〔摘要〕拒絕上學(xué)是很多教師及家長必須面對的問題。國外學(xué)者對該行為進(jìn)行了大量研究，并從行為治療的角度驗(yàn)證了一些有效的干預(yù)方法。文章總結(jié)了兒童拒絕上學(xué)行為的功能，并對國外拒絕上學(xué)的行為干預(yù)方法進(jìn)行分析?？傮w來說，負(fù)強(qiáng)化的干預(yù)方法主要有示范、暴露等，正強(qiáng)化的干預(yù)方法主要有正強(qiáng)化法、消退、父母培訓(xùn)等。

〔關(guān)鍵詞〕拒絕上學(xué)；功能性行為評估；行為干預(yù)方法

〔中圖分類號〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1671-2684（2013）23-0004-04

國外大部分學(xué)者認(rèn)為拒絕上學(xué)是和情緒障礙（特別是焦慮）有關(guān)的上學(xué)困難，對之較為公認(rèn)的操作性標(biāo)準(zhǔn)為：過去的兩周（除去合理原因的缺席）缺課20%以上；有《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）關(guān)于焦慮障礙的癥狀；不去上學(xué)兒童的下落家長是知曉的；沒有《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV）中的品行障礙；兒童不能上學(xué)的原因并非來自家長方面[1]。拒絕上學(xué)的兒童經(jīng)常表現(xiàn)出不同形式的驚恐或焦慮、抑郁、軀體癥狀、破壞行為、社交技巧不足、學(xué)業(yè)不良等。當(dāng)被要求上學(xué)時，他們可能會抱怨、發(fā)脾氣、哭鬧、自傷，甚至威脅家長要離家出走，還有許多兒童會表現(xiàn)出軀體訴求，如頭痛、胃痛、頻繁上廁所、流汗、頭暈等。拒絕上學(xué)的兒童有很多不合理的認(rèn)知成分，例如，高估引發(fā)焦慮情境的發(fā)生可能性，或者低估自己的應(yīng)對能力，放大或選擇性地注意上學(xué)的不利面[2]。

有關(guān)研究估計，約1%～5%的學(xué)齡兒童在成長的某個階段出現(xiàn)過一定程度的拒絕上學(xué)癥狀[3]。拒絕上學(xué)行為的發(fā)生時段并不固定，但每個銜接階段的發(fā)生率較高，例如，首次入園、小學(xué)、初中、高中、搬家、轉(zhuǎn)學(xué)及假期后的第一天都是拒絕上學(xué)的高發(fā)期。值得關(guān)注的是，目前國外越來越重視預(yù)防中學(xué)生對學(xué)校的恐懼，要求教師在中學(xué)時期關(guān)注學(xué)生的自信，并通過同伴活動、社區(qū)服務(wù)等方式提高學(xué)生自信及價值感，與此同時幫助處境不利的學(xué)生解決學(xué)業(yè)問題。

拒絕上學(xué)可對兒童及其家庭造成危害。對于兒童來說，無論在學(xué)業(yè)、情緒還是社交方面的發(fā)展都會受到一定程度的阻礙，增加了他們青少年后期和成人期的精神疾病患病概率。對于家庭來說，它使家庭內(nèi)部的壓力和沖突增多。如果處理不當(dāng)，還會導(dǎo)致兒童安全方面的問題，父母也有可能面臨法律和財務(wù)危機(jī)。另外，拒絕上學(xué)和暴力、人身傷害和物質(zhì)濫用等有很高的相關(guān)性。而且不上學(xué)的時間越長，兒童回到校園的可能性越小。

拒絕上學(xué)是多種因素導(dǎo)致的，有些拒絕上學(xué)行為并沒有清晰的導(dǎo)火索，另一些是由具體的刺激事件（學(xué)業(yè)失敗、家庭變故和婚姻沖突、生病、學(xué)校中的創(chuàng)傷經(jīng)歷，人際關(guān)系不良）誘發(fā)的。焦慮障礙（尤其是分離焦慮障礙、學(xué)?？謶职Y和社交恐懼癥）和抑郁是拒絕上學(xué)的常見誘因。事實(shí)上，約30%～38%的拒絕上學(xué)兒童符合分離焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

