賈 瀟，尤從新，柳海平，王承祥

(1.甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨一科，蘭州 730050; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

近年來隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故、高墜傷及其他意外情況引起的青壯年股骨頸骨折日漸增多。青壯年的股骨頸骨折一般均伴有高能量損傷，而股骨頭、頸的薄弱血供在高能量損傷后極易遭受嚴(yán)重的甚至是不可逆的破壞，骨折部位及其周圍的軟組織承受較大的直接或間接暴力，極易發(fā)生股骨頭的壞死或骨折的不愈合，這將嚴(yán)重影響青壯年患者后期的生活質(zhì)量[1]。青壯年股骨頸骨折目前臨床上有多種治療方案，但其后期治療效果仍不能讓人滿意，如何恰當(dāng)?shù)剡x擇治療方案使患者術(shù)后恢復(fù)正常的生活成為所有骨科醫(yī)生所不能回避的難題[2]。我科2003年至2006年采取閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折32例，取得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中男20例，女12例；年齡15～48歲，平均31.5歲。均為單側(cè)，左側(cè)17例，右側(cè)15例。致傷原因：交通事故傷20例，墜落傷9 例，其他原因3例。病例均為閉合性骨折且不合并有其他部位的骨折。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，由同一組醫(yī)師盡量采用同樣的步驟進(jìn)行手術(shù)，內(nèi)固定材料選用同一家國產(chǎn)公司空心加壓螺釘?；颊呷⊙雠P位于骨科牽引手術(shù)床上，手法外展，必要時(shí)屈髖屈膝位軸向牽引，然后內(nèi)收內(nèi)旋下逐漸伸直患肢。在“C”型臂透視下了解骨折復(fù)位情況，力爭達(dá)到解剖復(fù)位或基本解剖復(fù)位，對(duì)于Garden I、Ⅱ型骨折不需再次復(fù)位。在C型臂透視正位下確認(rèn)骨折復(fù)位情況或依照Garden對(duì)線指數(shù)：即正位片上骨小梁角度在150～180°之間，側(cè)位片上要求在正常股骨頸線180°角的20°以內(nèi)可以接受。固定患肢置于外展30°、內(nèi)旋15°位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮先在大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)下約3 cm處確定最低進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)在股骨外側(cè)中點(diǎn)稍偏前，頸干角保持約為135°，透視確認(rèn)前傾角合適，再在股骨頸中軸上方沿張力骨小梁平行鉆入第二及第三枚導(dǎo)針，使三根導(dǎo)針呈倒三角分布，遵循強(qiáng)斜、貼邊、通過股骨距的原則，針尖距股骨頭軟骨下約5 mm處，最后確認(rèn)骨折對(duì)位線良好及導(dǎo)針位置滿意后，尖刀于導(dǎo)針旁做1 cm切口，血管鉗剝開肌肉，順導(dǎo)針鉆孔、攻絲、擰入空心加壓螺釘，螺釘?shù)穆菁y必須越過骨折線，以起到加壓作用，最后只需三針縫合傷口[3-4]。

1.3 術(shù)后處理 患者一般術(shù)后第2天即可床上坐起約40°，行股四頭肌舒縮功能鍛煉，術(shù)后一周內(nèi)可逐步坐起到90°，根據(jù)患者骨骼質(zhì)量及全身情況，1～3周后開始在雙拐保護(hù)下不負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)復(fù)查的X線片結(jié)果指導(dǎo)患者逐漸負(fù)重鍛煉。三個(gè)月內(nèi)矚患者不盤腿、不側(cè)臥、不負(fù)重，六個(gè)月后影像學(xué)證實(shí)骨折愈合且無股骨頭壞死方可棄拐負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨折完全愈合，無短縮和疼痛，無股骨頭壞死。良：短縮<1.5 cm，有輕微的疼痛感，無關(guān)節(jié)炎和跛行。差：骨折沒有愈合，短縮>3.0 cm，股骨頭壞死，有明顯的跛行和疼痛感。

2 結(jié) 果

本組32例全部為隨訪患者，隨訪時(shí)間12～72個(gè)月，平均42個(gè)月。術(shù)后住院7～15 d，平均11 d。骨折愈合率90.06%，骨折愈合時(shí)間4～11個(gè)月，平均7.5個(gè)月。骨折不愈合3例；MRI隨診發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死2例，因僅髖關(guān)節(jié)輕微困痛未進(jìn)一步治療。判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21例，良6例，差5例，優(yōu)良率84．4%。

