王 平鄂占森曲 濤尹 倩

髖部滑囊炎的高頻超聲表現(xiàn)

王 平1鄂占森2曲 濤2尹 倩2

滑囊炎；髖；超聲檢查

髖部滑囊炎是引起髖部疼痛的重要原因，既往常規(guī)通過(guò)X線、CT、MRI進(jìn)行診斷。然而，X線對(duì)滑囊炎的診斷缺乏特異性，CT及MRI檢查費(fèi)用昂貴，且不能在功能狀態(tài)下進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查；同時(shí)X線、CT檢查可產(chǎn)生射線損害，MRI檢查因部分患者產(chǎn)生恐懼感或體內(nèi)含有金屬內(nèi)置物而受到限制。隨著肌骨高頻超聲的快速發(fā)展，其以診斷迅速、價(jià)格低廉、功能狀態(tài)下實(shí)時(shí)多部位對(duì)比檢查、無(wú)射線損害以及可精確進(jìn)行超聲引導(dǎo)下介入治療等優(yōu)點(diǎn)，已成為髖部滑囊炎首選的影像學(xué)檢查方法。國(guó)外對(duì)髖部滑囊炎超聲引導(dǎo)下介入治療方法的研究已趨成熟[1]；國(guó)內(nèi)應(yīng)用高頻超聲診斷髂恥滑囊、髂股滑囊及轉(zhuǎn)子滑囊的研究較少，且集中在對(duì)坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎的研究[2-3]。超聲引導(dǎo)下介入治療已成為臨床治療髖部滑囊炎快速而有效的方法。本文通過(guò)總結(jié)髖部不同部位滑囊炎的聲像圖特點(diǎn)，以期為超聲引導(dǎo)下不同入路介入治療髖部滑囊炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年6月－2016年1月在大鵬新區(qū)婦幼保健院及深圳市龍崗中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及介入超聲證實(shí)的髖部滑囊炎60例，其中男42例、女18例，年齡22～58歲，平均（49.3±8.7）歲；患者因髖前股三角區(qū)、髖外側(cè)大粗隆處、髖后區(qū)及坐骨結(jié)節(jié)水平腫脹及疼痛進(jìn)行高頻超聲檢查，髖部無(wú)肌萎縮，X線檢查髖骨聲像未見(jiàn)異常，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、血液病及髖關(guān)節(jié)急性感染性疾病。所有受檢者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500及Philips iU 22型高頻超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。檢查部位包括：髖前區(qū)掃查髂腰肌深方與恥骨上支間以及髂腰肌深方與股骨小轉(zhuǎn)子間的區(qū)域；髖外側(cè)區(qū)掃查大轉(zhuǎn)子水平、臀部掃查坐骨結(jié)節(jié)水平、髖后區(qū)掃查髂后上棘和髂嵴后緣以及臀大肌與臀中肌之間的區(qū)域。利用高頻超聲對(duì)以上區(qū)域行橫切及縱切掃查時(shí)，測(cè)量滑囊炎病變的大小，并儲(chǔ)存超聲聲像圖。

2 結(jié)果

2.1 髖前區(qū)掃查12例髂腰肌滑囊炎高頻超聲表現(xiàn)

2.1.1 髂恥滑囊炎 12例髂腰肌滑囊炎患者中，髂腰肌深方與恥骨上支間的髂恥滑囊炎7例，均為單房薄壁型，顯示為低回聲區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)散在細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮，邊界清晰，包膜完整，皮下軟組織聲像未見(jiàn)異常。彩色多普勒血流顯像未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖1A。

2.1.2 髂股滑囊炎 12例髂腰肌滑囊炎患者中，髂腰肌深方與股骨小轉(zhuǎn)子間的髂股滑囊炎5例，均為單房薄壁型，其內(nèi)顯示為低回聲區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)散在細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮，邊界清晰，包膜完整，皮下軟組織聲像未見(jiàn)異常。彩色多普勒未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖1B。

2.2 髖外側(cè)區(qū)掃查6例大轉(zhuǎn)子滑囊炎高頻超聲表現(xiàn)

2.2.1 股骨大轉(zhuǎn)子肌腱止點(diǎn)處淺方滑囊炎 6例大轉(zhuǎn)子滑囊炎患者中，闊筋膜張肌腱股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處淺方滑囊炎3例，均為單房薄壁型，其內(nèi)顯示為低回聲區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮，皮下軟組織聲像未見(jiàn)異常。彩色多普勒血流顯像未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖1C。

