張欣 李佩忠

近20年來(lái)，隨著對(duì)喉解剖學(xué)和嗓音醫(yī)學(xué)的研究的不斷深入，嗓音外科技術(shù)的概念得以產(chǎn)生和發(fā)展［1，2］，其中具有代表性之一的是喉微瓣手術(shù)，該手術(shù)用于治療聲帶良性病變時(shí)，可避免聲帶黏膜剝脫而導(dǎo)致聲帶粘膜過(guò)度損傷，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比該方法創(chuàng)傷小、精確、療效顯著，在去除病灶的同時(shí)不傷及聲帶固有層的成纖維細(xì)胞，避免了術(shù)后瘢痕形成，可最大限度地恢復(fù)發(fā)聲。本文回顧性分析了采用喉微瓣手術(shù)治療聲帶息肉、聲帶任克水腫和聲帶囊腫患者術(shù)后的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果，旨在探討該術(shù)式治療聲帶良性增生性病變的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇1996年10月～2010年6月經(jīng)淮安第一醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的77例聲帶良性增生性病變患者為研究對(duì)象，其中聲帶息肉32例，單側(cè)25 例，雙側(cè)7 例，帶蒂息肉18 例，廣基息肉14例，年齡16～75歲，平均44±17歲；聲帶任克水腫15 例，單側(cè)12 例，雙側(cè)3 例，年齡19～68歲，平均32±16.5歲；聲帶囊腫30例，雙側(cè)3例，單側(cè)27例，男19例，女11例，年齡23～65歲，平均43±13歲。三組病例病程21天～35年，平均6.46±13.28年。對(duì)照組30例（正常人），年齡24～62歲，平均38±14.6歲。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全麻氣管插管支撐喉鏡及顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。聲帶息肉采用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)，用鐮狀刀縱形切開(kāi)聲帶病變內(nèi)側(cè)、表面前、上、后黏膜，在黏膜下分離黏膜瓣，去除病變后回復(fù)黏膜瓣；聲帶囊腫根據(jù)囊腫位置，分別采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)微瓣的微小微瓣（mini－micro－flap）技術(shù)；聲帶任克水腫采用外側(cè)微瓣技術(shù)，在聲帶病變外側(cè)切開(kāi)黏膜，分離切除病變后回復(fù)黏膜瓣。雙側(cè)聲帶息肉未累及前聯(lián)合者I期手術(shù)，否則分期手術(shù)。術(shù)后聲休1周，并常規(guī)給予抗生素、糖皮質(zhì)激素和霧化吸入治療。

1.3 電子喉鏡檢查 所有患者術(shù)前使用日本產(chǎn)VIS－E－rA 電子喉鏡觀察聲帶病變部位及大小形態(tài)、聲門閉合情況；術(shù)后觀察手術(shù)創(chuàng)面的愈合及聲門閉合狀況。

1.4 嗓音聲學(xué)分析方法 對(duì)正常組及所有病例術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月分別進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。使用計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)測(cè)試系統(tǒng)（Dr.speech science for windows軟件，美國(guó)Tiger公司產(chǎn)品），測(cè)試時(shí)，患者口距話筒10cm 處發(fā)出／e／元音，持續(xù)3s，輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算并記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和喈噪比（HNR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS13.0，嗓音聲學(xué)分析結(jié)果計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，術(shù)后1周與術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周三組病例術(shù)側(cè)聲帶均有不同程度充血水腫，術(shù)后1個(gè)月聲帶任克水腫和聲帶囊腫患者聲帶無(wú)明顯充血及水腫，聲門閉合好；32 例聲帶息肉患者中有8例術(shù)側(cè)聲帶仍有輕度充血水腫，但較1周前明顯減輕，聲帶閉合時(shí)遺有小裂隙。

各組患者及對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，三組病例術(shù)后1周jitter、shimmer和HNR 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月聲帶任克水腫及聲帶囊腫患者jitter、shimmer 和HNR 與正常對(duì)照組比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聲帶息肉組jitter、shimme高于正常對(duì)照組（P＜0.05），HNR 低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 對(duì)照組及各組患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

表1 對(duì)照組及各組患者手術(shù)前后嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

注：＊與對(duì)照組比較，P＜0.05

組 別例 數(shù)基頻微擾（%） 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月振幅微擾（%） 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月諧噪比（%） 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月30 0.20±0.07－－1.27±0.62－－28.31±4.30聲帶息肉組32 0.90±0.43 0.91±0.32＊ 0.24±0.08＊ 5.21±3.80 0.48±4.2＊ 2.17±0.71＊ 20.05±5.68 29.06±3.71＊ 25.02±3.80＊任克水腫組15 0.58±0.34 0.48±0.41＊ 0.19±0.12 3.80±2.42 3.90±1.12＊ 1.28±0.51 14.23±2.68 13.56±3.12＊ 26.92±5.42聲帶囊腫組30 0.56±0.32 0.54±0.31＊ 0.21±0.02 2.80±1.20 2.76±2.10＊ 1.25±0.74 12.42±4.20 11.38±5.14＊對(duì)照組26.82±3.14

