譚洪波 蔡第心 丁晶 楊軍 金濤 徐永清

肩胛骨彈響綜合征治療進(jìn)展及個案報道

譚洪波 蔡第心 丁晶 楊軍 金濤 徐永清

肩胛胸壁關(guān)節(jié)是一個很特殊的關(guān)節(jié),常由于滑囊炎或其他原因引起肩胛彈響,即肩胛骨彈響綜合征(snapping scapula syndrome),也稱為肩胛胸壁彈響或彈響肩胛,是由Boinet于1867年首次報道[1]?；颊吒杏X從輕微摩擦聲到合并疼痛的病理性響聲均有,早期診斷和處理能降低功能障礙發(fā)生[2]。本文將討論對該疾病的診斷和治療方法進(jìn)展。

一、肩胛胸壁關(guān)節(jié)的解剖和功能

肩胛胸壁關(guān)節(jié)是一個很特殊的關(guān)節(jié),它由凹形的肩胛骨與凸出的胸壁構(gòu)成。肩胛骨是一塊大而平的三角形骨,傾斜覆蓋第2至第7肋胸廓的后表面,并與胸廓后壁相連結(jié)。它有兩個面(腹側(cè)和背側(cè)),三個邊(上邊、腋窩邊和椎體邊)和三個角(上內(nèi)、下內(nèi)和外側(cè))。肩胛骨是上肢與人體中軸骨骼的連接結(jié)構(gòu),通過肩鎖關(guān)節(jié)與肢體相連。

(一)肩胛骨

肩胛骨周圍肌肉構(gòu)建肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩胛提肌和菱形肌附著于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,肩胛下肌覆蓋肩胛骨前表面。前鋸肌起源于肋骨止于肩胛前表面內(nèi)側(cè)。肩胛骨與胸壁之間的緩沖墊由前鋸肌和肩胛下肌構(gòu)成,在其前方構(gòu)成前鋸肌間隙和肩胛下間隙。前鋸肌間隙位于胸壁、前鋸肌和菱形肌之間。肩胛下間隙由前鋸肌、肩胛下肌和腋窩構(gòu)成。肩袖的三塊肌肉起源于肩胛骨,肩胛下肌起源于肩胛骨前表面,岡上肌和岡下肌起源于肩胛骨的后表面。肩胛骨周圍的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu):副神經(jīng)經(jīng)過肩胛骨上內(nèi)側(cè)的肩胛提肌并沿肩胛上內(nèi)側(cè)深面走行到斜方肌,頸橫動脈分支入肩胛背動脈(深支)和淺支與副神經(jīng)伴行;肩胛背動脈于肩胛背神經(jīng)1 cm內(nèi)側(cè)伴行至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,它們穿行斜角肌并進(jìn)入大小菱形肌深部,該神經(jīng)支配這些結(jié)構(gòu);胸長神經(jīng)位于前鋸肌的表面;肩胛上神經(jīng)和動脈通過肩胛上切跡。

(二)肩胛滑囊炎

與肩胛滑囊炎有關(guān)的兩個主要滑囊:前鋸肌下滑囊,位于前鋸肌和胸壁之間;前鋸肌上滑囊,位于肩胛下肌和前鋸肌之間,均可通過斷層解剖和關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)。另有4個小滑囊解剖位置不確定,但也可能與異常肩胛胸壁關(guān)節(jié)生物力學(xué)相關(guān)。這些次要滑囊位于肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角,也可位于前鋸肌的上方或下方。另一個前鋸肌下滑囊可以位于肩胛骨的下角,而斜方肌滑囊位于脊柱側(cè)斜方肌下。上內(nèi)側(cè)角的滑囊是最常見的癥狀來源,下角是第二常見的肩胛滑囊炎部位。

二、肩胛骨彈響綜合征的病理、生理

正常生理情況下凹形的肩胛骨在凸起的胸廓表面平滑的滑行,其滑行不依賴關(guān)節(jié)軟骨和滑液而是依賴肌肉和其間的滑囊。發(fā)生彈響肩胛是由于肩胛骨在胸廓表面的滑行出現(xiàn)異常,所以彈響肩胛主要發(fā)生在過頭和投擲動作時[3-4]。彈響肩胛的病因分為三大類:滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常[5-6]。不管哪種病因,彈響肩胛發(fā)生的原因是由于手臂運動導(dǎo)致肩胛骨的異常力學(xué)摩擦胸壁,再通過胸廓放大引起?；已资怯捎谲浌墙M織異常,而大的病理性彈響肩胛往往是骨性異常撞擊導(dǎo)致的。

