鄭克 李美燕 趙婧 姚佩君 周行濤

飛秒準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)光學(xué)區(qū)對復(fù)性近視散光矯正的影響

鄭克 李美燕 趙婧 姚佩君 周行濤

目的研究飛秒準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）的光學(xué)區(qū)大小對于復(fù)性近視散光矯正的影響。方法隨機選取2009年4月～2012年3月來我院準(zhǔn)備接受飛秒LASIK的復(fù)性近視散光患者13例（18眼），等效球鏡為（-9.90±0.44）D，根據(jù)光學(xué)區(qū)大小分為2組：A組9眼，光學(xué)區(qū)為6.0 mm；B組9眼，光學(xué)區(qū)為6.5 mm。分析2組散光矯正的有效性和預(yù)測性。結(jié)果所有手術(shù)都順利完成且沒有發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前A組的等效球鏡、球鏡和柱鏡分別為（-10.08±0.50）D、（-9.31±0.68）D和（-1.56±0.74）D，術(shù)前B組的等效球鏡、球鏡和柱鏡分別為（-9.72±0.29）D、（-9.22±0.36）D和（-1.00±0.25）D，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.086，0.751，0.058）。A組和B組術(shù)后散光分別為（-0.31±0.27）D和（-0.33±0.28）D，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.834）。A組和B組分別有7眼和8眼術(shù)后等效球鏡在±0.50 D區(qū)間和術(shù)后散光≤0.50 D。2組散光矯正的成功系數(shù)（IOS）分別為0.27和0.34，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.526）。結(jié)論飛秒LASIK矯正復(fù)性近視散光具有較好的有效性、預(yù)測性和安全性，其中光學(xué)區(qū)大小對散光矯正的影響有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。（中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：235-238）

散光； 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，飛秒； 光學(xué)區(qū)

飛秒激光制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）已經(jīng)成為矯正近視和散光的一種普遍的屈光手術(shù)方式［1］。但是，LASIK對于矯正復(fù)性近視散光的療效差于單純性近視［2-3］。散光主要來源于角膜散光，準(zhǔn)分子激光是在角膜上切削出一個環(huán)曲面透鏡從而矯正散光。增大光學(xué)區(qū)的大小理論上可以減少炫光和光暈的產(chǎn)生，獲得更好的視覺效果。以往有很多研究［3-5］報道傳統(tǒng)LASIK中不同光學(xué)區(qū)對手術(shù)的影響，但在飛秒制瓣的LASIK中，關(guān)于增大光學(xué)區(qū)大小是否對散光矯正有更好效果

的研究就鮮有報道。本文目的是研究飛秒LASIK的光學(xué)區(qū)大小對于復(fù)性近視散光矯正的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究隨機選取2009年4月～2012年3月來我院屈光中心做飛秒制瓣LASIK的患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為等效球鏡≥-7.50 D，＜-11.00 D，散光≥-0.50 D，＜-3.00 D。排除標(biāo)準(zhǔn)為患者有青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、單純皰疹性病毒感染、黃斑變性以及會影響傷口愈合的全身疾病。13例患者（18眼）最終入選，所有患者都簽署知情同意書。根據(jù)光學(xué)區(qū)的不同分為2組，A組光學(xué)區(qū)為6.0㎜，入選為5男、2女，平均年齡（27.70±7.26）歲；B組光學(xué)區(qū)為6.5㎜，入選為3男、3女，平均年齡為（31.67±6.12）歲。表1顯示A組和B組術(shù)前等效球鏡、球鏡和柱鏡，2組的差異都沒有統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)的檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、主覺驗光和散瞳眼底檢查。術(shù)后檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力和主覺驗光。

1.2 手術(shù)方法 同一位手術(shù)醫(yī)師為所有患者實施飛秒制瓣的LASIK。術(shù)中所有患者平躺在手術(shù)臺上，術(shù)眼滴一滴普魯卡因做表面麻醉。Visumax飛秒激光（蔡司，德國）制作90μm厚、蒂在上方的角膜瓣。掀開角膜瓣，暴露角膜基質(zhì)。打激光前對準(zhǔn)中心。MEL80（蔡司，德國）準(zhǔn)分子激光在虹膜識別系統(tǒng)的幫助下切削角膜矯正近視和散光，目標(biāo)為零。在保證殘余角膜基質(zhì)＞250μm的前提下，光學(xué)區(qū)設(shè)置為6.0或6.5 mm。打完激光后，角膜瓣復(fù)位，戴上保護(hù)性的隱形眼鏡。術(shù)后1個月常規(guī)使用激素、抗生素、人工淚液等滴眼液抗感染。