一、拒絕上學(xué)兒童的功能性行為評估

針對拒絕上學(xué)，國外學(xué)者嘗試了很多方法，比如藥物干預(yù)、行為干預(yù)及認(rèn)知干預(yù)等，本文主要從行為干預(yù)的角度出發(fā)，總結(jié)國外對兒童拒絕上學(xué)行為的干預(yù)方法。功能性行為評估通過收集與兒童的拒絕上學(xué)行為有關(guān)的一系列前奏事件、行為及行為結(jié)果方面的資料，分析挑戰(zhàn)性行為產(chǎn)生的原因，從而制定干預(yù)措施。該方法近年來在行為干預(yù)方法領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。它認(rèn)為拒絕上學(xué)這種挑戰(zhàn)性行為與個體所處的當(dāng)前情境因素直接相關(guān)，并具有某種功能，而且系統(tǒng)控制這些情境因素可以減少挑戰(zhàn)性行為的發(fā)生[3]?？茽柲幔↘earney）等概括了拒絕上學(xué)行為的四類功能[6]。

（一）兒童拒絕上學(xué)行為的功能一：回避能誘發(fā)消極情緒的刺激

誘發(fā)兒童消極情緒的刺激包括校車、教師、火警報警器、操場、學(xué)校等，還包括從一個情景到另一個情景的過渡，如乘坐交通工具上學(xué)、上課到用餐、活動到上課。此類功能多適用于年齡較小的兒童，且他們中很多患有特定恐懼癥。他們可能由于某些原因極度回避某一特定物體，外出或在學(xué)?？赡苁顾麄兘佑|該物體，所以他們的回避行為出現(xiàn)了一定程度的泛化，拒絕包括上學(xué)在內(nèi)的外出。所以如果兒童不只是討厭學(xué)校或在特定的時段可以上學(xué)，或?qū)W(xué)校的某些地點(diǎn)并不抵觸，則表示兒童的拒絕行為具有該功能。

（二）兒童拒絕上學(xué)行為的功能二：回避學(xué)校中厭惡的社交或評價性情境

社交情境主要包括發(fā)起和保持談話、合作與參與團(tuán)隊活動及用餐等，該類兒童經(jīng)常被診斷為社交恐懼癥。評價性情境包括測驗(yàn)、演講、板書、在走廊里走或進(jìn)教室、當(dāng)眾運(yùn)動競技等，該類兒童很可能只在某一評價性情境下拒絕上學(xué)，如考試恐懼癥或社交恐懼癥。另外，該功能分類下的兒童年齡較大，多處于青春期。

（三）兒童拒絕上學(xué)行為的功能三：獲得關(guān)注

該功能下的兒童經(jīng)常表現(xiàn)出外化問題行為包括不順從、對立和攻擊性、離家（或校）出走、粘人、發(fā)脾氣、身體訴求等。事實(shí)上，該類兒童并不真正抵觸學(xué)校，只是在學(xué)校沒有得到教師和同伴的關(guān)注，而偶爾生病或其他原因留在家中又得到了父母的關(guān)愛，或者兒童由于某些原因意識到哭鬧、身體訴求等行為可以得到家長關(guān)注。他們的拒絕行為和教養(yǎng)方式、親子關(guān)系有關(guān)：分離型的家庭關(guān)系（家庭成員彼此不關(guān)心，兒童缺乏父母的關(guān)注）和溺愛型的親子關(guān)系容易造成兒童在該功能下拒絕上學(xué)。如果兒童在父母的陪伴、鼓勵下能夠較容易的上學(xué)，則說明了該功能的存在。

（四）兒童拒絕上學(xué)行為的功能四：校外具體的積極強(qiáng)化

該類兒童拒絕上學(xué)是因?yàn)閷W(xué)校以外有更吸引他們的東西：睡懶覺、看電視、玩游戲、購物、同伴活動等。家庭沖突往往是引發(fā)該類功能背后的深層原因：家庭沖突導(dǎo)致兒童情緒低落、不知所措甚至逃避墮落，兒童在家庭環(huán)境中無法得到安全感及處理問題的示范，對于學(xué)校中較為復(fù)雜的情境往往難以應(yīng)對，產(chǎn)生回避與拒絕行為，繼而對于外界的不良誘惑缺乏抵抗力。此分類下，兒童回到學(xué)校的可能性并不確定。一種情況是通過給予更有吸引力的事物，兒童愿意上學(xué)；另一種情況是兒童已經(jīng)出現(xiàn)很多問題行為，回到學(xué)校非常困難，即使回到學(xué)校也處于邊緣狀態(tài)。