3 討 論

股骨頸骨折屬于常見的骨質(zhì)疏松性骨折，常見于老年人，而青壯年股骨頸骨折的發(fā)生往往由于高能量的損傷所致。由于其血供的特殊性，薄弱性，股骨頸骨折后骨折不愈合、晚期遲發(fā)的股骨頭缺血性壞死，一直是創(chuàng)傷骨科中的棘手問題。青壯年股骨頸骨折具有以下特點(diǎn)：①骨密度正常；②創(chuàng)傷原因多為高能量損傷；③骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折；④股骨頭缺血改變后多伴有明顯癥狀；⑤青壯年由于年齡較小，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后面臨二次或多次翻修的可能。股骨頸骨折治療的關(guān)鍵是利用良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定來提高骨愈合率[5]。

近年來空心螺釘?shù)葍?nèi)植物及技術(shù)的不斷發(fā)展，使患者可以盡早進(jìn)行功能鍛煉，而經(jīng)皮植入螺釘，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能最大程度的保護(hù)骨折端的血供，符合微創(chuàng)化趨勢，是目前應(yīng)該提倡的方法?？招募訅郝葆斁哂袕?qiáng)有力的加壓作用，股骨頸中3枚平行螺釘呈三維立體固定，符合生物力學(xué)原理，幾乎可抵抗髖關(guān)節(jié)生理活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的彎壓力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力，有利于骨折愈合，并能使患者早期功能鍛煉，防止骨折后長期臥床的相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)者操作體會(huì)有如下幾點(diǎn)：①要準(zhǔn)確的選擇進(jìn)針點(diǎn)，避免反復(fù)確定進(jìn)針點(diǎn)而造成局部軟組織血腫形成，進(jìn)針點(diǎn)一定要緊貼骨皮質(zhì)，注意手下感覺絕對(duì)不能劃過皮質(zhì)而從股骨頸的前方穿出，導(dǎo)致股動(dòng)靜脈的損傷誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成。②螺釘擰入后螺紋必須跨過骨折線，釘頭位于股骨頭軟骨下約5 mm為宜，釘尾則要緊貼骨皮質(zhì)以起到加壓作用，必要時(shí)加用釘尾墊。③鉆入導(dǎo)針時(shí)要注意前傾角和頸干角，結(jié)合正位及蛙式位片避免導(dǎo)針穿出。另外使用空心鉆頭備好釘?shù)篮?，可以用?xì)探針探查釘?shù)浪谋谝源_認(rèn)是否穿出。④應(yīng)重視螺釘在股骨頭內(nèi)的位置。因其關(guān)系到骨折術(shù)后的穩(wěn)定程度和保證骨折面的壓應(yīng)力。經(jīng)解剖學(xué)及生物力學(xué)研究證實(shí)，三釘呈平行或三角形排列，其強(qiáng)度均可有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，并且能增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性[6]。固定物應(yīng)置于股骨矩及股骨頭中心位置，因?yàn)榇颂幑琴|(zhì)致密，有利于固定，不應(yīng)置于股骨頭的上方。李子榮[4]認(rèn)為，螺釘不應(yīng)進(jìn)入股骨頭的后上部(負(fù)重區(qū))以免損傷外骺動(dòng)脈的上部分支，影響骨折愈合率。⑤復(fù)位手法要輕柔得當(dāng)，避免暴力復(fù)位或反復(fù)復(fù)位而加重?fù)p傷股骨頭血運(yùn)。 ⑥股骨頸骨折術(shù)后，告知患者不側(cè)臥，不盤腿，不過早負(fù)重，過早負(fù)重 常造成骨折不愈合及股骨頭壞死塌陷。因此指導(dǎo)患者合理鍛煉，配合治療，應(yīng)是股骨頸骨折的重要治療措施之一。

影響股骨頸骨折愈合因素較多，主要是骨折的原始損傷、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定穩(wěn)定性及術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用等。經(jīng)皮空心鏍釘內(nèi)固定術(shù)具有快捷、簡便、損傷小等特點(diǎn)，兼有對(duì)骨折端加壓，抗旋轉(zhuǎn)，減少剪切應(yīng)力的功能，可以使患者早期活動(dòng)，減少長期臥床所產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，降低死亡率，是一種較為理想的方法。

參考文獻(xiàn)

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[2]危 杰，王滿宜．股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003，5(1)：5-9．

[3]陳家祿，吳秀枝，彭 昊，等．股骨頸骨折四種內(nèi)固定物的生物學(xué)研究[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1998，15(4)：333．

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[6]何海峰.股骨頸骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012,6(2)：40-41.