沈陽 錢宜珊 周行濤

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視研究進(jìn)展△

沈陽 錢宜珊 周行濤

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視是以視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并患高度近視、屈光參差性弱視為主要特征的一組綜合征，多發(fā)于單眼，可嚴(yán)重威脅患者的視力和視功能。目前其原因不詳，癥狀的進(jìn)展規(guī)律尚不明確，治療效果和預(yù)后各異。近年來隨著眼科診療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視的研究取得了一定進(jìn)展。本文就視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視的最新研究進(jìn)展加以綜述。

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維是由異常分布到視網(wǎng)膜的少突膠質(zhì)細(xì)胞形成有髓神經(jīng)纖維導(dǎo)致的。視網(wǎng)膜可見不透明灰白條紋，邊緣呈羽狀，病灶常沿神經(jīng)纖維分布，多在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)病，也可在任何年齡發(fā)病，患眼可無任何臨床癥狀，僅在眼科檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，但也可伴發(fā)軸性近視、屈光參差、弱視等一系列癥狀群，嚴(yán)重威脅患者視覺和視功能［1-2］。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的日益提高和全民醫(yī)療保健意識(shí)的增強(qiáng)，部分視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患者在學(xué)齡期甚至嬰幼兒期常規(guī)體檢時(shí)被檢出。但目前該綜合征的流行病學(xué)特征、發(fā)生機(jī)制和治療原則尚不明確，具體治療方案及療效均無定論［3］。本文就視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視最新的研究進(jìn)展予以綜述。

1 流行病學(xué)

Straatsma等［3］一項(xiàng)對(duì)于3 968個(gè)樣本量（7 936眼）的隨機(jī)序貫性觀察發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維患病率約為0.98%，0.54%被觀察眼患有視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維，12%患者伴發(fā)有其他眼部異常，患者中7.7%累及雙眼。Kaimbo等［4］指出視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維伴發(fā)高度近視和弱視概率為35%，若雙眼屈光參差嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)斜視，而伴發(fā)高度遠(yuǎn)視和遠(yuǎn)視性弱視者罕見?；颊咧袉窝郯l(fā)生比例＞90%，好發(fā)于視盤上方和顳側(cè)視網(wǎng)膜。患病率在性別上未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，家族遺傳現(xiàn)象非常罕見，但也有相關(guān)報(bào)道［3-4］。目前國內(nèi)尚無對(duì)視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患病率的大樣本量流行病學(xué)研究結(jié)果，且其遺傳傾向不明確，發(fā)生機(jī)制可能受多種因素的影響與制約。

2 病因?qū)W及病理機(jī)制

目前主要認(rèn)為視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維由篩板功能異常及少突膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異常分布到視網(wǎng)膜致使視網(wǎng)膜無髓神經(jīng)纖維髓鞘化引起［3］。Tansley［5］提出鼠、兔等動(dòng)物篩板結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)化落后，眼后極部呈現(xiàn)有較深的生理性視盤凹陷和廣泛的視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維，與之相反，篩板結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)化較完全的生物視網(wǎng)膜神經(jīng)髓鞘化非常罕見。這暗示視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維發(fā)生的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)可能與篩板缺陷有關(guān)。但也有學(xué)者對(duì)患者行腦部和眼部行磁共振檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)這些患者有明顯的篩板結(jié)構(gòu)異常［6］。

在視覺通路上，有髓神經(jīng)纖維起自丘腦外側(cè)膝狀體并向前行進(jìn)，最終中止于篩板。鞏膜最初由角鞏膜緣向后生長形成，篩板則發(fā)育較遲且在出生后的早期仍未發(fā)育完全，因此視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維可能因外側(cè)膝狀體向篩板方向由后向前的髓鞘化進(jìn)程快于由角膜鞏膜緣向后方篩板的發(fā)育進(jìn)程而引發(fā)。這一發(fā)育進(jìn)程的失衡也可能是導(dǎo)致患眼眼軸發(fā)育異常的重要原因之一。同時(shí)也提示雖然視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視雖多在患者出生數(shù)月后被發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)病理、生理變化可能在胎兒期就已開始發(fā)生。