1.3 散光的矢量分析 本研究使用Alpin方法就手術(shù)對散光矯正效果進(jìn)行矢量分析［6］。主覺驗光的數(shù)據(jù)通過公式換算成角膜平面進(jìn)行矢量計算。散光成功系數(shù)（IOS）作為散光矯正效果的指標(biāo)。預(yù)計矯正散光（TIA）和手術(shù)造成散光（SIA）的矢量差（DV）理想值是零，因為IOS等于矢量差（DV）除以TIA，所以它的理想值也是零，提示散光100%被矯正。當(dāng)IOS＝1時，提示術(shù)前散光都沒有矯正；若IOS＞1時，則提示散光矯正起到反作用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS18軟件（芝加哥，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前和術(shù)后的屈光狀態(tài)以及IOS都進(jìn)行不配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)都順利完成且沒有發(fā)生并發(fā)癥。沒有一只眼丟失最佳矯正視力超過2行。表2顯示A組和B組術(shù)后等效球鏡、球鏡和柱鏡，差異都沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1和圖2分別顯示A組和B組散光矯正的預(yù)測性，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝1.000）。A組散光矯正成功系數(shù)為0.27，意味著有73%的術(shù)前散光得到矯正；B組散光矯正成功系數(shù)為0.34，意味著有66%的術(shù)前散光得到了矯正，但是兩者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.526）。A組和B組平均切削深度分別為（147.89±5.81）μm和（165.00±4.26）μm，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。

3 討論

LASIK目前是全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的屈光手術(shù)之一［7］。但是，LASIK對于矯正復(fù)性近視散光的療效差于單純近視［3］。如何提高散光矯正效果一直是屈

光手術(shù)的研究熱點之一，本文目的是研究飛秒LASIK的光學(xué)區(qū)大小對于復(fù)性近視散光矯正的影響。

手術(shù)過程中，有很多因素會影響最終散光矯正的效果，其中一個原因是角膜瓣的制作。本研究的手術(shù)過程中，飛秒激光制作角膜瓣的蒂都是在上方，角膜瓣的厚度均為90μm，避免了角膜瓣因素對最終研究結(jié)果的干擾。另外，眼球的旋轉(zhuǎn)也會影響散光矯正效果［8］。雖然很多研究發(fā)現(xiàn)眼球的旋轉(zhuǎn)大部分在2°之內(nèi)，但是很多手術(shù)醫(yī)師為了避免眼球旋轉(zhuǎn)誤差，還是會通過在角膜緣做標(biāo)記來校準(zhǔn)散光軸向。另外新的技術(shù)如虹膜識別系統(tǒng)也會確保正確的散光軸向校準(zhǔn)。最新的研究［9］比較虹膜識別系統(tǒng)和角膜緣標(biāo)記法在LAISK中對散光矯正的影響，發(fā)現(xiàn)73%角膜緣標(biāo)記組和75%虹膜識別系統(tǒng)組的角度誤差在±10°之內(nèi)。本研究采用的是虹膜識別系統(tǒng)來消除眼球旋轉(zhuǎn)的干擾，同時打激光之前，手術(shù)醫(yī)師都會對患者的瞳孔中心進(jìn)行一次仰臥位的校準(zhǔn)。在激光進(jìn)行的過程中，虹膜識別系統(tǒng)會實時追蹤校準(zhǔn)后的瞳孔中心，確保激光的切削不會偏位。雖然以往的研究是基于傳統(tǒng)LASIK，即角膜瓣是通過機械刀完成的，但Chen等［10］評估了傳統(tǒng)機械刀制瓣和飛秒激光制瓣的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)對最終的散光結(jié)果沒有顯著差異。因此本研究的結(jié)果與以往的研究結(jié)果還是具有可比性。

矢量分析是研究散光矯正的一個非常有用的工具。本研究使用Alpins方法研究散光的矯正［6］。本研究中A組和B組的散光矯正成功系數(shù)分別為0.27和0.34，意味著A組有73%的術(shù)前散光得到了矯正，B組有66%的術(shù)前散光得到了矯正。更多以往的研究［2-3，11-17］報道了PRK和LASIK在矯正散光方面成功系數(shù)為0.12～0.53，本研究結(jié)果與以往的研究基本比較接近。另外我們發(fā)現(xiàn)，隨著光學(xué)區(qū)的增大，術(shù)后平均等效球鏡和平均球鏡趨向更好的效果，但是術(shù)后平均柱鏡的值卻相對差，A組小光學(xué)區(qū)術(shù)后平均散光為（-0.31±0.27）D，B組大光學(xué)區(qū)術(shù)后平均散光為（-0.33±0.28）D?？赡苁怯捎跇颖玖勘容^小的緣故，2組的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。但是術(shù)后平均散光值和散光矯正成功系數(shù)在2組間還是保持了比較好的一致性，提示光學(xué)區(qū)越大，散光矯正的效果可能越差，這個需要在后續(xù)研究中繼續(xù)增大樣本量來驗證。

