陳曉紅,張 偉,王淑慧,郎曉玲,賈學玲

(1.解放軍第一醫(yī)院婦產(chǎn)科;2.解放軍第一醫(yī)院泌尿科;3.蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學?？漆t(yī)院,蘭州 730030)

腹腔鏡手術(shù)借助于先進的儀器設備和手術(shù)器械為外科手術(shù)提供了一個全新的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，但腹腔鏡手術(shù)經(jīng)常使用電外科器械可能造成一些不可預知的損傷。為探討腹腔鏡子宮全切術(shù)輸尿管及膀胱熱損的原因，本文回顧性分析2007年9月至2013年6月我院婦科腹腔鏡手術(shù)749例，其中子宮全切術(shù)151例，5例出現(xiàn)泌尿系熱損傷的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者年齡46～52歲，平均49歲。子宮肌瘤行子宮全切術(shù)3例，1例肌瘤為8 cm，位于子宮前壁，1例肌瘤為3 cm，位于子宮前壁靠近宮頸部位，損傷類型均為膀胱熱損傷，損傷部位均位于膀胱三角區(qū)，術(shù)后9 d左右出現(xiàn)漏尿，1例為宮頸肌瘤，肌瘤大小4 cm，為輸尿管熱損傷，損傷部位位于雙側(cè)輸尿管壁段，于術(shù)后11 d出現(xiàn)漏尿。子宮肌瘤合并巧克力囊腫行子宮全切術(shù)加附件包塊切除術(shù)2例，損傷類型為輸尿管熱損傷，1例為單側(cè)損傷，損傷部位位于輸尿管盆段，于術(shù)后10 d出現(xiàn)漏尿。1例為雙側(cè)輸尿管損傷，損傷部位均位于輸尿管盆段，于術(shù)后6 d出現(xiàn)漏尿。術(shù)中均用英國佳樂公司生產(chǎn)的五合一PK刀電凝、止血、切割，功率35W。

1.2 治療方法 2例膀胱熱損傷患者出現(xiàn)膀胱陰道瘺，漏尿后均行留置導尿14 d，瘺口未愈合，均于術(shù)后4月行經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術(shù)。3例輸尿管損傷病例，1例單側(cè)損傷者行輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)瘺口小，行輸尿管雙J管植入術(shù)。2例雙側(cè)輸尿管損傷者急診行剖腹探查，雙側(cè)輸尿管損傷部位切除，輸尿管斷端吻合，雙側(cè)輸尿管內(nèi)放置雙J管。

2 結(jié) 果

3例輸尿管損傷病人輸尿管雙J管放置3月，拔出雙J管后1月、3月、6月隨訪，輸尿管無擴張，腎盂無積水，腎功能正常。2例膀胱陰道瘺修補患者術(shù)后均痊愈出院，出院后1月、3月隨訪無陰道漏尿，膀胱功能正常。

3 討 論

PK系統(tǒng)是以高頻脈沖式電流為基礎，切割時組織細胞迅速加熱至200 °C，產(chǎn)生的蒸汽使細胞破裂形成切割。電凝止血時，細胞加熱至70 °C時開始粘連，血液凝固，組織失去水分并被破壞，封閉血管的末端達到止血。腹腔鏡手術(shù)中電刀電凝止血可永久閉合7 mm的血管，完全達到凝固子宮動脈的要求，手術(shù)安全。其中五合一電刀可以完成抓、切、凝、分離、牽拉等功能，避免了術(shù)中更換器械，節(jié)約了手術(shù)時間。輸尿管及膀胱熱損傷多在術(shù)后7～10 d出現(xiàn)，如陰道溢液、發(fā)熱、腰痛、腹痛等癥狀。據(jù)國外文獻報道，婦科腹腔鏡引起的泌尿系損傷為0.1 %～0.2 %[1]。國內(nèi)文獻報道，近年來，隨著腹腔鏡鏡及輸尿管鏡技術(shù)的日益推廣和普及，醫(yī)源性輸尿管、膀胱損傷時有發(fā)生，有增加趨勢[2]。

我院婦科腹腔鏡子宮全切手術(shù)輸尿管損傷發(fā)生率為1.99%，膀胱損傷發(fā)生率為1.32%。2例膀胱損傷部位均位于膀胱三角區(qū)，均為切開腹膜反折下推膀胱時膀胱出血，用PK刀電凝時間過久過深導致膀胱肌層壞死。由于膀胱熱損傷不會引起膀胱即時破裂，術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)。膀胱損傷部位如位于膀胱頂部及后壁，臨床表現(xiàn)為腹水征時，應行膀胱修補術(shù)，術(shù)后留置導尿管7～10 d。如損傷位于膀胱底部及三角區(qū)，出現(xiàn)膀胱陰道瘺，則應3～6月后行膀胱陰道瘺修補術(shù)。

