劉平 徐家兔 王煒 戴國平

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)臨床常見，病因多為腺樣體肥大和扁桃體肥大，外科切除肥大的腺樣體及扁桃體是目前治療的首選。內鏡下行腺樣體電動切割多無異議。因扁桃體在兒童的發(fā)育過程中有重要的免疫功能，故對于兒童是否行雙側扁桃體完全切除需特別謹慎。為解除患兒癥狀又不影響免疫功能，我科近年來對因腺樣體及扁桃體肥大引起OSAHS患兒行超聲刀扁桃體部分切除及腺樣體電動切割術，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 根據(jù)烏魯木齊會議制定的標準［1］確診為OSAHS的患兒30例，且所有患兒均為扁桃體Ⅲ度或近Ⅲ度肥大，同時伴有腺樣體肥大。年齡2～10歲，平均4.2歲;男性17例、女性13例;病程均在半年以上。多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG):呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)7.13 ～52.27次/h，平均(27.25 ±5.32)次/h;最低血氧飽和度(the lowest saturation of oxygen，LSaO2)43% ～82%，平均 67.13% ±5.09%。術前血清免疫球蛋白監(jiān)測:總免疫球蛋白(IgG+IgM+IgA)9.27 ～ 15.27 g/L，平均(12.17 ± 2.09)g/L;IgG 6.27 ～12.23 g/L，平均(9.55 ±1.91)g/L。主要癥狀為睡眠時鼾聲響亮，排除有反復扁桃體炎發(fā)作史的患兒。

1.2 方法 全部患兒采用氣管插管全身麻醉，開口器完全暴露扁桃體，采用FOCUS超聲刀(GEN 300，強生，美國)完成扁桃體部分切除術。術中采用55.5 kHz的工作振動頻率，剪刀式刀柄，刀頭彎曲，扁桃體爪鉗輕輕牽拉扁桃體向內側，以雙側腭舌弓和腭咽弓為前后界平面，行扁桃體內側縱行逐步切除。腺樣體在鼻內鏡下經口腔電動切割切除。記錄扁桃體部分切除時間、術中出血量。觀察術后出血及創(chuàng)面恢復情況、術后疼痛情況、術后癥狀改善情況。術后1年復查PSG及免疫功能。

1.3 統(tǒng)計學處理 手術前、后患兒IgG+IgMg+IgA、IgG及PSG檢查結果LSaQ2、AHI均數(shù)的差異采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患兒行雙側扁桃體部分切除術時基本不出血，平均＜1 mL;手術切割時間每側平均2.2 min，術畢創(chuàng)面成白色。術后第2天白膜形成，術后平均7.8 d左右白膜開始脫落，均無原發(fā)或繼發(fā)性大出血。隨訪1年復查血清中免疫球蛋白，總免疫球蛋白(IgG+IgM+IgA)8.57 ～ 15.33 g/L，平 均(11.85 ±2.21)g/L;IgG6.17 ～12.31 g/L，平均(9.67 ±1.89)g/L，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后無滯留囊腫、炎癥反復發(fā)作等并發(fā)癥。術后殘存的扁桃體表面光滑，少量瘢痕形成。27例殘存扁桃體與術中持平或輕度回縮，3例稍增生，但不影響呼吸。所有患兒打鼾及張口呼吸消失，1年后復查PSG示AHI為0 ～4.17 次/h，平均(1.35 ±0.22)次/h;LSaQ287% ～95%，平均91.02% ±2.17%，與術前比較改善具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

OSAHS患兒因長時間缺氧，易導致多系統(tǒng)發(fā)育遲緩、畸形，誘發(fā)中耳炎、鼻竇炎、氣管炎等并發(fā)癥。扁桃體及腺樣體肥大引起的OSAHS患兒，內科治療通常不能短時間解除癥狀，常需切除肥大的扁桃體及腺樣體。扁桃體作為全身淋巴系統(tǒng)的一部分，是人體接觸和防御細菌及其他外來刺激因子的第1道屏障，是兒童生長發(fā)育過程中重要的免疫器官。低齡患兒行雙扁桃體切除術后對其免疫功能是否存在影響，學術界一直存在爭議［2］。為減小影響，我們曾試行單側扁桃體切除，但發(fā)現(xiàn)存留的另一側扁桃體不久多代償增生明顯，影響術后療效。有研究［3］報道扁桃體處于增生期的患兒(7歲以前)可采用囊內部分切除術。近年來國內外嘗試利用激光、低溫等離子射頻消融等行扁桃體部分切除，研究表明扁桃體部分切除后可保留扁桃體功能，術后免疫功能無明顯下降［4］，術后再次增生及炎癥復發(fā)率低［5］，但有嚴重瘢痕及疼痛明顯的報道［6］。存在扁桃體瘢痕，而且疼痛明顯 。

超聲刀的工作原理是將電能轉化為機械能，通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進行機械振蕩，使組織內水汽化，蛋白質氫鍵斷裂，組織被切開或凝固，進一步閉合小血管。20世紀90年代后，超聲刀被引入外科手術，因其優(yōu)越性近年來已廣泛應用于臨床［7-8］。FOCUS超聲刀是美國強生公司2008年推出的新一代刀頭，其優(yōu)點為:①提高離斷組織和封閉血管的速度;②切割、凝閉同時完成;③一器多用，代替其他手術刀具;④安全關閉5 mm以下血管及淋巴結;⑤有分離組織功能;⑥產生熱度及熱傳導少，一般在50～100℃［9］。FOCUS超聲刀采用剪刀式刀柄，操作方便，切割和凝血都是用同一刀頭，邊切割邊凝，術中止血效果佳，同時不用更換器械，可明顯縮短手術時間。術中損傷輕，術后疼痛反應輕，恢復快。這可能與超聲刀工作溫度低，使組織水汽化而不是高溫凝固壞死，手術創(chuàng)傷輕有關。手術無明顯出血及術后瘢痕粘連等并發(fā)癥，故超聲刀行扁桃體部分切除作為一種新的技術，在理論上具有快速、安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢。

基于上述理論，我科對30例扁桃體肥大的OSAHS患兒行雙扁桃體部分切除，發(fā)現(xiàn)術中基本不出血，平均＜1 mL;手術切割時間短，每側平均2.2 min;術后疼痛輕，平均7.8 d白膜脫落;均無術后大出血，隨訪1年無免疫功能下降，無滯留囊腫等并發(fā)癥;術后殘存的扁桃體表面光滑，僅少量瘢痕形成;27例殘存扁桃體進一步回縮，3例稍增生，但不影響呼吸。所有患兒打鼾及張口呼吸消失，術后PSG監(jiān)測指標明顯改善。我們的術中體會是在切割過程中鉗夾組織不宜過多，1～3 mm即可，這樣可以確?？焖偾懈睢氐字寡?，同時避免長時間切割產生溫度過高。手術牽拉時動作要輕，避免造成撕扯出血。我們發(fā)現(xiàn)扁桃體部分切除術后的患兒極少發(fā)生扁桃體炎。慢性扁桃體炎是急性扁桃體炎反復發(fā)作或扁桃體隱窩內細菌、病毒滋生感染演變而成，扁桃體部分切除后，扁桃體隱窩基本破壞，微生物不易入侵，可能是扁桃體部分切除術后不易反復發(fā)炎的原因。但因隨訪時間過短，還待進一步證實。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會.中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指南草案(烏魯木齊)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(1):83-84.

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