炎、大泡性角膜病變、角膜白斑等嚴(yán)重影響角膜結(jié)構(gòu)和生理功能的疾病，施行穿透性角膜移植術(shù)是提高視力、治療和保護眼球的有效手術(shù)方式，但術(shù)后常引起較大不規(guī)則散光，而對于那些不能耐受戴框架眼鏡或接觸鏡且激光手術(shù)已成禁忌的患者，可植入TICL來矯正散光［25］。2009年Alfonso等［26］對穿透性角膜移植術(shù)后15眼植入 TICL，隨訪24個月后測量 UDVA、CDVA、平均SE、拱高變化和角膜內(nèi)皮細胞，有46.6%眼UDVA達到了20/40及以上，平均CDVA為0.79±0.22，安全指數(shù)為1.58，24個月內(nèi)平均拱高為2.06±0.96，平均角膜內(nèi)皮細胞丟失8.1%。Iovieno等［27］對7只角膜移植術(shù)后眼再行TICL植入術(shù)，平均隨訪(12.8±8.8)個月，未矯正視力由TICL植入術(shù)前0.2 ±0.1 提高為1.18 ±0.4，沒有發(fā)生最佳矯正視力下降情況和不良反應(yīng)。這些研究均證實了TICL植入術(shù)對于矯正角膜移植術(shù)后散光也有著良好的安全性、有效性和預(yù)測性。

1.2.3 角膜透明邊緣變性中的應(yīng)用 角膜透明邊緣變性(PMD)是一種病因未明的疾病，角膜基質(zhì)變性引發(fā)角膜擴張，與圓錐角膜不同的是，其病變部位常發(fā)生在角膜下方近角膜邊緣處，其引起的散光往往日趨加重，晚期裸眼視力會因高度不規(guī)則散光而低于0.1。PMD是一種罕見的角膜變性疾病，現(xiàn)今只有2012年Camoriano等［28］對5例(10眼)PMD患者行 TICL植入術(shù)后的回顧性研究，平均UDVA為+0.14±0.05logMAR(20/28)，平均SE 由術(shù)前(-6.71±0.9)D 降為術(shù)后(-0.58±0.1)D，所有眼的UDVA都得到了提高。雖所研究的PMD病例十分有限，但仍給我們以啟示，TICL植入術(shù)對中度或穩(wěn)定的PMD患者來說并不失為一種矯正高度散光提高視力的一種安全、可行的手術(shù)方式。

1.3 TICL應(yīng)用的局限性

TICL植入術(shù)在臨床上取得了廣泛的應(yīng)用及良好的效果評價，但不容忽視的是其術(shù)后仍會引起如炎癥、白內(nèi)障、高眼壓、眩光、人工晶狀體軸位旋轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，其中最常見的是白內(nèi)障、高眼壓和軸位旋轉(zhuǎn)。隨著TICL設(shè)計、材料、手術(shù)術(shù)式的不斷改進和準(zhǔn)確的眼前節(jié)生物測量，白內(nèi)障及高眼壓的發(fā)生率均已控制在較低水平［29-30］。

然而術(shù)后散光軸位旋轉(zhuǎn)卻仍是臨床上TICL植入術(shù)尚未解決的重要問題，散光軸的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性決定了術(shù)后能否取得理想視力和視覺質(zhì)量，術(shù)后人工晶狀體軸位的旋轉(zhuǎn)會造成散光矯正的下降或消失。因此對于TICL術(shù)后軸位旋轉(zhuǎn)原因的分析已經(jīng)越來越受到關(guān)注。Park等［31］提出術(shù)后人工晶狀體散光軸位的旋轉(zhuǎn)角度與人工晶狀體的球鏡度有顯著相關(guān)性(P=0.037)，可能是因為球鏡度數(shù)高的人工晶狀體的厚度和總高度都增加，光學(xué)區(qū)直徑減小，從而使得其在后房的穩(wěn)定性降低;但與術(shù)后拱高、術(shù)中旋轉(zhuǎn)角度、人工晶狀體的柱鏡度無顯著相關(guān)(P=0.526，0.147，0.502)，盡管如此，高的柱鏡度數(shù)使得人工晶狀體自身不對稱，仍會增加術(shù)后軸位旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險。此外，患眼球鏡值又直接影響所定制的人工晶狀體的球鏡值，故高度近視患者因選用拱高低、光學(xué)直徑小的人工晶狀體而更易發(fā)生散光軸旋轉(zhuǎn)。后有學(xué)者［32］在更全面地分析了植入TICL術(shù)后軸位旋轉(zhuǎn)與可能因素(年齡、術(shù)前主覺驗光球鏡值、術(shù)前主覺驗光SE、平均角膜曲率、散光軸長、術(shù)后拱高、術(shù)中軸位調(diào)整)的相關(guān)性后，提出術(shù)后軸位旋轉(zhuǎn)與術(shù)中調(diào)整角度也是有顯著相關(guān)性(Spearman秩相關(guān):P=0.0096)，且襻位于睫狀體或睫狀溝下的人工晶狀體(理想位置是位于睫狀溝內(nèi))也更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。重力因素、眼球運動、TICL這種單片折疊式復(fù)曲面的特點、人工晶狀體軸位的眼內(nèi)方位對人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)偏移均會產(chǎn)生影響。陳菲菲等［33］提出對術(shù)后人工晶狀體軸位旋轉(zhuǎn)的原因應(yīng)認真查找，制訂出不同的處理方案可有效防止旋轉(zhuǎn)的再次發(fā)生。目前臨床上還需通過大樣本和長期隨訪進一步對可能導(dǎo)致術(shù)后人工晶狀體散光軸旋轉(zhuǎn)偏移的原因和危險因素進行研究，這對避免或減少術(shù)后散光軸偏移所致并發(fā)癥以及提高術(shù)后視覺質(zhì)量是相當(dāng)重要的。