以上四種功能中的前兩個功能是為了得到負(fù)強(qiáng)化——避免引起焦慮的情境，后兩個功能是為了得到正強(qiáng)化——尋求使人愉悅的情境。需要指出的是，很多兒童的行為目的不僅是達(dá)到一種功能。一些兒童可能最初是因?yàn)榛乇軈拹捍碳?，但繼而發(fā)現(xiàn)待在家中可以得到家長的關(guān)愛，這就可能導(dǎo)致兒童更長時間或更大強(qiáng)度地拒絕上學(xué)行為。

二、基于功能分析的干預(yù)策略

對拒絕上學(xué)兒童的干預(yù)目標(biāo)是讓兒童早日重返學(xué)校。具體來說，以回避焦慮為基礎(chǔ)的拒絕行為的干預(yù)目標(biāo)是增加出勤率、減少兒童對學(xué)校的恐懼。而以正強(qiáng)化為基礎(chǔ)的拒絕行為的干預(yù)目標(biāo)是減少對不上學(xué)行為的正強(qiáng)化，增加對上學(xué)行為的正強(qiáng)化。

總體上，以兒童為中心的干預(yù)對與焦慮有關(guān)的功能（功能一和二）更有效，以父母為中心的干預(yù)對與關(guān)注有關(guān)的功能（功能三）更有效，以家庭為中心的干預(yù)對與校外積極強(qiáng)化有關(guān)的功能（功能四）更有效。如果功能不止一個，那么需要各種干預(yù)方式的結(jié)合使用。

（一）系統(tǒng)脫敏法

系統(tǒng)脫敏法指的是當(dāng)兒童身體處于深度放松時，讓兒童逐漸接近感到焦慮的事物，以逐漸降低兒童的敏感性，從而減輕對該物的焦慮情緒。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是對以負(fù)強(qiáng)化為功能的行為問題較為有效的干預(yù)方法。作為一項(xiàng)常用的行為矯正技術(shù)，系統(tǒng)脫敏法有三個階段：放松訓(xùn)練（深度的肌肉放松），構(gòu)建恐懼或焦慮等級，對抗性條件作用（放松和焦慮對抗，目的是最終通過放松戰(zhàn)勝焦慮，上學(xué)和放松共存，和焦慮情緒分離）。它的核心是在徹底的放松中，引發(fā)對學(xué)校的想象或接觸學(xué)校的人或事物，使學(xué)校和放松感覺共存，而因?yàn)榉潘珊徒箲]不相容，所以學(xué)校和焦慮體驗(yàn)分離。系統(tǒng)脫敏法從最輕微的焦慮層級（比如，看到學(xué)校照片或教師家訪）開始，前一個層級和放松體驗(yàn)完全共存后，進(jìn)入下一個層級，直至兒童能夠回歸學(xué)校。