2.2.2 股骨大轉(zhuǎn)子肌腱止點(diǎn)處深方滑囊炎 6例大轉(zhuǎn)子滑囊炎患者中，臀中肌腱股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處深方滑囊炎3例，均為單房薄壁型，其內(nèi)顯示為低回聲區(qū)，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮及部分絮狀團(tuán)塊分布，皮下軟組織聲像未見(jiàn)異常。彩色多普勒血流顯像未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖1D。

2.3 臀部坐骨結(jié)節(jié)水平掃查結(jié)果 36例坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎高頻超聲表現(xiàn)如下。

2.3.1 皮下滑囊炎 36例坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎患者中，坐骨結(jié)節(jié)水平皮下滑囊炎8例，其中單房者5例、多房者2例、多囊者1例。

2.3.2 臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)間滑囊炎 36例坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎患者中，臀大肌及肌腱與坐骨結(jié)節(jié)間滑囊炎28例，其中單房者9例、多房者17例、多囊者2例。

2.3.3 坐骨結(jié)節(jié)水平滑囊炎分類 36例坐骨結(jié)節(jié)水平滑囊炎患者中，根據(jù)皮下軟組織回聲分成以下3種情況：皮下軟組織增厚呈低回聲并其內(nèi)脂肪島狀略高回聲者18例，典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖2A；皮下軟組織增厚并回聲增強(qiáng)者12例，典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖2B；皮下軟組織變薄并回聲增強(qiáng)者6例，典型病例橫切聲像圖見(jiàn)圖2C。根據(jù)形態(tài)可見(jiàn)3種不同類型滑囊，包括單房型、多房型、多囊型。單房型為單個(gè)滑囊內(nèi)無(wú)分隔，典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖2D；多房型為單個(gè)滑囊內(nèi)見(jiàn)3條及以上分隔，典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖3A；多囊型為多個(gè)分離的滑囊，其間無(wú)聯(lián)系。根據(jù)囊壁及囊內(nèi)分隔情況可分為厚壁型和薄壁型。其中厚壁型囊壁及囊內(nèi)分隔可表現(xiàn)為均勻增厚、不均勻增厚、乳頭樣增厚等形式，典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖3B，偶可見(jiàn)鈣化灶附著及增生的血管聲像。根據(jù)囊內(nèi)透聲可見(jiàn)無(wú)回聲、漂浮細(xì)點(diǎn)狀略強(qiáng)回聲或絮狀略強(qiáng)回聲。以上類型滑囊炎彩色多普勒血流顯像均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。

圖1 髖部不同部位滑囊炎的高頻超聲表現(xiàn)。A.男，41歲，髂恥滑囊炎。超聲示左側(cè)髂腰肌深方與恥骨上支（箭）之間可見(jiàn)一單房薄壁型低回聲區(qū)（箭頭），邊界清晰，包膜完整。B.女，39歲，髂股滑囊炎。超聲示左側(cè)髂腰肌深方與股骨小轉(zhuǎn)子（箭）之間可見(jiàn)一單房薄壁型低回聲區(qū)（箭頭），邊界清晰，包膜完整。C.女，19歲，闊筋膜張肌腱股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處淺方滑囊炎。超聲示左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子（箭）外側(cè)闊筋膜張肌腱止點(diǎn)處淺方可見(jiàn)一單房薄壁型低回聲區(qū)（箭頭），其內(nèi)見(jiàn)密集細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮，邊界清晰，包膜完整。D.男，43歲，臀中肌腱股骨大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處深方滑囊炎。超聲示右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子、臀中肌止點(diǎn)處深方可見(jiàn)一單房薄壁型（箭）低回聲區(qū)（箭頭），其內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮，邊界清晰，包膜完整。ILI：髂腰肌；TFL：闊筋膜張??；GT：股骨大轉(zhuǎn)子；GME：臀中肌

