Zhong JH，Li H，Xiao N，Ye XP，Ke Y，Wang YY，Ma L，Chen J，You XM，Zhang ZY，Lu SD，Li LQ.

Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension.PLoS One.2014，9（9）：e108755.

國(guó)外醫(yī)學(xué)·SCI文摘

門(mén)靜脈高壓并非肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證

Zhong JH，Li H，Xiao N，Ye XP，Ke Y，Wang YY，Ma L，Chen J，You XM，Zhang ZY，Lu SD，Li LQ.

Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension.PLoS One.2014，9（9）：e108755.

在肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的各種臨床分期系統(tǒng)中，Bruix J團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的巴塞羅那肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）最受推崇，美國(guó)和歐洲肝病協(xié)會(huì)指南的制定亦基于該分期系統(tǒng)。BCLC認(rèn)為門(mén)靜脈高壓顯著增加HCC肝切除術(shù)后患者發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦合并門(mén)靜脈高壓癥的患者行肝切除術(shù)治療。然而，在我國(guó)HCC患者中，同時(shí)伴有肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥的比例很高。如何為這部分患者制定最佳治療方案極為重要。

2014年5月，Bruix J團(tuán)隊(duì)在Gut期刊上發(fā)表了針對(duì)目前HCC臨床治療的最新觀點(diǎn)性綜述，一定程度上可認(rèn)為是BCLC指南的更新（Bruix J，et al.Gut.2014）。近日，該團(tuán)隊(duì)在Hepatology期刊上又發(fā)表了專(zhuān)門(mén)針對(duì)合并門(mén)靜脈高壓癥的HCC患者肝切除術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Berzigotti A，et al.Hepatology. 2014），但筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)其部分意見(jiàn)持不同觀點(diǎn)，并以Letter的形式分別在Gut（Zhong JH，et al.Gut.2014）和Hepatology（Zhong JH，et al.Hepatology.2014）期刊上作了評(píng)論式點(diǎn)評(píng)，指出文中不足和病例選擇及其觀察指標(biāo)的重要性。

筆者團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于合并門(mén)靜脈高壓癥的HCC患者，腫瘤分期和肝切除范圍是影響其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素；另外，患者的長(zhǎng)期生存獲益才是肝切除術(shù)的最主要目的。為此，筆者團(tuán)隊(duì)回顧性分析了廣西兩個(gè)肝癌診療中心2007～2010年以肝切除術(shù)為首次治療且肝功能Child-Pugh A級(jí)的原發(fā)性HCC患者的生存資料，其中合并門(mén)靜脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張、脾亢等間接證據(jù)）386例，對(duì)照組1 352例，所有患者均接受肝切除術(shù)治療。

結(jié)果顯示，門(mén)靜脈高壓組患者的30 d死亡率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（2.3%vs 1.0%，P=0.051），但90 d死亡率顯著高于對(duì)照組（6.7%vs 2.1%，P＜0.001）。亞組分析顯示，對(duì)于接受小范圍（＜3段）肝切除術(shù)，兩組患者90 d死亡率相似（2.7%vs 0.5%，P=0.07）；而對(duì)于接受大范圍（≥3段）肝切除術(shù)，門(mén)靜脈高壓組患者的90 d死亡率則顯著高于對(duì)照組（9.2%vs 2.7%，P＜0.001）。

總樣本生存分析顯示，門(mén)靜脈高壓組患者的1年、3年、5年總生存率顯著高于對(duì)照組（96%vs 90%，75%vs 67%，54%vs 45%；P=0.001）。然而，傾向性分析（224對(duì)，共448例）匹配兩組患者的基線資料后，兩組患者的1年、3年、5年總生存率分別為92%、68%、46%和95%、76%、52%，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061）。基于BCLC腫瘤分期的亞組分析顯示，對(duì)于BCLC-A期患者，兩組患者1年、3年、5年總生存率相似（P=0.108）；但對(duì)于BCLC-B期和BCLC-C期患者，門(mén)靜脈高壓組患者的1年、3年、5年總生存率顯著低于對(duì)照組（P=0.004；P=0.001）。基于肝切除范圍的亞組分析則顯示，對(duì)于接受小范圍肝切除術(shù)，兩組患者的1年、3年、5年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）；但對(duì)于接受大范圍肝切除術(shù)，門(mén)靜脈高壓組患者的1年、3年、5年總生存率則顯著低于對(duì)照組（P＜0.001）。兩組患者的1年、3年、5年復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。

筆者在Gut的評(píng)論中（Zhong JH，et al.Gut.2014）分析了11個(gè)研究共1 184例合并門(mén)靜脈高壓癥且接受肝切除術(shù)治療的HCC患者，中位90 d死亡率為6.7%，與筆者團(tuán)隊(duì)研究的數(shù)據(jù)相同；中位1年、3年、5年總生存率為82%、71%、37%，稍低于筆者團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)。

近年隨著手術(shù)技巧和圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)的提高，肝切除術(shù)治療合并門(mén)靜脈高壓的HCC患者的手術(shù)效果已顯著提高。門(mén)靜脈高壓并非HCC患者行肝切除術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證。在合并門(mén)靜脈高壓且肝功能Child-Pugh A級(jí)的HCC患者中，BCLC-A期和預(yù)計(jì)行小范圍肝切除術(shù)的患者可選擇相應(yīng)肝切除術(shù)。圖2表6參47。

［鐘鑒宏 摘譯 齊魯楠 審校/530021南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科］

［2014-12-05收稿］［編輯 游雪梅］

R735.7

1674-5671（2014）04-02

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.23