（二）暴露法

暴露法常應(yīng)用于恐懼癥和焦慮癥的干預(yù)。此方法假設(shè)，感到恐懼是因?yàn)閮和瘺]有機(jī)會體會到結(jié)果并沒有那么可怕，所以該干預(yù)方法讓兒童暴露于真實(shí)或想象中恐懼和焦慮的情境。暴露法分為滿灌法和逐級暴露法，前者是讓個體直接暴露于引發(fā)恐懼的真實(shí)情境中，后者與之相反，是將兒童暴露于逐漸升高的恐怖級別中，其基本過程與滿灌法相似，不同的是焦慮場景是由輕到重逐級進(jìn)行的，但又與系統(tǒng)脫敏不同，它沒有特別的放松訓(xùn)練，且干預(yù)往往是在實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行，而非想象訓(xùn)練。有研究者進(jìn)行了訓(xùn)練兒童在家中和母親分離的實(shí)驗(yàn)[2]：首先兒童和母親分離兩分鐘，母親到兒童看不到但能聽到兒童動靜的地方，兒童在這段時間完成一些簡單任務(wù)（如涂色）活動，設(shè)定的時間一到，母親立即出現(xiàn)（及時給予強(qiáng)化），如果這一過程中兒童呼喚母親，母親要給予他口頭上的鼓勵，并要求兒童使用教授過的放松方法，當(dāng)兒童能夠獨(dú)處時就增加分離時間，每次時間增加后要進(jìn)行四次試驗(yàn)，其中，第一次給與的獎勵相對之前要多，但之后的三次試驗(yàn)都回到原來的獎勵水平。如果新時間段第一次試驗(yàn)不成功，可繼續(xù)嘗試，如果一直不成功，那么就回到之前的時間水平來作為當(dāng)天的最后一次試驗(yàn)，以保持孩子的信心，新的時間段在第二天重新嘗試。所以，一般來說兒童暴露的時間越長越好，但必須保證停止的時間是在焦慮減輕的時候。如果有父母參與，可以使用強(qiáng)化相倚管理方式。治療師制定一個契約，上面寫明兒童要面對的暴露任務(wù)、完成后的獎勵、兌現(xiàn)獎勵的時間。實(shí)踐中，可以根據(jù)兒童的個性和狀態(tài)選擇合適的暴露情境：可以從暴露于一節(jié)課開始，直到在校一整天，也可以從先讓他在圖書館完成作業(yè)開始，直到能到教室上課。

（三）認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法在減少情緒性癥狀方面效果顯著[4]。認(rèn)知行為治療理論于20世紀(jì)六七十年代被正式提出并運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，該理論認(rèn)為影響個體情感和行為的主要原因?yàn)閭€體錯誤的認(rèn)知，應(yīng)該通過改變個體的不良認(rèn)知來改變個體的行為，它包括多種指導(dǎo)策略與技術(shù)：認(rèn)知重構(gòu)、社交技能訓(xùn)練、暴露、自我控制等。認(rèn)知重構(gòu)，主要用來識別并重新組織兒童對社交情境負(fù)面的認(rèn)知，最后幫助他們提出解決問題的策略。社交技能訓(xùn)練主要針對功能二（社交恐懼）的兒童，教授他們不同情境下的應(yīng)對技能。該方法會涉及到示范、角色扮演和行為預(yù)演等，干預(yù)者把兒童置于不同的社交情境中，并對該情境應(yīng)該作出的反應(yīng)給予示范。示范包括真人示范（觀看另一個人在某一真實(shí)情境下的表現(xiàn)）、錄像示范（觀看錄像中的人在某一情境下的表現(xiàn)）和參與式示范（讓兒童在觀看示范時模仿，例如，觀看他們的兄弟姐妹上學(xué)，并跟著做）[10]。自我控制方法包括自我指導(dǎo)、自我監(jiān)督和自我獎勵。該方法一般適合年齡稍長、有一定自我監(jiān)控能力的兒童。

（四）正強(qiáng)化法

正強(qiáng)化法也稱積極強(qiáng)化法，是指期待行為出現(xiàn)后，即時得到強(qiáng)化物。對于功能三和功能四，要在兒童有進(jìn)步時給予獎勵，例如，當(dāng)兒童開始逐漸回到學(xué)校時，父母、教師要給予更多關(guān)注和鼓勵或增加看電視、玩游戲的時間，當(dāng)教師在從依戀對象手中接過孩子時要給予兒童更多的口頭表揚(yáng)等。如果該方法再進(jìn)一步，可以使用“區(qū)別強(qiáng)化”，它是指對某些行為反應(yīng)（本文指上學(xué)相關(guān)的行為）進(jìn)行強(qiáng)化，對其他行為反應(yīng)則不予強(qiáng)化。例如，對兒童上學(xué)相關(guān)的行為進(jìn)行強(qiáng)化，對哭鬧行為不予以關(guān)注。如果應(yīng)該在學(xué)校的時間兒童在家中，那么不給予他口頭和肢體上的任何關(guān)注，而當(dāng)他有所進(jìn)步（例如，堅持上學(xué)一天）則以看電視、玩游戲和與父母進(jìn)行有趣的活動加以獎勵。

