唐瑋 楊華偉 綜述 劉劍侖 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科

綜述

乳腺癌篩查方法及模式的研究進(jìn)展

唐瑋 楊華偉 綜述 劉劍侖 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科

乳腺癌篩查是提高乳腺癌患者生存率行之有效的方法。目前國內(nèi)外常用的乳腺癌篩查方法有乳腺自我檢查、臨床乳腺檢查、乳腺X射線攝影術(shù)（鉬靶X射線攝影）、超聲成像和磁共振成像檢查等。本文將對這些篩查方法的特點及不同篩查方案在人群中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述。

乳腺腫瘤；篩查方法；臨床乳腺檢查；乳腺X射線攝影術(shù)；超聲成像；磁共振成像

乳腺癌是女性惡性腫瘤中最常見的類型之一，全球以每年至少10萬新增病例快速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，2008年全球女性乳腺癌患者138萬例，占女性腫瘤的29%［1］。目前降低腫瘤死亡率的方法有早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療及提高篩查技術(shù)及方法等。隨著乳腺癌篩查項目的實施及新治療方法的應(yīng)用，近年來歐美國家該病的死亡率呈下降趨勢［2］。與歐美國家相比，我國乳腺癌篩查工作開展較遲。因此，在女性人群中開展乳腺癌篩查，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，對降低死亡率具有重要意義。目前國內(nèi)外常用的乳腺癌篩查方法有乳腺自我檢查（breast self-examination，BSE）、臨床乳腺檢查（clinical breast examination，CBE）、乳腺X射線攝影術(shù)（鉬靶X射線攝影）（mammography，MAM）、超聲成像檢查（ultrasound，US）和磁共振成像檢查（magnetic resonance imaging，MRI）等，然而各種篩查手段在人群中應(yīng)用的效果不盡相同，本文就此作一綜述。

1 乳腺癌篩查方法

1.1 乳腺自我檢查

乳腺自我檢查是以患者為中心自我檢查的一種方法。定期進(jìn)行乳腺自我檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法，因此掌握正確的乳腺檢查方法尤為重要。BSE可提高乳腺癌的檢出率，但并不一定能降低死亡率。近期來自俄羅斯及中國的兩項隨機試驗結(jié)果表明，乳腺自查未能降低乳腺癌患者的死亡率［3，4］，與Jones等［5］的研究結(jié)果一致。目前雖然不確定BSE是否能降低乳腺癌的死亡率，但其有助于增強女性對乳腺的認(rèn)識，提高保健意識，利于早診早治［6］。

1.2 臨床乳腺檢查

臨床乳腺檢查是由乳腺?？婆R床醫(yī)師以雙手觸診的方式，全面檢查乳房、腋窩及鎖骨上下區(qū)有無結(jié)節(jié)、皮膚增厚、皮膚異常、乳頭內(nèi)陷和乳頭溢液等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)腫塊，可粗略了解腫塊大小、硬度、活動度以及與周圍組織的關(guān)系，以便開展進(jìn)一步檢查以確診。一項臨床試驗的薈萃分析指出CBE診斷乳腺癌的敏感性和特異性分別為54.0%和94.0%［7］。Kardinah等［8］對印度尼西亞雅加達(dá)地區(qū)1 179名婦女分別進(jìn)行CBE及乳腺X射線檢查，結(jié)果單獨CBE檢查的敏感性僅為33.9%。盡管有學(xué)者提出CBE可檢出某些乳腺X射線檢查未能發(fā)現(xiàn)的病灶，但目前尚無單獨采用CBE進(jìn)行乳腺癌篩查的隨機對照研究，臨床上常采用CBE聯(lián)合乳腺X射線檢查或超聲檢查進(jìn)行乳腺癌篩查。

1.3 乳腺X射線攝影術(shù)

乳腺X射線攝影術(shù)作為乳腺癌早期篩查的技術(shù)己得到認(rèn)可，尤其在診斷無腫塊的乳腺癌時，X射線攝片有其獨特的優(yōu)越性。MAM對病灶內(nèi)有鈣化的導(dǎo)管原位癌敏感性高，但對致密型乳房組織中小的浸潤性癌容易漏診。此外，由于腺體組織重疊的影響，其診斷的敏感性和特異性并不理想。Teifke等［9］報道MAM診斷乳腺癌的敏感性及特異性分別為73.7%和65.2%。數(shù)字化乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是目前臨床上較被認(rèn)可的乳腺X射線攝影術(shù)，該技術(shù)采用多次小劑量射線從不同角度投射，采集不同角度的成像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重建，可觀察到更多解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)上的細(xì)節(jié)（如腫物的邊緣是否光滑、有無毛刺征等），從而發(fā)現(xiàn)隱藏在致密腺體中的微小病變，對診斷致密型乳腺良惡性病變具有一定優(yōu)勢。三維成像暴露的射線量約為普通成像的兩倍，但射線暴露總劑量在國家食品及藥品管理局規(guī)定的安全范圍內(nèi)。有研究顯示DBT可提高乳腺癌病變各種征象的診斷敏感性，減少參加篩查婦女的回訪率，也可避免因篩查引起的焦慮情緒［10］。