3 診斷及分類

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視確診依據(jù)其典型的癥狀和視網(wǎng)膜典型改變。最常見的癥狀是視物模糊，多單眼發(fā)病，直接檢眼鏡可窺見沿視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維分布邊緣呈羽狀的透明灰白條紋。病變累及視網(wǎng)膜范圍，僅限于視盤周圍者往往無明顯臨床癥狀［3］，而大面積的視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維或病變累及黃斑的患者多伴發(fā)高度甚至超高度近視、弱視甚至斜視等視覺缺陷［7］。2010年Gharai等［8］報(bào)道了采用譜域相干光斷層掃描（spectral domain optical coherence tomography，SDOCT）結(jié)合Zeiss Cirrus HD-OCT 4000檢測了1例9歲兒童和1例25歲青年女性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患者。將他們的視網(wǎng)膜厚度，與各自對(duì)側(cè)眼及正常對(duì)照組相比，發(fā)現(xiàn)患眼視網(wǎng)膜內(nèi)圈（1～3 mm）及外圈（3～6 mm）視網(wǎng)膜

厚度明顯下降，雖然黃斑部視網(wǎng)膜厚度正常，眼底照片未見病灶累及黃斑，但2例患者的患眼在0.5 m處均僅有指數(shù)視力，提示OCT檢查也有助于診斷。

根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道的病例特點(diǎn)，該綜合征可按發(fā)生方式和癥狀及體征的嚴(yán)重程度分類。

按發(fā)生方式可分為：①散發(fā)型：無遺傳傾向，在臨床上最為常見，多累及單眼，有髓神經(jīng)纖維分布視網(wǎng)膜范圍較大者或近視度數(shù)較高，并由此形成病理性屈光參差，患眼可發(fā)生弱視甚至斜視［9］。②家族遺傳型：臨床上較為罕見，癥狀各異。目前認(rèn)為可能是常染色體隱性遺傳，可僅表現(xiàn)為患眼視網(wǎng)膜布有羽狀有髓神經(jīng)纖維，也可伴隨其他先天性眼部發(fā)育異常或系統(tǒng)性疾病如神經(jīng)纖維瘤病、Down綜合征等［1，10］。

按癥狀和體征的嚴(yán)重程度可分為：①輕型：視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維累及區(qū)域多僅限于視盤周圍幾個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)，患眼可無任何臨床癥狀，或僅為中低度近視，也有個(gè)別病例報(bào)告患者為中低度遠(yuǎn)視?？珊喜⑤p度弱視，一般無斜視［9］。②中型：視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維累及區(qū)域可達(dá)視網(wǎng)膜赤道部，黃斑結(jié)構(gòu)多無明顯異常，患眼多為中高度近視合并病理性屈光參差及弱視，可伴有斜視，若累及視神經(jīng)還可出現(xiàn)生理盲點(diǎn)的擴(kuò)大。③重型：視網(wǎng)膜廣泛累及，若累及黃斑，患者視物可出現(xiàn)環(huán)形暗區(qū)，患眼超高度近視合并嚴(yán)重的病理性屈光參差、弱視及斜視［11］。

4 治療及預(yù)后

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視患者可能在兒童時(shí)期就表現(xiàn)出視力缺陷，也可能到成年后才逐漸表現(xiàn)出視力損害［8，12］。雖然國內(nèi)外均有文獻(xiàn)指出視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維一旦髓鞘形成后病情很少進(jìn)一步發(fā)展，但也有報(bào)道指出視網(wǎng)膜受累范圍會(huì)逐年緩慢擴(kuò)大，當(dāng)病灶累及黃斑時(shí)最佳矯正視力下降明顯［12-14］。故應(yīng)對(duì)視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維無臨床癥狀的患者應(yīng)建議長期隨訪，以便及時(shí)干預(yù)。目前針對(duì)該綜合征的主要治療方法除了一般的屈光矯正之外，還有長期遮蓋治療。對(duì)于輕型患兒經(jīng)數(shù)年療程的遮蓋治療后預(yù)后較好，有報(bào)道［10，14］最佳矯正視力可達(dá)0.7或以上。但中型和重型患者合并有高度近視性弱視，遮蓋治療和弱視訓(xùn)練會(huì)促進(jìn)患兒眼軸的進(jìn)一步延長和近視度數(shù)的升高，有增加玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。因此，為患有該綜合征的患兒建立屈光發(fā)育檔案長期監(jiān)測眼軸長度、屈光度、最佳矯正視力、斜視度、雙眼視功能及眼底視網(wǎng)膜變化對(duì)于判斷病情、制訂和調(diào)整治療方案、評(píng)價(jià)治療效果及臨床研究是非常必要的。

