朱 益 張偉波 王維玲 蔣 清 郭延萍 康敏瑜 范 鑫 蔡 軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

上海市自2006 年起推行了 “無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者免費(fèi)服藥實(shí)事項(xiàng)目”（以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目”），為無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者免費(fèi)提供21 種基本的抗精神病藥物及3 種常規(guī)檢查內(nèi)容， 迄今已有近10 000 余例精神患者收益，取得了較好的社會(huì)反響。項(xiàng)目從2006 年開(kāi)始實(shí)施至2012 年已經(jīng)7 年， 為了解實(shí)施的具體情況，本文就此項(xiàng)工作在全市范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)研，找出不足之處，分析原因，尋找對(duì)策，從而為項(xiàng)目的完善提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從2013 年2～6 月對(duì)上海市所有19 個(gè)區(qū)縣疾控精神衛(wèi)生分中心負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的工作人員進(jìn)行調(diào)研，共計(jì)125 人次。

1.2 調(diào)查工具

通過(guò)專家咨詢與座談的方式，制定上海市無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者免費(fèi)服藥現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括定量資料和定性資料兩部分。定量資料包括各區(qū)縣無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者總?cè)藬?shù)、 一般人口學(xué)資料、門診醫(yī)療費(fèi)用等。定性資料包括各區(qū)縣對(duì)現(xiàn)行政策提出的意見(jiàn)、優(yōu)化建議、創(chuàng)新之處。

1.3 調(diào)查流程

①將問(wèn)卷發(fā)放給各區(qū)縣的調(diào)查對(duì)象，由調(diào)查對(duì)象筆答所有項(xiàng)目。 ②問(wèn)卷回收匯總，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用實(shí)地調(diào)研、討論會(huì)等形式，提煉出上海市無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者免費(fèi)服藥的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，并提出針對(duì)性的修改建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件，進(jìn)行雙份獨(dú)立輸入，并核對(duì)輸入數(shù)據(jù)的一致性，從而建立起數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)方法為描述性統(tǒng)計(jì)。

表1 免費(fèi)服藥項(xiàng)目所有患者2006～2012 年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用統(tǒng)計(jì)[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 2006～2012 年免費(fèi)服藥人數(shù)變化情況

2006 年， 上海市疾控精神衛(wèi)生分中心制定了無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者免費(fèi)服藥工作實(shí)施方案和相關(guān)工作規(guī)范，將需要接受治療的無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者納入救助范圍，大多數(shù)區(qū)縣采用在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)精神衛(wèi)生中心門診配藥相結(jié)合的方式，向貧困無(wú)業(yè)精神疾病患者免費(fèi)發(fā)放藥物。 2006 年的項(xiàng)目人數(shù)為2314 例，2007 年就快速上升至6736例，此后人數(shù)雖逐年上升， 但上升幅度較為緩慢，到2012年達(dá)到10 109 例，詳見(jiàn)圖1。

圖1 2006～2012 年免費(fèi)服藥人數(shù)情況

2.2 2006～2012 年免費(fèi)服藥費(fèi)用變化情況

表1 顯示，隨著免費(fèi)服藥人數(shù)的上升，實(shí)際發(fā)生的藥費(fèi)和檢查費(fèi)用也逐年增長(zhǎng)。 費(fèi)用總額從2006 年的124 941.76 元上升至2012 年的2 637 699.17 元。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)可以看出：實(shí)施免費(fèi)服藥第1 年（2006年），在區(qū)縣精神衛(wèi)生中心發(fā)生的檢查費(fèi)用比例高，藥品費(fèi)用比例低，而社區(qū)服務(wù)中心則是藥費(fèi)比例高，檢查費(fèi)用低；在實(shí)施之后第2 年（2007 年）開(kāi)始，區(qū)縣精神衛(wèi)生中心藥品費(fèi)用比例提高，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢查費(fèi)用增高。

2.3 2012 年免費(fèi)服藥患者基本情況

截至2012 年底，本市共有10 109 例參加了免費(fèi)服藥項(xiàng)目，其中，男5124 例，女4985 例；文化程度：小學(xué)及以下3265 例，初中4369 例，高中/中專1901例，大專329 例，本科及以上245 例；在婚3974 例，離婚191 例，喪偶776 例，未婚5168 例；疾病類別中，最多的是精神分裂癥8204 例，占81.16%，其次是精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙821 例，占8.12%；治療效果中，有60.15%的患者病情比較穩(wěn)定， 無(wú)明顯變化， 只有0.12%的患者出現(xiàn)病情加重，詳見(jiàn)表2。

