孫賀 朱旭

游離脂肪移植在上頜骨囊腫骨腔充填中的應(yīng)用

孫賀 朱旭

上頜骨囊腫為耳鼻喉頭頸外科較常見(jiàn)疾病。直徑1 cm以上的上頜骨囊腫，可破壞上頜骨結(jié)構(gòu)，術(shù)后往往遺留較大的骨性死腔，骨腔不能自愈，形成空洞，常因骨腔積液感染再次引發(fā)顏面部蜂窩織炎并且導(dǎo)致瘺管形成。瘺管一旦形成經(jīng)久不愈，多需二次手術(shù)修補(bǔ)。筆者于2009～2012年采用游離脂肪移植充填術(shù)后上頜骨內(nèi)遺留骨腔，既保持了顏面部術(shù)后生理形態(tài)，又防止繼發(fā)感染，取得滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取上頜骨囊腫患者15例，其中男性10例、女性5例；年齡22～80歲，平均52歲。囊腫均位于梨狀孔內(nèi)下方上頜骨體內(nèi)，右側(cè)11例、左側(cè)4例；直徑1.5～3.8 cm，骨腔未與上頜竇相通。術(shù)后病理檢查均確診為上頜骨囊腫。

1.2 方法 術(shù)前拍攝X線及CT片，明確囊腫大小、范圍及與鄰近組織的關(guān)系。囊腫合并感染者，控制感染后再行手術(shù)。牙根位于囊腔內(nèi)者，術(shù)前予以根管治療。常規(guī)消毒、麻醉、病側(cè)唇齦溝切口，切開(kāi)、去骨，暴露并摘除囊腫，清除骨壁軟組織后，徹底沖洗骨腔。取臍周弧形切口，在切口范圍內(nèi)取出較骨腔稍大的游離脂肪，填入骨腔，局部纖維蛋白膠固定游離脂肪，對(duì)位縫合切口，不放置引流。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，1周后拆線。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1期愈合：術(shù)后骨腔無(wú)感染，切口無(wú)紅腫、滲出，創(chuàng)口愈合良好；2期愈合：術(shù)后骨腔感染，切口紅腫、有炎性滲出，經(jīng)抗感染治療和局部處理，創(chuàng)口延期愈合；失?。盒g(shù)后骨腔感染，切口內(nèi)有大量炎性滲出，經(jīng)抗感染治療和局部處理，創(chuàng)口仍經(jīng)久不愈，瘺管形成。

2 結(jié)果

采用上述手術(shù)治療的15例上頜骨囊腫患者中，13例1期愈合、2例2期愈合，均在1周～10 d內(nèi)愈合。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，見(jiàn)手術(shù)部位組織性狀及形態(tài)正常，無(wú)瘢痕攣縮影響鼻及上唇形態(tài)。CT檢查顯示：骨腔內(nèi)軟組織充填密閉理想，組織密度均勻。術(shù)后隨訪12個(gè)月者5例、6個(gè)月者6例，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)不適感，4例未隨訪。

3 討論

上頜骨囊腫摘除后所遺留的骨性死腔，常是術(shù)后繼發(fā)感染的主要原因，骨腔越大，越易發(fā)生，因此處理好死腔，就顯得特別重要。目前臨床上常用的方法有蝶形手術(shù)、血塊充填法、囊腔植骨術(shù)、生物材料植入術(shù)、成型性囊腫切開(kāi)加囊腫摘除術(shù)等封閉骨腔［1］，但對(duì)于較大骨腔存在不足。筆者所采用的游離脂肪移植充填術(shù)，在術(shù)中將游離脂肪組織直接填入充滿(mǎn)骨腔，纖維蛋白膠固定，有效防止術(shù)后滲出性病理因素產(chǎn)生，液體積聚引發(fā)感染。操作簡(jiǎn)單、取材方便、自體組織移植易存活，從而避免了體外異物可能帶來(lái)的術(shù)后排異反應(yīng)和自體異位取骨給患者造成的痛苦，安全有效，并且供區(qū)隱蔽，不影響外觀和功能，患者易于接受。應(yīng)用游離脂肪移植充填上頜骨囊腫摘除后遺留的骨腔，適用于上頜骨囊腫體積較大的結(jié)構(gòu)變化，尤其對(duì)于2 cm及更大直徑骨結(jié)構(gòu)破壞的空腔，由于脂肪組織的可塑性較好，能夠適應(yīng)骨腔各種形態(tài)，達(dá)到完全充填的效果。

游離脂肪移植是常用的組織移植術(shù)之一，自Neubert在1893年首次報(bào)道了游離脂肪移植在矯正面部缺陷中的應(yīng)用以來(lái)，游離脂肪移植開(kāi)始廣泛應(yīng)用于組織缺陷的填充，如面部凹陷、顳葉凹陷、鼻唇溝填充、面部皺紋、隆胸及乳房重建等［2］。隨著研究的深入及手術(shù)方法的改進(jìn)，脂肪移植的成活率隨之提高，其臨床應(yīng)用已不僅僅局限于整形外科。自體脂肪組織移植的主要問(wèn)題是，部分人可能出現(xiàn)脂肪細(xì)胞成活率低、吸收率高等問(wèn)題，使移植后的骨腔再次形成空隙狀態(tài)，往往需要重新移植。Karacal等［3］研究發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白膠在移植體內(nèi)能夠進(jìn)行持續(xù)2周的串聯(lián)，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖以及局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和凝血酶的聚集，引發(fā)部分內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)移植組織周?chē)纳窠?jīng)、血管再生，進(jìn)而提高移植脂肪的成活率。我們選用纖維蛋白膠作為親和劑，添加在術(shù)后移植脂肪表面，目的就是應(yīng)用生物制劑促進(jìn)移植脂肪與上頜骨骨腔的組織融合，使其更易存活，達(dá)到治療要求。

對(duì)感染者，應(yīng)局部加壓，早期引流。對(duì)骨腔與上頜竇相通者，因骨腔與上頜竇同處于有菌環(huán)境，而且上頜竇鼻腔開(kāi)口位置較高，不利于引流，易導(dǎo)致骨腔感染及脂肪壞死液化致手術(shù)失敗，因此應(yīng)行上頜竇根治術(shù)，而不采用游離脂肪移植充填術(shù)。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：245.

［2］徐紀(jì)，楊超.游離脂肪移植研究進(jìn)展［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（7）：1084-1086.

［3］Karacal N，Cobanoglu U，Ambarcioglu O，etal.The effectof fibrin glue on fat graft survival［J］.JPlast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（3）：300-303.

2013-07-29）

（本文編輯 楊美琴）

遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻喉科 鞍山 114000

孫賀（Email：sunhe19771013＠163.com）