2 TICL植入術(shù)的進展

2.1 TICL的設(shè)計及材料 TICL即是在有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)第4代V4的基礎(chǔ)上于正軸位增加矯正散光設(shè)計的復(fù)合曲面人工晶狀體。與ICL不同的是TICL在180°軸位兩端為“◇”標(biāo)記，右上角與左下角襻上有“田”字標(biāo)記，以確保人工晶狀體術(shù)中正確放置?，F(xiàn)今臨床上應(yīng)用最多的是膠原人工晶狀體是第4代ICL/TICL，以親水性膠原共聚(含63%HEMA多聚體和0.2%膠原)為材料制成，相比較PMMA等硬性晶狀體材料具有高彈性、半固化材料，生物惰性良好的特性，材料性能上與自然晶狀體更接近，易于折疊送入眼內(nèi)，減少手術(shù)切口，使手術(shù)造成散光降到最低。ICL V4比ICL V3增加了0.13～0.21 mm的拱高。ICLV5正在研制中。

2011年研發(fā)出中央帶有直徑360 μm孔洞技術(shù)的新型人工晶狀體TICL V4C，房水可通過小孔循環(huán)從而略去了術(shù)前虹膜周切術(shù)，并將人工晶狀體180°軸位的菱形標(biāo)記改設(shè)計為長線形，更利于植入術(shù)中軸位的調(diào)整及小瞳下術(shù)后晶狀體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的評估。2012年Shimizu等［34］首次提出TICL V4C植入術(shù)后青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生率大大減少，具有良好的有效性、安全性。此后，人們逐漸將研究焦點放于V4C與中間無孔洞的V4人工晶狀體的視覺質(zhì)量的比較，發(fā)現(xiàn)兩者在不同瞳孔下和不同近視度數(shù)的患者中，術(shù)后對比敏感度和高階像差并無顯著差異［35-37］，但是因ICL/TICL V4C不需要術(shù)前虹膜激光打孔并有效減少術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率而會得到更廣泛的應(yīng)用［35］。因ICL/TICL V4C應(yīng)用于臨床的時間還很短暫，其術(shù)后長期的安全性、有效性仍需做進一步的研究探討。

2.2 TICL尺寸的選擇 正確選擇TICL的大小能保證人工晶狀體處于合適位置，使與自然晶狀體間存有一定距離，即拱高，這對于人工晶狀體植入術(shù)后的安全性來說是至關(guān)重要的。TICL大小的選擇取決于人眼睫狀溝直徑大小，由于睫狀溝不能直接被觀察到，過去常通過測量角膜水平直徑距離(W-W距離，即兩側(cè)角膜緣后界之間的距離)來估計睫狀溝大小，但高健等［38-39］提出W-W的測量不僅不能準(zhǔn)確反映睫狀溝水平直徑，而且隨著前方深度的加深，W-W的測量誤差就越大。目前隨著高頻生物顯微鏡(UBM)對眼前節(jié)測量應(yīng)用的推廣，臨床上開始以直接測量的睫狀溝水平直徑值為參數(shù)計算人工晶狀體大小，且比以W-W值為參數(shù)計算的人工晶狀體植入后具有更好的預(yù)測性、安全性和穩(wěn)定性［40-41］，術(shù)后拱高也更易保持理想狀態(tài)，從而減少自然晶狀體的渾濁［42-44］。

3 展望

通過對全球和中國內(nèi)地植入TICL數(shù)量分別占植入ICL數(shù)量的比例可以說明，在高度近視眼接受ICL植入術(shù)的人群中至少有1/4伴有＞1.0 D的散光，隨著人們對完美光學(xué)矯正和視覺效果的要求不斷增加，TICL植入術(shù)的比例會持續(xù)增加，將成為高度近視合并散光人群的首選術(shù)式。不僅如此，TICL植入術(shù)有望逐步擴展應(yīng)用于繼發(fā)性嚴(yán)重角膜散光的矯正。帶有中央孔洞設(shè)計的ICL/TICL V4C植入術(shù)后的臨床效果研究及評價將會成為另一熱門。

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