蔡第心 譚洪波 楊軍 徐永清

·綜述·

肩袖鈣化性肌腱炎的病程研究分期及治療進展

蔡第心 譚洪波 楊軍 徐永清

肩袖鈣化性肌腱炎是一種較常見的自限性肩部疾病,以肩袖肌腱內(nèi)沉積的羥基磷灰石晶體周圍炎癥為主要特征。依據(jù)其病程進展,患者可無臨床癥狀,僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn),亦可突然急性發(fā)作引發(fā)劇烈疼痛或慢性疼痛伴漸進性活動受限。該病好發(fā)于30～60歲的人群,不同職業(yè)及生活習慣的人群中其發(fā)病率并無明顯差異[1]。據(jù)國外不同文獻報道,白種人患病率在2.7%～22%,其中又有10%的患者可見于雙側肩袖[2],國內(nèi)則未見相關流行病學資料。大約有70%的肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)生于岡上肌腱,其次為岡下肌腱,約占20%[3-4]。

一、病程進展

目前該病病因尚不明確,過去一般認為肩袖肌腱過度使用或老齡化所致的退變是該病最先出現(xiàn)的病理變化[5],另外岡上肌腱的鈣化灶通常發(fā)生在距離岡上肌腱肱骨大結節(jié)止點1.5～2 cm的位置[6],被認為是由于早期撞擊綜合征和長期的撞擊導致肌腱纖維退變及鈣化,但肌腱退變理論無法解釋為何兒童和青少年也可患有肩袖鈣化性肌腱炎[7-10],而且雖然在小鼠的岡上肌腱過度使用模型上可觀察到軟骨特異基因如COL10A1、Aggrecan和Sox9表達升高[11],但休息兩周即可使其分子及生化改變恢復正常[12]。也有學者注意到內(nèi)分泌疾病與肩袖鈣化性肌腱炎的聯(lián)系,如患有肩袖鈣化性肌腱炎的患者甲狀腺激素及雌激素代謝異常的發(fā)生率明顯升高[13],超過30%的糖尿病患者患有肩袖鈣化性肌腱炎[14-15],但是尚不清楚兩者之間的聯(lián)系。

Uthoff等則認為是細胞介導的鈣化引起了正常肌腱的化生。Uhthoff等在檢查了46例肩袖鈣化性肌腱炎手術切除標本后,觀察到肌腱內(nèi)纖維軟骨化生及被巨噬細胞和新生血管包圍的鈣化中心,據(jù)此認為是軟骨細胞介導了鈣質(zhì)的沉積[16],并將病程分為三期:鈣化前期、鈣化期和鈣化后期。在鈣化前期,其特征為鈣化灶好發(fā)部位出現(xiàn)肌腱組織纖維軟骨化生,此時鈣質(zhì)主要沉積在基質(zhì)囊泡,患者通常沒有任何臨床癥狀。鈣化期又可分為:鈣化形成期、靜止期和重吸收期。鈣化形成期以被膠原纖維組織或纖維軟骨分隔的多中心鈣質(zhì)沉積為特征,沉積物表現(xiàn)為黏稠的石灰粉樣物質(zhì),大約10%的患者保守治療無效,此期延長而演變?yōu)槁蕴弁?。當膠原纖維組織包圍鈣化中心而沒有出現(xiàn)炎癥征象時即進入靜止期,提示鈣質(zhì)沉積過程的終結。進入重吸收期的特征為鈣化灶周圍出現(xiàn)薄壁血管,緊接著上皮樣細胞、白細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等包圍并吞噬鈣化灶,此期鈣化灶表現(xiàn)為濃稠的奶油或牙膏狀物質(zhì),X線衍射對鈣化灶脫水樣本進行研究發(fā)現(xiàn),羥基磷灰石Ca10(PO4)6(OH)2是其唯一的成分[17]。此期患者疼痛癥狀最嚴重,患者出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀而來就診時也多處于此期,但此時取病灶進行病理檢查無法確定是什么因素最先開始導致鈣質(zhì)沉積[18],這也是本病病因尚不明確的原因之一。鈣化后期的肌腱愈合以新生肉芽組織、膠原纖維重新排列及鈣質(zhì)沉積消失為特征,此期通常不產(chǎn)生明顯的疼痛。需要注意的是,由于鈣化的形成在微觀上是不同時間,不同空間,多中心性的,因此病理分期也能很好的解釋鈣化灶的影像學表現(xiàn)中的不均一性及多形性[6],這也是為什么有1/4的患者病程可長達10年之久[2]。