以往的報道對于光學(xué)區(qū)的增加僅僅局限于視覺質(zhì)量方面的研究，如高階像差。有研究［18］報道指出增加光學(xué)區(qū)會提高屈光手術(shù)的預(yù)測性，但會降低夜間視力。但增加光學(xué)區(qū)大小是否對散光矯正有影響卻鮮有報道。眾所周知，增加光學(xué)區(qū)大小會增加角膜切削的深度［19］。本研究中A組和B組平均切削深度分別為（147.89±5.81）μm和（165.00±4.26）μm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。隨著光學(xué)區(qū)的增大，角膜切削深度增大，可能會帶來角膜愈合反應(yīng)的變化，繼而影響散光的最終矯正。雖然本研究中散光矯正的成功系數(shù)在2組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與2個因素有關(guān)：①本研究的樣本量過少，造成差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；②本研究中散光度數(shù)來自于主覺驗光，一般來講主覺驗光是在正常瞳孔大小進(jìn)行，默認(rèn)為3 mm左右，2組的切削光學(xué)區(qū)均大于正常瞳孔大小，所以中央3 mm左右的散光矯正效果可能差不多。

本實驗的不足之處在于2組匹配的樣本量過小，客觀上對實驗結(jié)果的效度產(chǎn)生了一定的影響。本次實驗不同光學(xué)區(qū)對散光矯正的影響差異并沒有統(tǒng)計意義，是否是因為樣本量小而影響了實驗結(jié)果還有待于更大樣本量的驗證。另外本次實驗并沒有分析散光的來源。Qian等［20］報道在高眼內(nèi)散光和低眼內(nèi)散光組的成功系數(shù)分別為1.75和0.59。本研究的結(jié)果更加接近于其研究低眼內(nèi)散光組的成功系數(shù)，因為樣本量有限，所以沒有細(xì)分術(shù)前散光的來源，期待后續(xù)研究中能夠增加樣本量，補足這次研究的缺陷?？傊w秒LASIK矯正復(fù)性近視散光具有較好的有效性、預(yù)測性和安全性，其中增大切削光學(xué)區(qū)可能會降低對散光的矯正效果；但是由于樣本量有限，有待后續(xù)研究增大樣本量進(jìn)一步驗證。

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Effect of optical zone diameter onmyopic astigmatism after fem tosecond laser in situ keratom ileusis

ZHENGKe，LIMei-yan，ZHAO Jing，YAO Pei-jun，ZHOU Xing-tao. Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China

ZHOU Xing-tao，doctzhouxingtao＠163.com

ObjectiveTo investigate the effectof optical zone diameter onmyopic astigmatism after femtosecond laser in situ keratomileusis（LASIK）.MethodsEighteen eyes of 13 patients with a mean preoperative spherical equivalent（SE）refraction of（-9.90±0.44）D underwent femtosecond LASIK from April 2009 to March 2012.Patients were divided into two groups according to optical zone diameter which were group A（n＝9），optical zone diameter of 6.0 mm and group B（n＝9），optical zone diameter of 6.5 mm.The effectiveness and predictability of astigmatism correction were compared between the two groups.ResultsThe surgeries were all successful and there were no complications after surgeries.The SE，sphere and cylinder before femtosecond LASIK were（-10.08±0.50）D，（-9.31±0.68）D and（-1.56±0.74）D in group A；（-9.72±0.29）D，（-9.22±0.36）D and（-1.00±0.25）D in group B，without significant difference between the two groups（P＝0.086，0.751，0.058 respectively）.Cylinder after femtosecond LASIK were（-0.31±0.27）D in group A and（-0.33±0.28）D in group B respectively，without significant difference between the two groups（P＝0.834）.Seven eyes in group A and 8 eyes in group B had a postoperative SE of±0.50 D and a postoperative cylinder of±0.50 D.The index of success was 0.27 and 0.34 respectively.And the difference between the two groupswas not significant（P＝0.526）.ConclusionsIn femtosecond LASIK treatment，the effect of optical zone diameter on correction ofmyopic astigmatism need further study with larger sample size.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2014，14：235-238）

Astigmatism；Laser in situ keratomileusis，femtosecond；Optical zone

2013-09-07）

（本文編輯 諸靜英）

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

周行濤（Email：doctzhouxingtao＠163.com）