輸尿管的熱損傷如有以下情況時輸尿管損傷的可能性增大：①當患者患有子宮內(nèi)膜異位癥時，盆腔粘連較重，盆腔粘連可使輸尿管解剖位置發(fā)生改變[3],在用PK刀分離盆腔粘連、灼燒子宮內(nèi)膜異位癥時特別容易損傷輸尿管。②盆腔炎癥使子宮骶骨韌帶、主韌帶縮短增粗明顯時凝切難度加大，電凝過程中熱的傳導引起輸尿管的損傷。③在切斷宮骶韌帶、主韌帶時使用電灼控制出血損傷輸尿管。④在宮頸肌瘤或?qū)m頸肥大明顯的病人輸尿管和宮頸的距離明顯縮短，在切斷宮頸旁組織時易損傷輸尿管。在輸尿管損傷中要有泌尿外科醫(yī)師參與處理，同時兼顧輸尿管損傷發(fā)生的時間、損傷發(fā)生的部位和長度、腎功能的情況以及患者的一般情況，泌尿科醫(yī)生的手術(shù)操作水平及醫(yī)療器械情況等綜合考慮?？蛇x擇以下手術(shù)方式：①輸尿管支架管植入術(shù)。②輸尿管損傷段切除，輸尿管端端吻合術(shù)。③輸尿管膀胱再植術(shù)。④膀胱肌瓣成形術(shù)，膀胱肌瓣輸尿管吻合術(shù)。⑤膀胱腰大肌懸吊輸尿管再吻合術(shù)。⑥輸尿管皮膚造口術(shù)。⑦雙側(cè)輸尿管Y形吻合術(shù)。⑧腹膜后輸尿管回腸吻合回腸膀胱術(shù)。⑨腹水穿刺引流和腎穿刺造瘺術(shù)。⑩腎切除術(shù)。

手術(shù)方式的改變，腔鏡下對解剖的不熟悉，操作技術(shù)的不熟練，對電器械認知的局限，也是導致泌尿系統(tǒng)損傷的原因。我院5例損傷皆發(fā)生于開展腔鏡手術(shù)的前2年，近4年未再發(fā)生，也說明了這一點。腹腔鏡手術(shù)是一個依賴設備但更強調(diào)個人技術(shù)的臨床治療手段，術(shù)者不僅要熟悉盆腔局部解剖結(jié)構(gòu)，還要熟悉各種電外科設備和器械，并將三維解剖與屏幕上的二位圖像在頭腦中充分結(jié)合后進行電外科手術(shù)操作[4]。為了減少腹腔鏡手術(shù)損傷的發(fā)生，首先術(shù)前必須清楚地了解輸尿管在盆腔內(nèi)的走向，切斷子宮血管及韌帶時要做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)副損傷；其次在切開宮頸前壁之陰道黏膜時，應該在膀胱下溝下方3～5 mm處切開，避免損傷膀胱。最后如分離膀胱或?qū)m旁組織時遇到活動性出血需要止血時應將電凝功率調(diào)小，鼓點式電凝，以免發(fā)生膀胱及輸尿管熱損傷。此外，正確看待中轉(zhuǎn)開腹，及時正確處理并發(fā)癥[5]。術(shù)者本著對病人高度負責的心態(tài)進行手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹并非意味著手術(shù)失敗，及時果斷的中轉(zhuǎn)開腹恰恰能最大限度的避免更為嚴重的并發(fā)癥及不良后果的發(fā)生。

參考文獻

[1]Petrson H B,HuLKa J K,Phillips J M.Ameriacan association of gvynelologic laparoscopil 1988 membership survey on operative laparoscopy[J].RepredMed,1990,35(3)：590-591.

[2]張春陽,張大田,劉 巖,等.醫(yī)源性輸尿管損傷手術(shù)方法及時機的探討[J].中華泌尿外科雜志,2013,31(8)：511.

[3]李光儀,主編.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:293.

[4]劉 彥.婦科腹腔鏡手術(shù)中如何預防和治療嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(9)：712-715.

[5]劉 彥,主編.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2000:198-206.