1.4 超聲成像檢查

超聲成像檢查如彩色多普勒超聲、乳腺超聲造影、超聲彈性成像等在乳腺癌早期診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。US不僅能清楚顯示乳腺內(nèi)腫塊的大小、位置、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲等，還可根據(jù)聲像圖特點初步判斷腫塊的良惡性。由于彩色多普勒超聲對直徑＜200 μm的血管顯示不佳，因此越來越多的研究者嘗試將乳腺超聲造影用于乳腺癌的早期診斷。乳腺超聲微泡造影能提高乳腺腫塊微小、低速血流的顯示率，顯示其血流分布及形態(tài)。Kavtaradze等［11］采用彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影檢查診斷乳腺癌的敏感性為93.8%，特異性為88.6%。超聲彈性成像在二維超聲成像和彩色多普勒超聲成像基礎(chǔ)上為診斷腫塊良惡性提供了新信息，有助于小乳腺癌、囊性乳腺癌及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等的診斷及鑒別診斷。李明慧等［12］報道超聲彈性成像檢查診斷乳腺癌的敏感性和特異性分別為82.8%和90.8%，診斷直徑≤1 cm和＞1 cm的乳腺病變其敏感性、特異性分別為88.0%、100.0%和82.5%、87.8%，提示該法有助于早期乳腺癌的診斷。但超聲彈性成像對于伴有鈣化和膠原化、硬度較大的良性腫塊和硬度較小的髓樣癌和黏液腺癌等易誤診。綜上，認(rèn)為聯(lián)合普通B超、彩色多普勒超聲或MAM檢查等有助于提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。

1.5 磁共振成像檢查

磁共振成像受乳腺組織密度的影響小，對浸潤型乳腺癌有較高的敏感性，可檢測出MAM或US未能檢測到的病灶。但目前尚無資料表明MRI檢出的這些病灶對乳腺癌的死亡率是否有影響［13］。MRI檢查不需要暴露在放射線下，但有效的篩查需進(jìn)行病灶內(nèi)動態(tài)增強掃描，需注射造影劑。因此，對造影劑過敏、腎功能不全者、孕婦、體內(nèi)安裝心臟起搏器、動脈瘤夾等金屬材質(zhì)的患者及幽閉癥患者不宜行MRI檢查。MRI對鈣化組織不敏感，對于伴有鈣化的導(dǎo)管原位癌顯示不清，且檢查費用昂貴，目前主要用于高危女性人群的篩查。

2 乳腺癌篩查模式

以上各種篩查手段因檢測原理等不同，各具優(yōu)缺點，單獨CBE檢查敏感性較低、MAM對致密型乳腺病變顯示不理想、US的篩查假陽性率高、MRI檢查費用昂貴等，聯(lián)合采用兩種或多種方法進(jìn)行篩查可進(jìn)一步提高篩查效能。

2.1 國外的乳腺癌篩查模式

美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）乳腺癌篩查指南（2009年版）建議乳腺癌篩查應(yīng)減少MAM的頻次，推薦40～49歲的女性每2年篩查1次（2002年版推薦間隔1～2年），大于74歲的女性無須進(jìn)行MAM篩查，對于高危女性除了進(jìn)行MAM檢查還必須接受MRI篩查。與USPSTF不同，美國癌癥學(xué)會（ACS）推薦40歲以上女性在身體條件允許情況下應(yīng)每年行1次MAM篩查，高危女性每年還應(yīng)接受1次MRI篩查。此外，鑒于CBE聯(lián)合MAM篩查效果優(yōu)于單獨MAM篩查［14］，建議40歲以上的女性每年先后各進(jìn)行1次CBE和MAM篩查。MAM對致密型乳腺不感敏，但CBE對40歲以下的女性具有較好的篩查效果，因此ACS進(jìn)一步提出20～39歲的女性應(yīng)每3年接受1次CBE篩查。