較多病例報(bào)告顯示輕中型患者遮蓋治療后最佳矯正視力提升較為明顯，而重度患者最佳矯正視力提升有限［7，17-18］。Kee等［7］對(duì)12例1.6～8.5歲患兒的長期治療隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，遮蓋治療對(duì)5例輕型患者（屈光度數(shù)為-1.50～-8.00 D，平均-5.73 D；屈光參差為-4.00～-8.75 D，平均-6.38 D）效果相對(duì)較好，經(jīng)過平均3.1年的遮蓋治療后最佳矯正視力從最初的20/200～20/50提升到20/30～20/25，且視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維累及范圍局限于視盤周圍，無明顯擴(kuò)大，黃斑未見異常。對(duì)4例中型患者（屈光度為-3.75～-9.75 D，平均-7.81 D；屈光參差為-6.00～-13.00 D，平均-8.97 D，其中2例患者均伴發(fā)持續(xù)性外斜視，1例伴發(fā)間隙性外斜視）治療效果也較明顯。經(jīng)過平均2.6年遮蓋治療后，最佳矯正視力從最初的不能注視、僅有指數(shù)視力和20/200遠(yuǎn)視力最終提升至20/200～20/40，但斜視未見明顯好轉(zhuǎn)。而最后3例重型患者（屈光度為-9.25～-13.00 D，平均-11.08 D；屈光參差達(dá)-10.50～-13.25 D，平均-6.38 D）經(jīng)平均1.3年遮蓋治療效果并不明顯，最終矯正視力仍低于20/200，其中1例患者始終存在外斜視。該研究提示視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維伴發(fā)近視者遮蓋訓(xùn)練治療效果可能與近視度數(shù)、屈光參差、弱視和斜視程度呈負(fù)相關(guān)，近視度數(shù)越高，屈光參差性弱視和斜視嚴(yán)重，黃斑結(jié)構(gòu)異常的患者遮蓋治療效果有限。Hittner和Antoszyk［18］也認(rèn)為2眼屈光參差的差異和病變累及視網(wǎng)膜范圍與預(yù)后負(fù)相關(guān)，并指出輕型和中型患者預(yù)后一般較好，應(yīng)積極干預(yù)。

對(duì)于每天遮蓋治療的時(shí)間目前尚無定論。有學(xué)者指出完全性遮蓋（全天遮蓋）雖然會(huì)破壞雙眼視，但較嚴(yán)重的屈光參差性弱視患者本身就不具備雙眼視，故完全性遮蓋能最大限度解除優(yōu)勢眼的抑制，刺激弱視眼提升視覺。但主張部分性遮蓋（每天遮蓋數(shù)小時(shí)）的學(xué)者認(rèn)為，部分性遮蓋可以盡可能保留患者雙眼視，且每天2 h的遮蓋治療與每天6 h遮蓋對(duì)弱視的治療效果就已相同，更短的遮蓋時(shí)間使患者依從性更好［19-20］。對(duì)于近視性弱視患者在提升患眼視力同時(shí)也要注意防止眼軸的進(jìn)一步延長和近視度數(shù)的加深。因此對(duì)輕型和中型患者部分性遮蓋可能較完全性遮蓋更有利，而重度患者考慮到遮蓋訓(xùn)練對(duì)最佳矯正視力提升不明顯［7，21］，治療重心或更應(yīng)偏向于阻止患眼眼軸病理性延長，延緩近視進(jìn)展，遮蓋治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