圖2 髖部不同部位滑囊炎的高頻超聲表現(xiàn)。A.男，36歲，皮下軟組織增厚并脂肪呈島狀分布型坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。超聲示右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)淺方可見(jiàn)一低回聲區(qū)（箭頭），邊界清晰，包膜完整；滑囊淺方的皮下軟組織增厚，脂肪呈島狀分布（箭）。B.女，41歲，皮下軟組織增厚并回聲增強(qiáng)型坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。超聲示右側(cè)臀大肌與坐骨結(jié)節(jié)之間可見(jiàn)一低回聲區(qū)（箭頭），其內(nèi)可見(jiàn)密集細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮及少許條狀回聲分布，邊界清晰，包膜完整；滑囊淺方的皮下軟組織增厚并回聲增強(qiáng)（箭）。C.女，44歲，皮下軟組織變薄并回聲增強(qiáng)型坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎。超聲示左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)淺方臀大肌下緣可見(jiàn)一低回聲區(qū)（箭頭），其內(nèi)可見(jiàn)少許條狀回聲分布，邊界清晰，包膜完整；滑囊淺方的皮下軟組織變薄并回聲增強(qiáng)（箭）。D.男，39歲，坐骨結(jié)節(jié)水平單房型滑囊囊腫。左側(cè)超聲示坐骨結(jié)節(jié)（箭）水平臀大肌淺方可見(jiàn)一單房型低回聲區(qū)（箭頭），邊界清晰，包膜完整。IST：坐骨結(jié)節(jié)；GMAX：臀大肌

2.4 髖后區(qū)掃查6例滑囊炎高頻超聲表現(xiàn) 6例髖后區(qū)滑囊炎患者中，臀肌間滑囊炎4例，均位于臀大肌與臀中肌之間，滑囊內(nèi)為低回聲區(qū)，邊界清晰，包膜完整，皮下軟組織未見(jiàn)明顯異常，彩色多普勒血流顯像未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖3C。髂后上棘及髂嵴后緣滑囊炎患者2例，滑囊內(nèi)為低回聲區(qū)或混合性回聲區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀回聲漂浮或絮狀回聲團(tuán)塊分布，邊界清晰，包膜完整，皮下軟組織未見(jiàn)明顯異常，彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)少許血流信號(hào)顯示，典型病例縱切聲像圖見(jiàn)圖3D。皮下軟組織回聲減低并增厚，表面未見(jiàn)瘀斑。

3 討論

作為結(jié)締組織中的囊狀間隙，滑囊內(nèi)壁的滑膜正常時(shí)可以分泌少量滑液?；揖哂袦p少摩擦損傷、促進(jìn)潤(rùn)滑、增加關(guān)節(jié)及肌腱運(yùn)動(dòng)靈活性的作用[4]。為明確診斷髖部不同部位的滑囊炎，首先應(yīng)熟悉髖關(guān)節(jié)及毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)，掌握髖前區(qū)髂腰肌、髖內(nèi)側(cè)區(qū)的內(nèi)收肌群、髖外側(cè)區(qū)的闊筋膜張肌以及臀中肌和臀小肌、髖后區(qū)的臀大肌和臀中肌、腘繩肌的走行以及起止特點(diǎn)[5]。髖部滑囊炎主要包括坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、髂腰肌滑囊炎等多種類型。不同部位的髖部滑囊炎超聲引導(dǎo)下介入治療入路存在差異。

本研究結(jié)果顯示，髂腰肌滑囊炎包括髂腰肌深方與恥骨上支間的髂恥滑囊炎及髂腰肌深方與股骨小轉(zhuǎn)子間的髂股滑囊炎2種類型。髂腰肌滑囊炎常為單房薄壁型?；颊咴诠扇莾?nèi)常感疼痛或有觸壓痛，股三角內(nèi)皮膚可見(jiàn)隆起，未發(fā)現(xiàn)紅腫現(xiàn)象。當(dāng)髂腰肌收縮并屈曲髖關(guān)節(jié)時(shí)，可引起較劇烈的疼痛。超聲觀察髂恥滑囊炎及髂股滑囊炎時(shí)，需注意兩者是否相通以及是否與髖關(guān)節(jié)腔相通，并與髂股韌帶囊腫相鑒別。髂股韌帶囊腫位于髂腰肌深方髂股韌帶內(nèi)[6]。

本研究結(jié)果顯示，大轉(zhuǎn)子滑囊炎包括闊筋膜張肌轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處淺方滑囊炎及臀中肌轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處深方滑囊炎。由于闊筋膜張肌起源于髂前上棘以及后方髂結(jié)節(jié)之間的髂嵴后緣，闊筋膜張肌腱覆蓋了大轉(zhuǎn)子的前2/3，而臀大肌的肌腱覆蓋了大轉(zhuǎn)子的后1/3，尚有臀中肌及臀小肌終止于大轉(zhuǎn)子處，故大轉(zhuǎn)子滑囊炎可發(fā)生于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處肌腱的深方或淺方[7]。