加拿大預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（Canadian Task Force on Prevention Health Care，CTFOPHC）最新發(fā)布的乳腺癌篩查指南（2011年版）考慮到MAM帶來的負(fù)面影響，并根據(jù)間隔1～2年篩查對死亡率影響不大等研究證據(jù)，建議盡量減少進(jìn)行MAM篩查［15］，該指南在確保篩查效果的前提下大幅節(jié)省篩查成本，具有較好的成本-效果比。Mandelson等［16］研究指出，MAM敏感性波動在30.4%～80.3%之間。隨著年齡的增長，MAM的陽性預(yù)測值有所升高，可能由于發(fā)病率升高而檢測性能也隨之提高［17］。絕經(jīng)期前女性乳房組織較致密，故MAM在該類人群中敏感性欠佳。此外，放射科醫(yī)生的經(jīng)驗、技術(shù)質(zhì)量及篩查時間間隔等均影響MAM的敏感性。據(jù)統(tǒng)計，MAM的假陽性率在7%～18%之間［18］，年齡因素及選擇篩查方法的不同是引起假陽性差別的主要原因。Weinstein等［19］在一項前瞻性對照研究中對屏片攝影成像的609例假陰性患者，分別用數(shù)字化攝影成像、US和MRI增強掃描等進(jìn)行檢測對比，結(jié)果在MAM基礎(chǔ)上增加MRI檢查可最大限度檢測出高危人群中MAM漏診的病灶。

2.2 我國的乳腺癌篩查模式

我國的乳腺癌篩查工作起步較晚，且缺乏規(guī)范的大規(guī)模隨機對照試驗，對各種篩查方法的檢測效果報道不一。中國抗癌協(xié)會2012年發(fā)布的乳腺癌篩查指南指出，乳腺癌篩查必須包括乳腺X射線攝影術(shù)，乳腺US可作為備選手段。對于CBE及B超檢查陰性、MAM呈現(xiàn)的細(xì)小鈣化患者，可采用乳腺X射線攝影術(shù)立體穿刺鋼絲標(biāo)記定位活檢術(shù)，以提高乳腺癌的檢出率。余海云等［20］對廣州市8 753名城市婦女進(jìn)行乳腺篩查，結(jié)果顯示單用US的檢出率為77.78%，聯(lián)合MAM及乳管鏡檢查后檢出率提高到97.22%。許娟等［21］采用CBE聯(lián)合US補充X射線鉬靶檢查的乳腺癌篩查模式，對廣州郊區(qū)284168名35～59歲農(nóng)村婦女進(jìn)行群體性乳腺癌篩查，結(jié)果顯示單用CBE靈敏性為79.47%，特異性為99.90%；單用US敏感性為92.05%，特異性為99.87%；CBE聯(lián)合US敏感性為94.04%，特異性為99.87%；CBE聯(lián)合US補充X射線鉬靶檢查敏感性為97.35%，特異性為99.89%。認(rèn)為CBE聯(lián)合US補充X射線鉬靶檢查可獲得較高的敏感性及特異性，與西方國家以MAM為基礎(chǔ)的篩查模式相比，不僅在診斷準(zhǔn)確性上具有優(yōu)勢，而且降低篩查費用，符合成本-效用比。朱鳳婷等［22］指出，MRI中DWI掃描與動態(tài)增強掃描可有效鑒別腫瘤良惡性，具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織對比分辨率高等特點，是目前乳腺癌篩查方法中敏感性及特異性較高的手段，但檢查費用昂貴，目前僅作為乳腺癌高危人群篩查的首選方法。當(dāng)MAM和US檢查結(jié)果有矛盾時，乳腺MRI檢查可作為進(jìn)一步明確的首選方法，因而“MAM檢查-US檢查-MRI檢查”模式是目前多數(shù)臨床工作者較為信賴的乳腺癌篩查模式。綜上，認(rèn)為聯(lián)合各種方法的篩查模式的效能優(yōu)于單獨篩查，選擇合適的篩查模式有利于乳腺腫瘤的早期診療。在保證篩查效能的情況下，盡可能選擇符合成本-效用比的模式。

有效的乳腺癌篩查方法及方案對降低死亡率及提高患者生活質(zhì)量等均具有重要意義。BSE、CBE、MAM、US和MRI等乳腺癌篩查方法發(fā)揮重要作用，但各種檢查方法因其特點不同，效能也不僅相同，各具優(yōu)缺點。未來應(yīng)結(jié)合我國女性乳腺癌的發(fā)病特點，深入開展篩查策略評價及研究，探討適合我國女性的乳腺癌篩查策略及模式，使之更符合成本-效用比，將對乳腺癌的二級預(yù)防具有重要意義。

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［2014-05-19收稿］［2014-11-10修回］［編輯 羅惠予］

R737.9

A

1674-5671（2014）04-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.21

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題(桂科攻10124001A-29）

劉劍侖。E-mail：jianlunliu@hotmail.com