二、治療策略

雖然肩袖鈣化性肌腱炎有很強的自愈傾向,但是這個自愈的過程很容易受阻,而且引起劇烈疼痛。即使無臨床癥狀的鈣化灶也應該及時干預,因為鈣化灶持續(xù)存在很可能導致肌腱撕裂[19]。治療方法的選擇應該取決于病程的進展,無臨床癥狀、癥狀較輕或有手術禁忌證者應首先保守治療,手術治療僅在保守治療無效或出現(xiàn)持續(xù)6個月以上的嚴重活動障礙癥狀后才應予以考慮[20]。

保守治療:保守治療在90%以上的患者中都能取得成功[21]。包括口服組胺H2受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥,關節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇藥物,離子滲透療法,體外沖擊波療法及超聲引導細針治療等。日本學者Yokoyama最早應用組胺H2受體拮抗劑治療肩袖鈣化性肌腱炎,觀察到所有患者的疼痛癥狀均得到不同程度緩解,其中63%的患者疼痛癥狀完全消失,80%的患者鈣化灶縮小甚至消失,而不引起血清鈣離子濃度及甲狀旁腺激素水平的明顯變化[22]。進一步研究發(fā)現(xiàn)其在體外能抑制肌腱細胞COL10A1等基因的表達,從而起到抑制病理性鈣化的作用[23]。非甾體抗炎藥及皮質(zhì)類固醇藥物并沒有促進鈣化重吸收的作用,因此僅用于緩解鈣化重吸收期引起的急性劇烈疼痛,起到對癥治療、幫助患者度過鈣化重吸收期的作用。離子滲透療法是利用直流電場作用,使帶電荷離子在電流的驅動下經(jīng)過皮膚或黏膜,主要是毛囊及汗腺管,使藥物直接作用于病變部位,達到治療的目的。因為羥基磷灰石不溶于水,但是可溶于酸性環(huán)境,因此常用的藥物為醋酸離子,已經(jīng)觀察到使用醋酸離子滲透療法加物理療法治療岡上肌鈣化較單用物理治療能取得更好的臨床療效及影像學效果,使鈣化區(qū)域縮小,密度減小[24]。治療性超聲通過激活內(nèi)皮細胞,也可能間接通過升高細胞內(nèi)鈣水平[25],促進外周血單核細胞的聚集。激活的內(nèi)皮細胞表達和釋放各種趨化因子和細胞因子,促發(fā)和加速羥基磷灰石的降解,刺激巨噬細胞吞噬鈣化灶[26]。體外沖擊波療法是通過設備將低能或高能沖擊波傳遞到體內(nèi)特定部位的無創(chuàng)治療。沖擊波碎石與沖擊波療法在作用原理上的異同在于:前者是利用高能量沖擊波產(chǎn)生的物理效應來粉碎結石和降解鈣化性組織;而后者是利用中低能量沖擊波產(chǎn)生的生物學效應來治療疾病。沖擊波療法被認為能破壞纖維組織,并能促進血管再生及組織愈合,減少感覺神經(jīng)疼痛信號的傳播而減少疼痛,因此被認為是手術的替代療法[27]。當保守治療不能緩解疼痛和其他癥狀時,應用沖擊波療法能有效緩解疼痛并改善功能,有時能取得與手術治療相同的效果[28-29]。系統(tǒng)性回顧分析顯示,體外沖擊波療法是治療肩袖鈣化性肌腱炎的有效療法,能減少疼痛、改善功能評分。局部并發(fā)癥主要為疼痛,皮膚發(fā)紅、血腫,軟組織水腫,發(fā)生率在7%～19%,呈劑量依賴性[30]。超聲引導細針治療是指在超聲的引導下,經(jīng)皮插入細針直達鈣化灶,在機械力的作用或局部注射藥物的作用下,部分或完全清除鈣化灶。鈣化灶被細針機械弄碎,用生理鹽水持續(xù)抽吸灌注或局部注射皮質(zhì)激素等藥物作為重吸收期急性疼痛發(fā)作患者的微創(chuàng)療法,可以幫助肌腱減壓,減少疼痛[31],被認為是重吸收期急性疼痛發(fā)作最理想的治療方法[32],具有精確、無創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效確切的特點[33-34]。