滑囊炎的病因是滑囊無菌性炎癥和瘢痕。肩胛骨在胸部的一過性創(chuàng)傷或重復(fù)運動刺激軟組織,導(dǎo)致肌肉損傷,引起慢性滑囊炎和炎癥,形成瘢痕組織。肩胛肌組織周圍的瘢痕撞擊,疼痛,并進(jìn)一步發(fā)炎,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致滑囊纖維化和二次瘢痕形成,直接表現(xiàn)為疼痛和彈響[7]。

彈響肩胛的另一個常見原因是肌肉異常:肌肉萎縮,肌肉纖維化或異常的肌肉黏連[8]。最常見的是前鋸肌,會引起異常肩胛運動導(dǎo)致彈響。也可能是菱形肌和肩胛提肌無力,肌肉創(chuàng)傷或肩部手術(shù)并發(fā)癥所致。附著于喙突的胸小肌緊張,可以向前拉肩胛骨,造成前方傾斜,減少上肩胛骨和胸壁的空間。

骨病變,包括肩胛骨解剖變異、骨軟骨瘤和軟骨肉瘤等,但均不常見[9]。解剖變異:肩胛骨鉤狀上內(nèi)側(cè)角、Luschka結(jié)節(jié)、反應(yīng)性骨刺或畸形愈合的肋骨骨折。Luschka結(jié)節(jié)是骨或纖維軟骨在肩胛骨上內(nèi)側(cè)角的突起。骨刺由反復(fù)的肩胛肌肉撕裂引起。上內(nèi)側(cè)邊最常見的畸形是一種球狀尖或鉤摩擦肋骨。有學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)沒有明顯的畸形時肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角的過度向前彎會導(dǎo)致異常[10]。22%的肩胛骨下極存在骨突,導(dǎo)致該部位成為第二個最常見癥狀發(fā)生的部位。雖然前面提到的肩胛骨解剖變異增加彈響肩胛的風(fēng)險,但是很多人的解剖變異是無癥狀的。相反,有些彈響肩胛沒有明顯的解剖變異。任何骨異常會變成一個摩擦點,導(dǎo)致彈響、疼痛和反應(yīng)性軟組織改變。肋骨或肩胛骨前表面的骨軟骨瘤通常是在青春期和成年早期發(fā)現(xiàn)。雖然這是引起該病最常見的骨異常,但這是一種罕見的良性腫瘤。肩胛軟骨肉瘤是罕見引起彈響肩胛的原因,男性患者略為多見,最常發(fā)生在40～70歲,手術(shù)切除是主要的治療選擇,但因為周圍廣泛的神經(jīng)、血管分布,導(dǎo)致手術(shù)難度較大[11]。

彈響肩胛的另一個罕見的病因,彈力纖維肌瘤(elastofibroma dorsi),是一種生長緩慢的良性軟組織腫瘤[10]。在老年婦女中更常見,多位于胸壁上肩胛下區(qū)域的大菱形肌和背闊肌平面。也可以發(fā)生在運動員中,形成輕微創(chuàng)傷。

三、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

患者最常見的是過肩活動疼痛病史,同時可能有肩過度使用或創(chuàng)傷病史?；颊叱Ｃ枋鰟蛹缁蚵柤鐣r能聽到或捫及捻發(fā)音。這些癥狀可在進(jìn)行體育活動時出現(xiàn),如游泳、投擲或其他快速過肩運動時出現(xiàn)。最常見疼痛的位置是在肩胛骨上內(nèi)側(cè)角或下極,癥狀范圍從不適感到疼痛到功能障礙。