（五）消退

消退指的是在某個情境或者刺激條件下，兒童產(chǎn)生了以前被強(qiáng)化的反應(yīng)，但反應(yīng)之后沒有跟隨通常的強(qiáng)化，那么在下一次遇到類似情境時，該行為的發(fā)生率就會降低[7]。消退是針對功能三和功能四的，例如，忽視兒童的哭鬧行為，不予關(guān)注，并堅持他必須上學(xué)。運(yùn)用該法需注意，如果兒童出現(xiàn)極度的痛苦情緒或問題行為，例如尖叫和干嘔，那么家長可以允許其待在家中，但要堅持讓他完成學(xué)校的任務(wù)。當(dāng)兒童極度痛苦（身體訴求、發(fā)脾氣）發(fā)生在學(xué)校時，教師亦不能不予理睬，應(yīng)對兒童給予口頭上的安慰（“媽媽下午會來接你”）和肢體上的安慰。

（六）塑造與漸隱

塑造即通過強(qiáng)化獎勵而塑造出某種期望出現(xiàn)的良好行為。塑造可依以下次序進(jìn)行：對兒童實(shí)施在家教學(xué)、討論有關(guān)學(xué)校的話題、老師或同學(xué)打電話、老師或同學(xué)來家探望、路過學(xué)校、在學(xué)校但教室以外的地方學(xué)習(xí)、參加部分課程、完全參加課程。漸隱指的是逐漸變化控制行為反應(yīng)的刺激，最后當(dāng)這個刺激達(dá)到自然刺激水平時，個體也能夠作出相同的反應(yīng)[6]。例如，可以先從照料者陪伴上課開始，繼而上課時照料者在兒童能看到的地方等待、照料者部分時間在學(xué)校、可以打電話給照料者、照料者在上學(xué)途中陪伴，直到兒童獨(dú)立上學(xué)。

（七）父母培訓(xùn)

海恩（Heyne）等對比了兒童單獨(dú)治療、照料者培訓(xùn)、兩者結(jié)合三種方案的治療效果，結(jié)果表明，兒童單獨(dú)治療方案收效最差，兩者結(jié)合的方案并無必要，而照料者培訓(xùn)是有效而又經(jīng)濟(jì)的方案[13]，由此可見父母培訓(xùn)的重要性。培訓(xùn)使家長意識到孩子行為背后的功能，幫助父母制定計劃以減少對兒童拒絕上學(xué)的正強(qiáng)化（看電視玩游戲等具體的正強(qiáng)化和關(guān)注）和減少壓力源（學(xué)業(yè)上給予幫助、向?qū)W校反映被欺負(fù)的問題），還可以教授父母和兒童正確的分離方法（如避免長時間的情緒性分離）和有效的教養(yǎng)方法（如明確的指令）。另外，對父母的心理問題的治療也是解決兒童問題的方法之一，兒童能夠很敏感地察覺到父母處理壓力和困難的方式，父母不能很好地應(yīng)對痛苦和焦慮，會對孩子產(chǎn)生潛移默化的影響。所以，如有必要，需對父母或主要照料人的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行治療。此外，拒絕上學(xué)行為的評估和治療過程需要學(xué)校方面的合作，例如，課程可以更加有趣，讓兒童對學(xué)校喜歡和期待；師生關(guān)系、同伴關(guān)系應(yīng)較為和諧、融洽；對部分兒童的特殊學(xué)習(xí)需要也應(yīng)給予幫助（例如，一些兒童可能需要簡短清晰的指令，一些孩子可能需要及時的鼓勵）。

通過以上各方法的介紹，可以得到以下結(jié)論：和負(fù)強(qiáng)化相關(guān)的干預(yù)方法主要有示范、暴露、系統(tǒng)脫敏、認(rèn)知行為治療等；和正強(qiáng)化相關(guān)的干預(yù)方法主要有正強(qiáng)化法、消退、父母培訓(xùn)等。以上分類并不絕對，在臨床工作中，干預(yù)者應(yīng)根據(jù)兒童及其所處環(huán)境選擇不同的方法，尤其對于不只因?yàn)橐环N功能而拒絕上學(xué)的兒童。

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（作者單位：華東師范大學(xué)特殊教育系，上海，200062）

編輯 / 楊 怡 終校 / 于 洪