圖3 髖部不同部位滑囊炎的高頻超聲表現(xiàn)。A.女，41歲，坐骨結(jié)節(jié)水平多房型滑囊囊腫。超聲左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)淺方臀大肌深方可見(jiàn)一低回聲區(qū)（箭頭），其內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)條狀回聲分隔（箭），邊界清晰，包膜完整。B.女，45歲，坐骨結(jié)節(jié)水平囊壁增厚并乳頭樣增生型滑囊囊腫。超聲示右側(cè)臀部皮下軟組織與坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)間可見(jiàn)一低回聲區(qū)，該區(qū)囊壁增厚并可見(jiàn)乳頭樣增生（箭），亦可見(jiàn)此低回聲區(qū)深方與腘繩肌腱坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的淺方相鄰，邊界清晰，包膜完整。C.女，34歲，臀大肌與臀中肌之間滑囊炎。超聲示左側(cè)臀部臀大?。┡c臀中肌之間可見(jiàn)一低回聲區(qū)（箭頭），邊界清晰，包膜完整。D.男，29歲，髂嵴后緣皮下慢性滑囊炎并滑膜組織增生。超聲示右側(cè)髂嵴后緣皮下軟組織內(nèi)可見(jiàn)一混合性回聲區(qū)（箭頭），此混合性回聲區(qū)的囊壁增厚，囊內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等的絮狀回聲團(tuán)塊分布（箭），邊界清晰，包膜完整。GMAX：臀大??；IST：坐骨結(jié)節(jié)；HT：腘繩肌腱；GME：臀中??；IC：髂嵴后緣

本研究結(jié)果顯示，坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎包括坐骨結(jié)節(jié)水平皮下滑囊炎及臀大肌及肌腱與坐骨結(jié)節(jié)間滑囊炎。坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎常由于持久的摩擦、壓迫或撞擊而引起滑膜充血水腫、增生、囊壁纖維增厚，囊內(nèi)充滿黏液并可伴有出血。單房型及囊內(nèi)分隔為薄壁型滑囊炎常為單純的急性或非感染性滑囊炎；多房型、多囊型以及囊內(nèi)分隔為厚壁型的滑囊炎常為慢性或感染性及增生性滑囊炎。觀察臀大肌及肌腱與坐骨結(jié)節(jié)間滑囊炎時(shí)，需與腘繩肌腱坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處滑囊炎相鑒別[8]。本組坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎病例中，皮下軟組織增厚呈低回聲且其內(nèi)脂肪島狀略強(qiáng)回聲者常為急性滑囊炎的并發(fā)聲像；而皮下軟組織增厚且回聲增強(qiáng)者為慢性滑囊炎并發(fā)皮下纖維結(jié)締組織增生的圖像，皮下軟組織變薄是慢性滑囊炎并皮下脂肪分解而無(wú)明顯纖維結(jié)締組織增生的圖像。

本研究還發(fā)現(xiàn)，髖后區(qū)臀肌間滑囊炎是由于髖關(guān)節(jié)在受力的狀態(tài)下進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)而使臀肌間的筋膜發(fā)生摩擦所致；而髖后區(qū)髂后上棘及髂嵴后緣滑囊炎常由創(chuàng)傷性滑囊炎引起，其周邊未見(jiàn)明顯瘀斑，可與血腫鑒別。

高頻超聲能夠精確診斷髖部不同形態(tài)、不同部位的滑囊炎，還能為超聲引導(dǎo)下介入治療滑囊炎提供臨床指導(dǎo)方案。單房型及囊內(nèi)分隔為薄壁型的急性或非感染性滑囊炎以及創(chuàng)傷性滑囊炎常采用先抽吸囊內(nèi)液體，然后注入少量地塞米松和維生素B12的方法進(jìn)行治療；多房型、多囊型、囊壁及囊內(nèi)分隔為厚壁型的滑囊炎臨床上常采取手術(shù)切除方法；對(duì)于合并感染的滑囊炎在采用抽吸術(shù)并用生理鹽水沖洗后再注入適量抗菌素或注入少量臭氧進(jìn)行治療，同時(shí)可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。本研究中超聲引導(dǎo)下介入治療多房型、多囊型、厚壁型髖部滑囊炎的效果欠佳；而治療單房型及薄壁型滑囊炎效果有效而確切。因此，超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同入路介入治療髖部不同部位滑囊炎及評(píng)估治療效果將成為今后的研究方向。

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R445.1；R686.7

2016-12-13

2017-02-05

（本文編輯 聞 浩）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.017

深科技創(chuàng)新（2015）170號(hào)（JCYJ20150327153651104）。

1.深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院 廣東深圳 518120；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院 廣東深圳 518116

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