體格檢查可以感受到捻發(fā)音,觸診壓痛,并聽到彈響。患者最常在肩胛骨上內(nèi)側(cè)角及下角觸診壓痛?；颊咭部赡茉诩珉翁峒?、斜方肌或菱形肌出現(xiàn)觸診壓痛?；颊邘缀蹩偸怯袙屑澳戆l(fā)音也可有彈響。捻發(fā)音在手臂運動過程中很容易復(fù)制,因為疼痛最常發(fā)生在肩外展時。當(dāng)肩胛骨的上角在臂外展時壓向胸壁,捻發(fā)音可能加重?；紓?cè)手置于對側(cè)肩部導(dǎo)致肩胛骨離開肋骨時,疼痛或彈響會減輕。肩胛的對稱性改變,翼狀或豐滿的肩胛可能是一個潛在的腫塊或占位性病變引起的[12]。患者的姿勢也應(yīng)進(jìn)行評估,以排除后突畸形。捫及捻發(fā)音可能有家族遺傳傾向,一些患者表現(xiàn)為雙側(cè)。

肩胛滑囊炎可表現(xiàn)出滑囊豐滿?；颊邽闇p輕疼痛可能出現(xiàn)假性翼狀肩胛。肩胛骨在臂運動范圍觸診可以精確觸及滑囊的位置。如果肩胛滑囊發(fā)炎,疼痛會深到肩胛提肌和肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角。疼痛在斜方肌滑囊罕見,較表淺,疼痛在脊柱和肩胛內(nèi)側(cè)的交界處。

彈響肩胛的影像學(xué)評估是很重要的,可以排除骨性畸形、腫瘤或其他引起患者疼痛的骨性原因。X線片包括肩胛正位、側(cè)位和腋位。X線片正常的患者,但懷疑骨損傷或骨折,需要CT或MRI掃描,因為常規(guī)X線片很難看到肩胛前方。三維CT可顯示彈響點的準(zhǔn)確位置,并顯示上內(nèi)側(cè)肩胛角,并且它可以被用來區(qū)分軟組織和骨并可以評估一個畸形的大小。MRI用于滑囊炎和軟組織腫塊,如彈力纖維肌的診斷?；已自贛RI上表現(xiàn)為良好的囊性腫塊,高T1和T2信號強(qiáng)度位于前鋸肌和外側(cè)胸壁之間的位置,鑒別診斷包括肩周疾病[13]。

四、保守及手術(shù)治療適應(yīng)證

保守治療是首選治療方式,保守治療目的是糾正肌肉功能異常,體位因素及肩胛骨功能障礙。約50%～80%患者能通過保守治療緩解[3]。保守治療的選擇很多包括冰敷、熱敷、超聲、離子電滲療法、肌肉鍛煉和體位訓(xùn)練等。鑒于非手術(shù)干預(yù)的成功率很高,6～12個月的保守治療效果不佳者才考慮外科手術(shù)。彈響肩胛如因活動過度和重復(fù)牽拉造成,保守治療會有效,如果是由解剖病變導(dǎo)致,保守治療不一定有效,但仍可以嘗試[14]。

當(dāng)有解剖性或骨性異常的證據(jù),手術(shù)切除具備高的成功率。手術(shù)適應(yīng)證包括保守治療失敗,嚴(yán)格排除頸椎疾病和神經(jīng)異常。如果患者對封閉有效,手術(shù)能提高成功率。手術(shù)患者應(yīng)具有顯著干擾生活的癥狀或主述。手術(shù)禁忌證:頸部問題、其他的肩部問題、手臂神經(jīng)功能缺損或肩胛肌的萎縮,疼點注射失敗也可能是手術(shù)相對禁忌證[15]。

五、手術(shù)治療

手術(shù)可選擇開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。開放手術(shù)療效好,但入路會導(dǎo)致較大損傷,對美觀要求高的患者可能需要仔細(xì)評估。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)要求較高,且缺乏骨性標(biāo)志可能增加損傷神經(jīng)、血管的風(fēng)險[16]。

(一)開放手術(shù)方法和技巧及結(jié)果

開放部分肩胛骨切除,是保守治療無效時的選擇之一?？蛇x擇肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角部分切除或滑囊單獨切除,切除肩胛骨上內(nèi)側(cè)邊界能取得更一致的療效[17]。

骨切除術(shù)可以提高手術(shù)效果。當(dāng)沒有明顯的骨質(zhì)病變時,切除內(nèi)側(cè)2 cm肩胛骨,肌肉縫合后,能提供一個更自然的肩胛胸壁關(guān)節(jié)。彈響肩胛只是切除上內(nèi)側(cè)邊界就能獲得成功治療。

