徐 毅

鄭州市婦幼保健院，河南鄭州 450052

剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕妊娠是指受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口瘢痕處，被子宮及纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞[1-2]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與孕卵運(yùn)行過(guò)快、剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏；滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮基層并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮基層粘連、植入甚至穿透子宮壁等方面有關(guān)[3]。另外各類手術(shù)操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷也對(duì)本病產(chǎn)生一定影響。由于本病患者無(wú)典型臨床表現(xiàn)因此常出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象造成后期清宮時(shí)發(fā)生大出血，必要時(shí)需將子宮進(jìn)行切除，不僅對(duì)嚴(yán)重影響患者正常生育能力，更對(duì)其健康生命造成嚴(yán)重威脅。近年來(lái)隨著各類輔助檢查手段的應(yīng)用，本病可得到早期診斷并應(yīng)用多種治療方式進(jìn)行治療，一方面達(dá)到有效殺死胚胎組織的目的，另一方面能夠最大程度的保留患者生育功能并避免大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)為研究保守藥物治療與介入治療對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床療效與價(jià)值，特選取50例本病患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院眼科2013年1月—2014年1月50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者50例。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有剖宮產(chǎn)史；均有停經(jīng)史且陰道不規(guī)則出血或小腹墜脹感；血人絨毛膜促性腺激素值升高；影像學(xué)檢查示子宮增大，子宮腔上1/2 處空虛且宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)不均質(zhì)團(tuán)塊附著并向漿膜面隆起或孕囊回聲距子宮漿膜＜5～2 mm，局部血流豐富。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能?chē)?yán)重不全患者；排除精神模糊集意識(shí)障礙患者；排除嚴(yán)重感染疾病及出血傾向患者。所有患者年齡21～39 歲，平均年齡（30.1±9.2）歲。停經(jīng)時(shí)間36～62d，平均（49.1±13.2）d。按照隨機(jī)的分組原則分為A、B 組。25例患者標(biāo)記為A組，患者年齡22～38 歲，平均(30.1±8.4)歲；另外25例患者標(biāo)記為B 組，年齡21～39 歲，平均(30.4±9.6)歲。所有患者臨床資料無(wú)顯著差異具有可比性。

1.2 方法

所有患者均遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查并使用相關(guān)藥物進(jìn)行治療。A 組患者使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮共同進(jìn)行治療。甲氨蝶呤劑量為每千克1 mg，隔天重復(fù)使用，隔天肌肉注射四氫葉酸0.1mg/kg，共治療10 d。同時(shí)使用米非司酮50 mg，每日兩次進(jìn)行口服共服用5 d。共治療10 d 后當(dāng)血人絨毛膜促性腺激素下降超過(guò)50%后在B 超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。B 組患者使用甲氨蝶呤介入術(shù)治療。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端置于腹主動(dòng)脈，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)子宮動(dòng)脈行DSA 檢查[4]。分別超選擇插管進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈并經(jīng)導(dǎo)管輸注甲氨蝶呤50 mg 后使用明膠海綿顆粒進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。于栓塞后48～72 h 復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素及B 超。若檢查指標(biāo)顯示人絨毛膜促性腺激素下降或超聲提示仍存在心管搏動(dòng)則加用甲氨蝶呤50mg/次或甲氨蝶呤50mg/次及米非司酮50g，每天兩次。于治療3 d 后在B 超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。

1.3 療效觀察

比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)[5]。總有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有效：胚胎已經(jīng)死亡；陰道出血癥狀逐漸停止，絨毛膜促性腺激素指標(biāo)恢復(fù)正常，行手術(shù)治療后恢復(fù)良好，患者無(wú)其他不適癥狀。②無(wú)效：胚胎繼續(xù)發(fā)育，陰道反復(fù)流血增多，絨毛膜促性腺激素未見(jiàn)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1

兩組患者治療效果比較使用藥物保守治療組患者治療效果與介入治療組患者有顯著差距。A 組有效18例，無(wú)效7例。B 組有效24例，無(wú)效1例。A 組患者均在治療后10 d 左右在B 超監(jiān)視下行刮宮術(shù)且出血量較少。B 組患者均成功實(shí)施栓塞術(shù)。包括1例胚胎自然脫落流產(chǎn)未行清宮術(shù)。均在治療10 d 內(nèi)在B 超引導(dǎo)下成功進(jìn)行刮宮術(shù)且無(wú)一例子宮切除。

表1 兩組間治療效果比較[n(%)]

表2 兩組間治療后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

B 組患者使用甲氨蝶呤介入治療后恢復(fù)時(shí)間顯著短于保守治療組，但治療費(fèi)用較高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

瘢痕妊娠主要是指剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠，胚胎著床于子宮切口部位，隨妊娠進(jìn)展，絨毛和子宮的肌層發(fā)生粘連與植入，嚴(yán)重患者穿透子宮后導(dǎo)致子宮破裂，最終需進(jìn)行子宮切除才能控制病情進(jìn)一步發(fā)展。本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺如或缺陷，剖宮術(shù)中切口縫合錯(cuò)位及感染、愈合不良、子宮下段橫切口位置過(guò)高、血供減少及瘢痕裂開(kāi)等因素有關(guān)。患者大多早期表現(xiàn)以無(wú)痛性陰道出血或伴有輕微腹痛為主，因此常被誤診為流產(chǎn)、輸卵管妊娠或?qū)m內(nèi)早孕，易造成手術(shù)過(guò)程中大出血。