關節(jié)鏡手術治療:大約有10%的患者因保守治療無效而需行手術治療,清除鈣化灶[21]。自1987年Ellman報道了首例關節(jié)鏡下鈣化灶清除術后,關節(jié)鏡手術已經(jīng)成為手術治療肩袖鈣化性肌腱炎的主要術式,取得了良好的臨床效果[35-36]。肩袖鈣化性肌腱炎的關節(jié)鏡治療目前尚有兩個有爭議的問題:(1)是否應該同時施行肩峰成形減壓術?依據(jù)現(xiàn)有的肩袖鈣化性肌腱炎病因學的臨床及基礎研究,其與肩袖機械撞擊并無太多聯(lián)系,因此行肩峰減壓成形術沒有太大意義,反而會增加術后疼痛反應,延長術后活動的恢復期,與鈣化灶清理聯(lián)合肩峰減壓成形術相比,行單純鈣化灶清理術的患者術后疼痛更早得到緩解,肩關節(jié)活動更早得到恢復,兩種術式的肩關節(jié)評分在5年的隨訪中沒有明顯差異[37]。但也有學者認為不管其病因學如何,對有機械撞擊證據(jù)的2型、3型肩峰患者,同時行肩峰減壓成形是其保守治療無效后的重要治療手段[38-39]。(2)是否該完全移除鈣化灶?很多文獻都闡述了術后效果與鈣化灶的徹底移除呈明顯相關[20,36,40],但也有學者認為沒有必要為了徹底移除鈣化灶而造成更大的損傷,甚至導致術后肌腱的撕裂[39-41],因為手術創(chuàng)傷能觸發(fā)細胞介導的重吸收過程[42]。如何在保留肌腱與清除病灶之間取得平衡對手術醫(yī)生也是一個考驗。

總結:肩袖鈣化性肌腱炎是病因未明的多中心性的肌腱鈣化,通常伴隨自發(fā)的重吸收過程。什么因素最先開始導致鈣質(zhì)沉積,什么因素觸發(fā)病程進入重吸收期等問題還沒有被闡明。要研究這些問題可能只有建立肩袖鈣化性肌腱炎動物模型,植入人工合成羥基磷灰石晶體或天然羥基磷灰石來重現(xiàn)鈣化性肌腱炎的特定肌腱環(huán)境。而肩袖鈣化性肌腱炎的治療需要臨床醫(yī)生理解疾病的進展過程,重點是要依據(jù)疾病病理分期來選擇最佳治療方案。

[1] Speed CA,Hazleman BL.Calcific tendinitis of the shoulder[J].N Engl J Med,1999,340(20):1582-1584.

[2] Bosworth BM.Calcium deposits in the shoulder and subacromial bursitis-A survey of 12,122 shoulders[J].J Am Med Assoc,1941,116(22):2477-2482.

[3] Clavert P,Sirveaux F,Soc FA.Shoulder calcifying tendinitis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2008,94(8):S336-S355.