表2 2012 年免費(fèi)服藥項(xiàng)目患者情況

3 討論

本市免費(fèi)服藥項(xiàng)目作為市政府對(duì)無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者一項(xiàng)實(shí)事工程得以實(shí)施，使患者的藥物治療得到保障，而藥物治療是改善精神障礙，特別是嚴(yán)重精神障礙的主要和基本措施項(xiàng)目，其實(shí)施使得社區(qū)精神病患者癥狀得到改善，這對(duì)精神疾病患者的維持治療和康復(fù)非常有利[1]。實(shí)踐證實(shí)，免費(fèi)服藥政策對(duì)推動(dòng)社區(qū)精神病防治工作、維持社區(qū)和諧起著積極作用[2]。本項(xiàng)目實(shí)施當(dāng)年（2006 年）有2314 例加入，在積極宣傳項(xiàng)目政策后，第2 年（2007 年）的參加人數(shù)比第1年增加約3 倍，但是之后的人數(shù)增長(zhǎng)顯得較為緩慢，截至2012 年底， 享受免費(fèi)服藥的精神疾病患者只有10 109 例，而同期全市共有無(wú)業(yè)貧困精神疾病患者達(dá)3 萬(wàn)人左右，兩者差距較大。 為了能使該項(xiàng)目更好地發(fā)揮積極作用，使更多患者受益，筆者在對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的情況作全面調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出了一些建議：

3.1 擴(kuò)大保障對(duì)象

原來(lái)的保障對(duì)象為本市戶籍人口中登記在冊(cè)的無(wú)業(yè)、貧困精神病患者，其中，無(wú)業(yè)精神病患者指經(jīng)街道就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)沒(méi)有穩(wěn)定勞動(dòng)收入的人員；貧困精神病患者指經(jīng)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)救助事務(wù)管理所核定并納入城鄉(xiāng)低保范圍的人員?？紤]到精神疾病具有致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，而且多發(fā)于青壯年時(shí)期，許多精神病患者需要長(zhǎng)期依靠藥物維持，有的要終身服藥，許多患者不能參與社會(huì)生活、生產(chǎn)活動(dòng)，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

建議項(xiàng)目擴(kuò)大保障對(duì)象，將對(duì)象擴(kuò)大至納入精神疾病大病醫(yī)療保障的重性精神障礙患者，這樣不僅可以減輕這部分重點(diǎn)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者能得到藥物維持治療，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后，同時(shí)對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定也具有積極的意義。

3.2 提高保障水平

原來(lái)實(shí)施的保障水平為每人每年平均500 元，包括了基本藥物費(fèi)和藥物監(jiān)測(cè)費(fèi)。 其中，基本治療藥物費(fèi)用參照中殘聯(lián)每人每年360 元。 就目前而言，2006年制定的保障水平較為低下，平均每日的藥品費(fèi)用為1 元，無(wú)法滿足患者的醫(yī)療需求，也不能吸引患者主動(dòng)加入此項(xiàng)目，導(dǎo)致部分患者服藥依從性差。 如果能由各類補(bǔ)助政策全部托底，必將減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解除經(jīng)濟(jì)方面的后顧之憂，這將大大提高患者服藥的依從性。

建議提高保障水平， 由各類補(bǔ)助政策全部托底。免費(fèi)服藥項(xiàng)目中治療的基本藥物和藥物監(jiān)測(cè)費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保（包括居保、新農(nóng)合、大病醫(yī)保等）報(bào)銷后的個(gè)人自負(fù)部分， 持有殘疾人證的精神患者免費(fèi)服藥對(duì)象，其基本藥物和藥物監(jiān)測(cè)費(fèi)用由市殘聯(lián)在殘保金中籌資解決；未持殘疾人證的精神病患者免費(fèi)服藥對(duì)象的減免費(fèi)用，列入市、區(qū)（縣）特困精神病患者專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

