廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 廈門(mén) 361003

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球每年約有120萬(wàn)婦女被診斷為乳腺癌，且在大城市中發(fā)病率有升高趨勢(shì)。主要復(fù)發(fā)形式是局部復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)新發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)，乳腺癌患者合并其他器官原發(fā)惡性腫瘤也值得引起乳腺外科學(xué)者的重視，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者的生存率將明顯降低[1]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT在乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的在我院住院及門(mén)診復(fù)查、有完整隨訪資料的行全身18F-FDG PET/CT檢查患者166例,女164例，男2例，年齡從22～80 歲, 平均45.2歲，術(shù)后顯像間隔時(shí)間術(shù)后3天～10年，平均2.6年。

1.218F-FDG 藥物由本中心的GE MINItracer醫(yī)用回旋加速器與GE FX-FN合成模塊生產(chǎn)，放化純>95%。所有患者在檢查前禁食6h以上，注射18F-FDG前空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。常規(guī)按體重3.7～7.4MBq/kg靜脈注射18F-FDG, 在安靜狀態(tài)下休息40分鐘后完成全身PET/CT檢查。先進(jìn)行16排螺旋CT掃描，管電壓110keV，管電流110mA, 層厚3.3mm。每個(gè)進(jìn)床位置采集時(shí)間2min。PET數(shù)據(jù)經(jīng)OSEM重建，CT數(shù)據(jù)采用512×512矩陣，3.3 mm層厚進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)重建，通過(guò)Adw4.3工作站進(jìn)行圖像融合，分別得到CT、PET圖像及PET/CT融合圖。

1.3 圖像分析 全身18F-FDG PET/CT檢查完成后，立即由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與一名乳腺外科醫(yī)師聯(lián)合在工作站上共同閱片，依據(jù)視覺(jué)評(píng)價(jià)結(jié)果及半定量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，得出診斷意見(jiàn)。

1.4 最后診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分別以腫瘤病史，外科手術(shù)病理結(jié)果和臨床隨訪結(jié)果為依據(jù)，建立最后診斷, 檢查后隨訪時(shí)間大于12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 166例患者中, 術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)18例(10.8%)。 術(shù)區(qū)胸壁結(jié)節(jié)樣復(fù)發(fā)14例(8.4%)，腫瘤胸壁軟組織彌散浸潤(rùn)，無(wú)明顯軟組織結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)4例(2.4%)(圖1)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例(40.9%)，其中腋窩、鎖骨區(qū)、頸部、內(nèi)乳區(qū)單部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移29例(40.5%)。肺門(mén)、縱膈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(40.5%)。

圖1 女，50,右乳癌術(shù)后18個(gè)月，右側(cè)胸壁結(jié)節(jié)樣 復(fù)發(fā)(A,B,箭頭)。女，66歲，右乳癌術(shù)后22個(gè)月，右 側(cè)胸壁彌散浸潤(rùn)復(fù)發(fā)(C,D,箭頭)

2.2 乳腺癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移61 例(36.7%)，其中術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移37例(22.3%)。遠(yuǎn)處單獨(dú)肺轉(zhuǎn)移11例，遠(yuǎn)處單獨(dú)肝轉(zhuǎn)移2例，遠(yuǎn)處單獨(dú)腎上腺轉(zhuǎn)移1例，遠(yuǎn)處單發(fā)腦轉(zhuǎn)移5例，遠(yuǎn)處單發(fā)腦轉(zhuǎn)移3例，余為多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 乳腺癌術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤 乳腺癌術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤22例(13.3%)， 其中包括異步對(duì)側(cè)乳腺癌7例(4.2%)(圖2)，肺癌7例(4.2%)，大腸癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、腎癌、食道癌、甲狀腺癌各一例。

2.4 PET/CT檢查結(jié)果對(duì)臨床治療決策的影響 51例(31.5%)患者因PET/CT檢查結(jié)果，更改進(jìn)一步完善了治療方案。

3 討 論

乳腺癌患者接受初次治療后的10年中至少有35%會(huì)出現(xiàn)局部和遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)，隨訪患者需定期行各種常規(guī)檢查。術(shù)后主要復(fù)發(fā)形式是局部胸壁復(fù)發(fā)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌術(shù)后如無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移則5年生存率最高可達(dá)96%，生存率隨著復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)而顯著降低[3]。在本組資料中，乳腺癌患者術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率為66.3%。以往對(duì)乳腺癌患者術(shù)后制定常規(guī)的隨訪方案。但經(jīng)常規(guī)方法檢查后，仍有很多復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶被漏診，到發(fā)現(xiàn)時(shí)已成晚期。因此有必要積極探索早期、全面、準(zhǔn)確診斷孔腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移新技術(shù)和方法, 以期提高乳腺癌患者的預(yù)后。