[4] Rhee Y,Kim Y,Park M.Arthroscopic treatment in calcific tendinitis of the shoulder[J].J Korean Shoulder Elbow Soc,2000,3:68-74.

[5] Codman EA.Tendinitis of the short rotators in the shoulder:rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa[M].Boston:Thomas Todd&Co,1934.

[6] Uhthoff HK,Loehr JW.Calcific tendinopathy of the rotator cuff:pathogenesis,diagnosis,and management[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(4):183-191.

[7] Nutton RW,Stothard J.Acute calcific supraspinatus tendinitis in a three-year-old child[J].J Bone Joint Surg Br,1987,69(1):148.

[8] Choi ES,Park KJ,Kim YM,et al.Calcific tendinitis of the supraspinatus tendon in a 7-year-old Girl-A case report[J].J Korean Orthopaedic Associ,2007,42(3):400-403.

[9] Fong CM.Calcific tendinitis of the supraspinatus tendon in a 7-year-old boy:diagnostic challenges[J].Hong Kong Med J,2011,17(5):414-416.

[10] Bittmann S.Calcific tendinitis of the supraspinatus tendon in children[J].Klin Padiatr,2006,218(1):45-46.

[11] Archambault JM,Jelinsky SA,Lake SP,et al.Rat supraspinatus tendon expresses cartilage markers with overuse[J].J Orthop Res,2007,25(5):617-624.

[12] Jelinsky SA,Lake SP,Archambault JM,et al.Gene expression in rat supraspinatus tendon recovers from overuse with rest[J].Clin Orthop Relat Res,2008,466(7):1612-1617.

[13] Harvie P,Pollard TC,Carr AJ.Calcific tendinitis:natural history and association with endocrine disorders[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(2):169-173.

[14] Diehl P,Gerdesmeyer L,Gollwitzer H,et al.Calcific tendinitis of the shoulder[J].Orthopade,2011,40(8):733-746.

[15] Kang JH,Tseng SH,Jaw FS,et al.Comparison of ultrasonographic findings of the rotator cuff between diabetic and nondiabetic patients with chronic shoulder pain:aretrospective study[J].Ultrasound Med Biol,2010,36(11):1792-1796.

[16] Uhthoff HK,Sarkar K,Maynard JA.Calcifying tendinitis:a new concept of its pathogenesis[J].Clin Orthop Relat Res,1976(118):164-168.

[17] Hernandez-Santana A,Yavorskyy A,Loughran ST,et al.New approaches in the detection of calcium-containing microcrystals in synovial fluid[J].Bioanalysis,2011,3(10):1085-1091.

[18] Uhthoff HK.Calcifying tendinitis,an active cell-mediated calcification[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histol,1975,366(1):51-58.

[19] Jim YF,Hsu HC,Chang CY,et al.Coexistence of calcific tendinitis and rotator cuff tear:an arthrographic study[J].Skeletal Radiol,1993,22(3):183-185.

[20] Porcellini G,Paladini P,Campi F,et al.Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder:clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years[J].J Shoulder Elbow Surg,2004,13(5):503-508.

[21] Lam F,Bhatia D,Van Rooyen K,et al.Modern management of calcifying tendinitis of the shoulder[J].Curr Orthop,2006,20(6):446-452.

[22] Yokoyama M,Aono H,Takeda A,et al.Cimetidine for chronic calcifying tendinitis of the shoulder[J].Reg Anesth Pain Med,2003,28(3):248-252.

[23] Yamamoto K,Hojo H,Koshima I,et al.Famotidine suppresses osteogenic differentiation of tendon cells in vitro and pathological calcification of tendon in vivo[J].J Orthop Res,2012,30(12):1958-1962.

[24] Leduc BE,Caya J,Tremblay S,et al.Treatment of calcifying tendinitis of the shoulder by acetic acid iontophoresis:a double-blind randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2003,84(10):1523-1527.