肩胛上內(nèi)側(cè)角切除,俯臥位,肩胛骨內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)側(cè)肩胛岡上方切口,剝離軟組織,暴露肩胛內(nèi)上角,避免損傷副神經(jīng)。肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角切除,大致一個等邊三角形延伸到肩胛脊內(nèi)側(cè)基底。提肌采用骨邊緣鉆孔縫合?；顒痈觳泊_認(rèn)彈響去除,縫合傷口并放引流。

開放滑囊切除術(shù)可在上內(nèi)側(cè)角或下極進(jìn)行,這兩個地方是肩胛胸壁滑囊最高發(fā)的兩個部位[7]。彈響和疼痛的部位決定滑囊切除的位置。下方滑囊切除的入路通過肩胛骨的下角遠(yuǎn)端的一個斜切口。將斜方肌和背闊肌的肌肉纖維劈開露出滑囊。同時切除滑囊及增生骨贅。切口關(guān)閉后放置引流。對于上內(nèi)角滑囊炎,選擇肩胛骨內(nèi)側(cè)緣一縱切口。斜方肌被解剖游離并從肩胛骨向頭側(cè)拉開,其次是肩胛提肌、肩胛下和岡上肌,通過骨膜下剝離,向近側(cè)拉開。同時切除滑囊及增生骨贅。手術(shù)結(jié)束后重新縫合肩胛周圍肌肉。

實行開放手術(shù)1年后50%～90%的患者癥狀緩解,在這些研究中肩胛骨切除部分無大的解剖異常被記錄[18-19]。另有文獻(xiàn)報道3例骨軟骨瘤患者行手術(shù)切除,均具有良好的效果[3]。

(二)關(guān)節(jié)鏡治療及結(jié)果

彈響肩胛的關(guān)節(jié)鏡治療是另一種可選擇的方案,同時具備美容效果和早期康復(fù)與早期恢復(fù)功能的良好效果[12]。能安全、有效地對滑囊切除和上內(nèi)側(cè)角骨切除。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由肩胛骨內(nèi)側(cè)的2個入路,發(fā)展至目前的3個入路?？上冗M(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡檢查,以排除肩部疼痛因素,然后開始檢查肩胛胸壁關(guān)節(jié)。患者俯臥,手臂放置在內(nèi)旋“雞翅”位,腰穿針放置在肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角,以協(xié)助判斷方向。其中一個肩胛脊水平的內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路,而另一個下方的入路作為工作入路。鞘套通過皮膚、皮下組織、斜方肌和大小菱形肌,最后進(jìn)入前鋸肌間隙。進(jìn)入肩胛下間隙可以穿過前鋸肌進(jìn)行。危險因素為穿透胸壁,造成氣胸或穿透進(jìn)入腋窩[20]。第三個位于上方的入路有利于切除肩胛上內(nèi)側(cè)角。該入路位于肩胛骨內(nèi)側(cè)角和肩峰外側(cè)緣之間連線的中內(nèi)1/3位置,關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)管盡量靠近肩胛骨側(cè),以避免損傷神經(jīng)、血管,穿透胸腔。一旦入路完成后,肩胛岡內(nèi)側(cè)3 cm的入路被用作觀察入路,采用4.5 mm的30°關(guān)節(jié)鏡。50 mm Hg流體壓力引入到肩胛胸壁關(guān)節(jié)。肋間肌和肋骨應(yīng)在下方觀察到。刨刀清理顯露肩胛下滑囊。上內(nèi)側(cè)肩胛骨的胸廓表面可以通過使用直接觸診及肩胛運動判斷。所有肩胛下肌和前鋸肌之間和前鋸肌和胸壁之間的任何纖維性黏連應(yīng)被刨除。從肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角的深面的軟組織和滑囊組織需被刨除?；仪谐瓿珊?肩胛骨的上內(nèi)側(cè)角需切除。磨鉆可用來切除肩胛骨上內(nèi)側(cè)角的三角部分。為避免肩胛上神經(jīng)損傷,醫(yī)生應(yīng)于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣標(biāo)標(biāo)記,標(biāo)記位于肩胛崗和肩胛骨下極中點,刨刀通過上入路時,須避免橫向超過該點,不超過肩胛岡遠(yuǎn)端,創(chuàng)造2.5 cm的緩沖區(qū)。術(shù)后查體無撞擊。