本次研究應(yīng)用的保守治療藥物米非司酮作為強(qiáng)效拮抗孕激素藥物可競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)源性孕酮的結(jié)合受體，形成強(qiáng)效抗孕酮作用[6-7]。其作為孕酮受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑可通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌性激素作用抑制下丘腦-垂體-性腺軸，調(diào)節(jié)凋亡基因促進(jìn)絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞凋亡。另一方面，子宮切口瘢痕處基層少，纖維組織豐富，米非司酮具有使纖維組織發(fā)生降解的作用，能夠促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡作用，使刮宮手術(shù)創(chuàng)傷減小[8-9]。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可干擾DHA、RNA 生物合成合成與蛋白質(zhì)合成受阻，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，最終造成絨毛組織壞死、脫落及吸收，最終導(dǎo)致胚胎死亡。另外其不誘發(fā)腫瘤發(fā)生，不增加后期妊娠的流產(chǎn)率及畸胎率，對(duì)免除胎兒的智力及體格發(fā)育不造成不良影響[10]。對(duì)于需要保留生育功能的患者來(lái)說(shuō)，不對(duì)輸卵管管壁組織造成破壞，不干擾其管壁正常修復(fù)[11]。兩種藥物共同使用可有效加快HCG水平加快，減少孕囊血供并能夠減小妊娠物體積。同時(shí)還能夠促進(jìn)胚芽停止發(fā)育直至心搏動(dòng)消失，提高保守治療的效果。聯(lián)合B超行刮宮術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，最大限度的保留患者的生育功能。子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤介入栓塞術(shù)可提高局部血藥濃度，有效殺死胚胎組織并阻斷其血供，控制胚胎生長(zhǎng)并使胚胎組織變性壞死自然脫落，在短時(shí)間內(nèi)降低血HCG 值[12]。甲氨蝶呤藥效于使用后24 h 內(nèi)達(dá)到高峰，一般在栓塞后24 h 進(jìn)行清宮術(shù)可顯著降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)。

本次試驗(yàn)結(jié)果顯示兩種治療方法均能夠最大程度保留患者生育功能，是安全有效的治療方法。使用藥物保守治療組患者均在治療后10 d 左右在B 超監(jiān)視下行刮宮術(shù)且出血量較少。B 組患者均成功實(shí)施栓塞術(shù)且均在治療10 d 內(nèi)在B 超引導(dǎo)下成功進(jìn)行刮宮術(shù)且無(wú)一例子宮切除。但使用甲氨蝶呤介入組患者其治療效果更加；另外兩組患者治療后恢復(fù)情況均較好，但應(yīng)用甲氨蝶呤組患者絨毛膜促性腺激素指標(biāo)及陰道出血等著時(shí)間等指標(biāo)均顯著短于使用藥物治療組。保守治療安全性高，患者耐受較好，能夠快速降低血HCG 值，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。介入治療術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較保守治療較快但費(fèi)用較高，對(duì)操作者技術(shù)有一定要求且并發(fā)癥相對(duì)較多。既往臨床應(yīng)用甲氨蝶呤全身用藥多引起患者骨髓移植、口腔潰瘍等不良反應(yīng)且局部用藥藥效減弱導(dǎo)致療效發(fā)揮較慢，治療過(guò)程中可能造成陰道出血增多、穿孔等因此近年來(lái)較少應(yīng)用。應(yīng)用甲氨蝶呤局部注射子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可通過(guò)影響介入將供應(yīng)血運(yùn)的雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行可逆性栓塞，迅速抑制子宮出血，為后期治療提供安全保證。同時(shí)局部應(yīng)用甲氨蝶呤可通過(guò)阻斷血運(yùn)和局部化療雙重作用促進(jìn)病灶的死亡和吸收。本次研究中經(jīng)該方法治療患者均迅速止血且有效保留生育功能。應(yīng)用該方法可使容貌促性腺激素指標(biāo)迅速下降且轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院天數(shù)顯著少于常規(guī)藥物治療組患者。本次研究當(dāng)中患者未有明顯不良反應(yīng)但有發(fā)生卵巢早衰、肺栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)且治療費(fèi)用較高因此在治療上受到一定限制。由于本病臨床較為罕見(jiàn)，因此對(duì)于患者應(yīng)早診斷、早治療，早期行超聲診斷對(duì)疾病進(jìn)行確診。尤其對(duì)于需行人工流產(chǎn)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)前必須行B 超確診，不能盲目進(jìn)行宮腔操作，避免大出血及子宮切除事件發(fā)生，降低對(duì)患者身體造成的傷害。兩種方法均可快速緩解患者陰道不規(guī)則出血等癥狀，治療不對(duì)日后妊娠造成任何影響，安全有效且治愈率高，能夠顯著提高患者疾病治療效率，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

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