[25] Mortimer AJ,Dyson M.The effect of therapeutic ultrasound on Calcium uptake in fibroblasts[J].Ultrasound Med Biol,1988,14(6):499-506.

[26] Naccache PH,Grimard M,Roberge CJ,et al.Crystalinduced neutrophil activation.I.Initiation and modulation of Calcium mobilization and superoxide production by microcrystals[J].Arthritis Rheum,1991,34(3):333-342.

[27] Gerdesmeyer L,Wagenpfeil S,Haake M,et al.Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff:a randomized controlled trial[J].JAMA,2003,290(19):2573-2580.

[28] Loew M,Daecke W,Kusnierczak D,et al.Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81(5):863-867.

[29] Wang CJ,Yang KD,Wang FS,et al.Shock wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder:a prospective clinical study with two-year follow-up[J].Am J Sports Med,2003,31(3):425-430.

[30] Mouzopoulos G,Stamatakos M,Mouzopoulos D,et al.Extracorporeal shock wave treatment for shoulder calcific tendonitis:a systematic review[J].Skeletal Radiol,2007,36(9):803-811.

[31] De Zordo T,Ahmad N,?degaard F,et al.US-guided therapy of calcific tendinopathy:clinical and radiological outcome assessment in shoulder and non-shoulder tendons[J].Ultraschall Med,2011,32(Suppl 1):S117-S123.

[32] Saboeiro GR.Sonography in the treatment of calcific tendinitis of the rotator cuff[J].J Ultrasound Med,2012,31(10):1513-1518.

[33] Aina R,Cardinal E,Bureau NJ,et al.Calcific shoulder tendinitis:treatment with modified US-guided fine-needle technique[J].Radiology,2001,221(2):455-461.

[34] Cacchio A,De Blasis E,Desiati P,et al.Effectiveness of treatment of calcific tendinitis of the shoulder by disodium EDTA[J].Arthritis Rheum,2009,61(1):84-91.

[35] Ellman H.Arthroscopic subacromial decompression:analysis of one-to three-year results[J].Arthroscopy,1987,3(3):173-181.

[36] Rizzello G,Franceschi F,Longo UG,et al.Arthroscopic management of calcific tendinopathy of the shoulder--do we need to remove all the deposit?[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67(4):330-333.

[37] Marder RA,Heiden EA,Kim S.Calcific tendonitis of the shoulder:is subacromial decompression in combination with removal of the calcific deposit beneficial?[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(6):955-960.

[38] Charalambous CP,Eastwood S.Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder:A Preliminary Report[M].Classic Papers in Orthopaedics.Springer,2014:301-303.

[39] Balke M,Bielefeld R,Schmidt C,et al.Calcifying tendinitis of the shoulder:midterm results after arthroscopic treatment[J].Am J Sports Med,2012,40(3):657-661.

[40] Diehl P,Gerdesmeyer L,Gollwitzer H,et al.Calcific tendinitis of the shoulder[J].Orthop Clin North Am,2011,40(8):733-746.

[41] Seil R,Litzenburger H,Kohn D,et al.Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon[J].Arthroscopy,2006,22(5):521-527.

[42] Gazielly D,Bruyere G,Gleyze P,et al.Open acromioplasty with excision of calcium deposits and tendon suture[M].Paris:Elsevier,1997:172-175.

2014-07-10)

(本文編輯:劉揚)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.009

國家自然科學基金項目(81171428);全軍醫(yī)學科學技術研究“十五”計劃課題項目(08G035;06MA410);云南省社會發(fā)展科技計劃應用項目(2007C251M)

650500 昆明醫(yī)科大學研究生部(蔡第心);650032昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所(譚洪波、楊軍、徐永清)

徐永清,Email:xuyongqingkm@vip.tom.com

蔡第心,譚洪波,楊軍,等.肩袖鈣化性肌腱炎的病程研究分期及治療進展[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):248-250.