在使用第2入路關(guān)節(jié)鏡治療的一項研究中,作者報告22/23例患者有良好或優(yōu)良結(jié)果,無手術(shù)并發(fā)癥,所有患者均能夠恢復(fù)到以前的活動[17]。第3入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。雖然該研究的患者人數(shù)仍然很少,但結(jié)果很好。26例患者,所有在術(shù)前有正常的X線片,僅1例患者手術(shù)后癥狀沒有好轉(zhuǎn),雖然他們的疼痛得到解決,但25%患者持續(xù)有輕微捻發(fā)音偶有大彈響[21]。在另一組10例患者的研究中,只有1例患者仍不能恢復(fù)工作,7例恢復(fù)工作[4]。

六、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后康復(fù)取決于手術(shù)方式。上、下肩胛滑囊開放切除后,1周后開始理療。被動運動和鐘擺練習(xí)可以用三角巾懸吊后開始。物理治療持續(xù)3～8周,在12周開始力量訓(xùn)練。開放上內(nèi)側(cè)肩胛切除術(shù)后病程持續(xù)時間較長?？祻?fù)早期可開始被動運動,并在4周后主動運動,在8～12周加強(qiáng)運動,12周后開始對抗練習(xí)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后患肩懸吊1～2 d,然后開始無痛下主動活動,鍛煉集中在胸部姿勢,肩胛控制和菱形肌鍛煉。1周后開始完全主動活動。術(shù)后2～3個月恢復(fù)運動。

七、結(jié)論

肩胛彈響綜合征是由肩胛關(guān)節(jié)的正常力學(xué)干擾引起的。一旦肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)的神經(jīng)性疾病和障礙都排除,必須通過病史、體檢和影像學(xué)檢查來確定捻發(fā)音的病因。如果發(fā)現(xiàn)有明顯的解剖原因,保守治療可以嘗試,也有必要準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)切除。如果沒有解剖病變,保守治療應(yīng)先進(jìn)行,但如果不成功,開放式和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的上內(nèi)側(cè)肩胛切除可以緩解這些患者的癥狀。

個案報道:患者譚某某,男,20歲,發(fā)現(xiàn)右肩胛部疼痛并彈響3個月入院?；颊邿o明顯外傷史,無明顯誘因3個月前發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動時會出現(xiàn)彈響,感覺右肩胛骨內(nèi)有包塊樣增生,感覺右肩胛骨稍向后突出,外展及上舉時肩關(guān)節(jié)彈響和疼痛明顯,休息及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時癥狀減輕。無外傷史,無家族類似疾病病史。查體:患者右肩胛胸壁關(guān)節(jié)未見明顯畸形,右肩胛胸壁關(guān)節(jié)未觸及明顯包塊,右肩胛胸壁關(guān)節(jié)無明顯壓痛點,活動右肩關(guān)節(jié)可明顯感覺肩胛胸壁關(guān)節(jié)彈響,按壓肩胛骨向胸壁側(cè)時或向上抬肩時彈響明顯,誘發(fā)彈響時肩關(guān)節(jié)合并疼痛。肩關(guān)節(jié)活動不受限,無疼痛弧,Neer征陰性,Hawkins征陰性,無頸部疼痛和上肢感覺障礙。胸片檢查提示右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣中部可見1 cm×2 cm骨質(zhì)改變影,CT檢查提示右肩胛骨內(nèi)側(cè)中部1 cm×2 cm×1 cm錐形骨質(zhì)增生。入院后診斷:右肩胛彈響綜合征,右肩胛骨骨軟骨瘤。完善入院檢查后,采用右肩胛骨內(nèi)側(cè)雙入路,行肩胛胸壁關(guān)節(jié)鏡探查,刨刀清理滑膜,磨鉆磨除增生骨軟骨瘤,術(shù)后刨刀清理碎屑。術(shù)后患肢懸吊1 d,CT復(fù)查見骨軟骨瘤基本切除,然后開始主動和被動活動。1周后開始主動運動。3個月復(fù)查癥狀消失,恢復(fù)術(shù)前體育活動。

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2014-07-10)

(本文編輯:劉揚)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.010

國家自然科學(xué)基金項目(81171428);全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十五”計劃課題項目(08G035;06MA410);云南省社會發(fā)展科技計劃應(yīng)用項目(2007C251M)

650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所

譚洪波,Email:tantoo@163.com

譚洪波,蔡第心,丁晶,等.肩胛骨彈響綜合征治療進(jìn)展及個案報道[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):251-254.