3 討論

根據(jù)Hirarno［3］體層—被覆層理論，聲帶分為5層，即黏膜上皮、淺固有層、中固有層、深固有層和肌層，黏膜上皮、淺固有層共同組成被覆層，此層是發(fā)聲振動(dòng)的主要組織結(jié)構(gòu)。聲帶息肉病變局限于聲帶固有層淺層，任克水腫表現(xiàn)為聲帶基底膜增厚、彌漫性水腫，聲帶囊腫涉及黏膜下的固有層淺層，這些病變均導(dǎo)致發(fā)聲障礙。因此對(duì)聲帶良性增生性病變的手術(shù)應(yīng)盡量局限在聲帶被覆層，盡可能減小對(duì)淺固有層的損傷，避免術(shù)后黏膜上皮層與聲韌帶粘連，影響正常聲帶黏膜波，從而影響發(fā)聲功能。

Courey等［4，5］先后提出內(nèi)側(cè)微瓣和外側(cè)微瓣技術(shù)。外側(cè)微瓣技術(shù)應(yīng)用于聲帶表面較大、邊界不清的良性病變或聲帶瘢痕組織的切除；內(nèi)側(cè)微瓣應(yīng)用于累及聲帶內(nèi)側(cè)較小的局限性病變、病灶表面黏膜上皮萎縮或過(guò)剩且易從聲韌帶分離的病變［6］。Sataloff［5］提出聲帶囊腫的微小微瓣技術(shù)是對(duì)原微瓣手術(shù)的改進(jìn)，可抑制瘢痕形成，以往采用的微瓣技術(shù)可致小部分患者術(shù)后數(shù)月聲帶僵硬，而微小微瓣技術(shù)則盡可能完整切除囊腫，減少損傷被覆層粘膜。

本組聲帶息肉患者采用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)，聲帶囊腫根據(jù)其位置不同采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)微瓣技術(shù)，聲帶任克水腫采用外側(cè)微瓣技術(shù)，結(jié)果顯示任克水腫及聲帶囊腫患者術(shù)后1個(gè)月的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其嗓音功能恢復(fù)正常，說(shuō)明采用微小微瓣技術(shù)對(duì)這類病變實(shí)施手術(shù)效果良好。本組32例聲帶息肉患者術(shù)后大部分恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，僅8例發(fā)聲功能沒(méi)有恢復(fù)正常，需繼續(xù)隨訪。研究顯示，非廣基型單側(cè)聲帶息肉手術(shù)后聲帶外觀恢復(fù)正常至少需2周，嗓音聲學(xué)分析結(jié)果顯示其發(fā)聲功能恢復(fù)正常水平至少需1個(gè)月，故建議手術(shù)后聲休2周，術(shù)后2周至1個(gè)月為相對(duì)聲休期，在此期間，可以進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，促進(jìn)聲帶功能恢復(fù)［7］。

支撐喉鏡顯微鏡下的聲帶微瓣手術(shù)治療聲帶良性增生性病變時(shí)應(yīng)注意：在充分暴露和切除病變的前提下手術(shù)切口須遵循寧淺勿深、寧小勿大的原則，且黏膜瓣要保持完整和連續(xù)；手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免插管損傷喉部黏膜、切牙脫落、顳頜關(guān)節(jié)損傷及頸部皮下氣腫等并發(fā)癥［8］。文中結(jié)果說(shuō)明喉微瓣手術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果可靠的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)，是聲帶良性增生性病變患者優(yōu)選的手術(shù)方法。

1 Zeitels SM.Premalignant epithelium and microinvalvie cancre of the vocal fold：the evolution of phonomicro surgical management［J］.Laryngoscope，1995，105：1.

2 Steven M，Zeitels SM，Gerald BH.Laryngology and phonosurgery［J］.N Engl J Med，2003，882.

3 Hirano M.Speech science［M］.San Diego：College Hill Press，1985.1～46.

4 Courey MS，Garrett CG，Osskff RH.Medial microflap for exeision of benign vocal fold lesions［J］Layngoscope，1997，107：340.

5 Sataloff RT，Spiegel JK，Heues RJ，et al.largrgeal mini－microflap：a new technique and reassessment of the microflap saga［J］.J Voice，1995，9：198.

6 張小伯，于萍.嗓音顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.33～39.

7 李學(xué)文，余青松.支撐喉鏡下微瓣技術(shù)治療喉良性增生性疾?。跩］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2005，13：371.

8 毛華東，屈季寧，周濤.單側(cè)聲帶息肉患者喉顯微手術(shù)后嗓音特征的動(dòng)態(tài)變化［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，17：157.