3.3 增加服藥種類

原來(lái)實(shí)施的免費(fèi)藥品包括治療藥品和輔助治療藥品，包括氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯（針劑）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麥普替林、多慮平、碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、安定、佳靜安定、舒樂(lè)安定等4 大類21 種藥品。 原來(lái)實(shí)施的免費(fèi)藥品均為第一代抗精神病藥及三環(huán)類抗抑郁藥，其副作用較大，如肝功能損傷、心臟毒性、粒細(xì)胞減少、錐體外系反應(yīng)等。許多患者因?yàn)殡y以忍受藥物的副作用而被迫停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。

建議將免費(fèi)藥物擴(kuò)大至本市醫(yī)保目錄內(nèi)所有國(guó)產(chǎn)抗精神病藥物，患者可以得到目前最為理想的藥物治療，肯定會(huì)提高患者的治療效果及對(duì)此項(xiàng)目的滿意度，充分體現(xiàn)實(shí)事工程帶來(lái)的效益。

3.4 簡(jiǎn)化服務(wù)流程

原來(lái)的流程較為復(fù)雜，首先由患者或監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受理、街道相關(guān)部門出證后，再由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)區(qū)縣疾控精神衛(wèi)生分中心確認(rèn)，對(duì)于符合條件的患者發(fā)放手冊(cè)，患者憑手冊(cè)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。復(fù)雜的流程一方面造成患者申請(qǐng)后等待批復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)；另一方面，在申請(qǐng)過(guò)程中，由于涉及的部門較多，往往會(huì)對(duì)患者的隱私造成一定的影響。 這些都將削弱患者加入本項(xiàng)目的積極性，這也是至今只有1 萬(wàn)人左右參加本項(xiàng)目的主要原因之一。

建議簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程，凡是符合本項(xiàng)目服務(wù)的對(duì)象直接向大病所在專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由所在專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后即可享受免費(fèi)服藥政策。

綜上所述，精神疾病具有病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)和致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[3]，藥物治療是改善精神障礙的主要和基本措施， 特別是嚴(yán)重精神障礙，尤其需要長(zhǎng)期、合理的藥物維持治療，有的甚至要終身服藥，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[4]。按照國(guó)際上衡量健康狀況的dalys 評(píng)價(jià)各類疾病的總體負(fù)擔(dān)，精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排名中居首位[5]。有研究顯示我國(guó)人口的平均貧困率為3%， 精神病患者的貧困率是一般人口貧困率的20 倍。因病致貧、因貧治不起病、 復(fù)發(fā)加重病情導(dǎo)致殘疾問(wèn)題十分突出，也給社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)隱患[6]。 通過(guò)優(yōu)化本市免費(fèi)服藥政策，可以擴(kuò)大受眾人群，使重性精神疾病患者能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的藥物治療，不僅可以讓大多數(shù)患者的病情得到有效的控制[7]，更是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)、減少精神殘疾、促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì)的有效方法[8-10]，同時(shí)讓患家感受到社會(huì)的關(guān)愛(ài)，充分突現(xiàn)了實(shí)事工程的社會(huì)效益。

[1] 郝偉.精神病學(xué)[M].5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：202.

[2] 甘郁文.社區(qū)精神病患者免費(fèi)服藥情況的調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（14）：111-112.

[3] Isles AR，Wilkinson LS. Epigenetics： what is it and why is it important to mental disease? [J]. Br Med Bull，2008，85：35-45.

[4] Lund C，De Silva M，Plagerson S，et al. Poverty and mental disorders：breaking the cycle in low-income and middleincome countries [J]. Lancet，2011，378（9801）：1502-1514.

[5] 張明園.精神病防治康復(fù)[M].北京：華夏出版社，2002，12：4.

[6] 陳靖.對(duì)貧困精神病患者實(shí)行“醫(yī)中救助”初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，（11）：49-50.

[7] 陸雪娟，趙姣文，徐艷華，等.上海市嘉定區(qū)貧困精神病人藥物治療情況調(diào)查報(bào)告[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2006，18（6）：342-343.

[8] 張國(guó)芳，張偉波，黃鸝，等.上海市徐匯區(qū)無(wú)業(yè)貧困精神病人免費(fèi)服藥效果評(píng)估[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，8（4）：175-179.

[9] 粟冬軍，張偉波.社區(qū)無(wú)業(yè)貧困精神病患者免費(fèi)服藥效果評(píng)估[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2008，7（4）：275-277，283.

[10] 李丁妍，古麗，董紅斌.庫(kù)爾勒市貧困精神病人免費(fèi)藥物治療情況調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué) 研究雜志，2007，7（12）：1138-1140.