惡性腫瘤細(xì)胞的代謝特點(diǎn)之一是對(duì)葡萄糖的攝取和利用較正常組織明顯增高，在顯像時(shí)就腫瘤部位呈現(xiàn)為異常放射性濃聚影。PET/CT分子顯像是目前世界范圍內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用的主要分子影像技術(shù)，能在病灶形態(tài)學(xué)改變尚不顯著或因治療后形態(tài)異常而難以鑒別，常規(guī)影像學(xué)技術(shù)無(wú)法檢出，或無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估的情況下，早期，“一站式”全身性準(zhǔn)確的診斷腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]。乳腺癌手術(shù)切除術(shù)后不徹底造成皮下淋巴管內(nèi)癌栓殘留播散是局部復(fù)發(fā)的原因，復(fù)發(fā)率6.5～23.5%。復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)種植結(jié)節(jié)，或者多發(fā)性結(jié)節(jié)呈片狀伴皮膚發(fā)紅、水腫。復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)往往質(zhì)地較硬，與皮膚粘連而活動(dòng)度差，可伴有皮膚發(fā)紅。在本組資料中，胸壁局部術(shù)區(qū)胸壁復(fù)發(fā)率10.8% (18例)，可分為兩種大體形態(tài)：胸壁結(jié)節(jié)樣復(fù)發(fā)14例(8.4%)，腫瘤胸壁軟組織彌散浸潤(rùn)復(fù)發(fā)4例(2.4%)。

在進(jìn)展期、復(fù)發(fā)乳腺癌患者，常發(fā)現(xiàn)有內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比，內(nèi)乳淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的樣本均不容易通過(guò)常規(guī)獲得。過(guò)去通常是依靠胸部CT等常規(guī)分期方法，即用淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)治療效果反應(yīng)差，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床診斷率極低，造成部分病例治療失敗或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。本研究中，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68例(40.9%)，其中腋窩、鎖骨區(qū)、頸部、內(nèi)乳區(qū)單部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移29例(40.5%)，肺門(mén)、縱膈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(40.5%)。

患者對(duì)側(cè)新發(fā)，是指一側(cè)乳房切除后，另一側(cè)乳房又發(fā)生乳腺癌。通常一側(cè)患乳腺癌后，對(duì)側(cè)乳房發(fā)生原發(fā)性乳腺癌的危險(xiǎn)度將增加3～4倍。多原發(fā)惡性腫瘤(multiple primary malignant neoplasms，MPMNs)指同一宿主的單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤。隨著癌癥患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)及診斷水平的提高，MPMNs逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。但是乳腺癌患者合并其他原發(fā)腫瘤的報(bào)到很少。根據(jù)MPMNs的診斷標(biāo)準(zhǔn)，乳腺癌術(shù)后合并其它原發(fā)惡性腫瘤應(yīng)包括兩大類型：多原發(fā)乳腺癌，即發(fā)生在對(duì)側(cè)乳腺的乳腺癌；原發(fā)性乳腺癌術(shù)后合并其他臟器合并的惡性腫瘤。MPMNs的病因尚不明了，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下述因素有關(guān)：個(gè)體易感性，免疫缺陷，遺傳因素，各種理化致癌因素，放化療治療因素。本研究中，乳腺癌術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤22例(13.3%)， 其中包括同步雙原發(fā)乳腺癌發(fā)病率為1.8%，異步雙原發(fā)乳腺癌發(fā)病率4.2%，肺癌7例(4.2%)，大腸癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、腎癌、食道癌、甲狀腺癌各1例。

與其它惡性腫瘤不同，乳腺癌可從各種治療方法中獲益，包括手術(shù)、放療、化療和激素及其它生物治療。治療與預(yù)后的關(guān)鍵在于正確的診斷，并根據(jù)患者的具體情況，盡可能采取相應(yīng)的根治性治療。選擇一個(gè)最適合的治療方案，依賴于最初精確地確定疾病范圍。PET/CT本研究中，51例(31.5%)患者PET/CT檢查后更改了治療方案。目前，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)對(duì)下述腫瘤疾病的18F-FDG PET檢查支付費(fèi)用，包括肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌、食管癌及頭頸部腫瘤的診斷、分期及再分期等，肺單發(fā)結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)等。

PET/CT作為一種代謝性診斷方法，對(duì)疑似乳腺癌復(fù)發(fā)病例的診斷有較高準(zhǔn)確性，較形態(tài)學(xué)診斷提供的信息更多，能增加對(duì)潛在病灶的診斷敏感性和特異性，能更準(zhǔn)確更全面評(píng)價(jià)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，可以臨床制定正確的治療方案提供更重要的信息[6]。特別在對(duì)乳腺癌術(shù)后彌散浸潤(rùn)胸壁復(fù)發(fā)、內(nèi)乳淋巴鏈淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及術(shù)后伴發(fā)多原發(fā)惡性腫瘤診斷中比臨床常規(guī)分期方法具有顯著優(yōu)勢(shì)及重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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