Williams等［22］報(bào)道了1例視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并視網(wǎng)膜前膜、黃斑水腫患者行玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維消失的病例，認(rèn)為該現(xiàn)象可能系術(shù)后視網(wǎng)膜局部缺血或萎縮造成，提示視網(wǎng)膜髓神經(jīng)纖維病灶采用手術(shù)方式消除的可能性，但手術(shù)的意義和對(duì)視功能和視力的改善值得進(jìn)一步探討。

5 展望

視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維合并高度近視參差性弱視對(duì)嬰幼兒和學(xué)齡期患者造成的視覺、視功能的危害是可控、可治的，建立和完善兒童屈光發(fā)育檔案和長期隨訪機(jī)制，定期監(jiān)測患兒眼軸長度、屈光度、最佳矯正視力、視功能和眼底改變，有助于對(duì)該綜合征的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，有助于多中心相互探討和交流更有效、安全的治療方案，也有助于為研究該綜合征的發(fā)生原因和最終轉(zhuǎn)歸提供病例資料。在診斷方面新型OCT等眼科儀器的運(yùn)用，使得人們對(duì)視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維視網(wǎng)膜改變有了更直觀和深入的了解，視網(wǎng)膜各部厚度的輕微改變可能預(yù)示著病情的變化，較直接檢眼鏡和眼底照相更為靈敏地反映視網(wǎng)膜病灶累及部位?；蚝头肿由锛夹g(shù)的進(jìn)步有望在基因和分子生物學(xué)層面揭示該綜合征的發(fā)生機(jī)制［23-25］?；蚝头肿由飳W(xué)診斷或可較傳統(tǒng)的診斷方式更早期地發(fā)現(xiàn)異常以便盡早干預(yù)。應(yīng)用新技術(shù)和新型眼科儀器對(duì)該綜合征進(jìn)行更細(xì)致的分類、分型和判斷病情及轉(zhuǎn)歸也將是今后重要研究的方向之一。在治

療方面，屈光不正和屈光參差的矯正方式和遮蓋治療的方案優(yōu)化，將是治療主要探討和研究的方向。此外，手術(shù)去除視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維的可能性也得到了實(shí)踐論證，基因和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展也有望使藥物和基因治療成為可能。根據(jù)每位患者具體病情和病程進(jìn)展，為其個(gè)性化確定治療方法和方案可能成為該綜合征今后研究的方向之一。鑒于單眼患有視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維患者常同時(shí)出現(xiàn)患側(cè)眼高度近視和屈光參差性弱視的典型綜合征，而目前還未能對(duì)此確立為獨(dú)立的病，在將來該綜合征或可命名為“視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維-高度近視-屈光參差性弱視綜合征”［26］。

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（本文編輯 諸靜英）

試題7.答案：A。進(jìn)行性外層視網(wǎng)膜壞死（PORN）是一種壞死性皰疹病毒視網(wǎng)膜炎，發(fā)生于免疫缺陷患者，以AIDS患者多見。發(fā)病前常有帶狀皰疹皮炎史，表現(xiàn)為雙眼周邊和后極外層視網(wǎng)膜發(fā)白并迅速呈環(huán)形擴(kuò)展，玻璃體炎癥輕。短期內(nèi)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，預(yù)后差。

試題8.答案：D。白內(nèi)障手術(shù)囊袋阻滯綜合征（CBS）根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期CBS：術(shù)中CBS多與水分離時(shí)撕囊口小、液體注入過快有一定的關(guān)系，術(shù)后早期CBS可表現(xiàn)為眼壓升高、前房變淺、囊袋內(nèi)積液導(dǎo)致近視化改變等，術(shù)后晚期的CBS則表現(xiàn)為后囊和人工晶狀體光學(xué)部之間的乳白色的液體沉積。通常CBS多伴有近視化的改變。

2013-07-08）

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研項(xiàng)目（11JC1402000）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

周行濤（Email：doctzhouxingtao＠163.com）