曠仁釗 李舜 唐文國(guó) 唐曉平○☆

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，治療首選鉆孔沖洗引流術(shù)，術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有血腫復(fù)發(fā)、感染、癲癇、腦脊液漏、張力性氣顱等[1]，而術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血為少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科2012年3月前均采用常規(guī)鉆孔引流術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血時(shí)有發(fā)生，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中術(shù)后引流過(guò)快或過(guò)度[2]，可能是CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的主要原因。自2012年3月后我科通過(guò)術(shù)中緩慢釋放血腫液及術(shù)后設(shè)置引流裝置的高度來(lái)控制引流速度這兩方面來(lái)改進(jìn)鉆孔引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)CSDH鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯下降，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組標(biāo)準(zhǔn)：①頭部外傷3周以上的病史；②影像診斷為單側(cè)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫，血腫位于額頂部、額顳部、額顳頂部或額顳頂枕部；③患者的GCS評(píng)分≥6分；④單側(cè)血腫量在40～90 mL,血腫厚度＞10 mm；⑤治療方式為單孔鉆孔沖洗引流術(shù)；⑥患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲；②合并有高血壓；③術(shù)前有服用抗凝和（或）抗血小板藥物者；④術(shù)前有凝血功能異常、血小板減少者；⑤既往診斷有腦血管疾病未治愈者。依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧2007年5月至2018年3月于我院因CSDH而就診的患者共700例，男372例，女328例。將2012年3月之前的350例患者采用的常規(guī)術(shù)式及常規(guī)術(shù)后處理方法設(shè)為常規(guī)組；2012年3月以來(lái)通過(guò)術(shù)中術(shù)后方法改進(jìn)治療的350例患者設(shè)為手術(shù)改進(jìn)組。兩組患者均行鉆孔引流手術(shù)，在年齡、入院GCS評(píng)分、單側(cè)硬膜下血腫量、血腫單雙側(cè)鉆孔數(shù)及血腫部位等臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。該研究已征得我院倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)組手術(shù)以血腫中心部位為鉆孔點(diǎn)，作縱形切口，顱骨鉆孔后，“十”字形切開(kāi)硬膜，讓血腫自然快速流出，對(duì)血腫的流速不做任何控制，硬膜懸吊兩針，用生理鹽水沖洗血腫腔，將10號(hào)引流管頭端均置于血腫腔額部引流，生理鹽水排氣后關(guān)顱。手術(shù)改進(jìn)組在常規(guī)組術(shù)式的基礎(chǔ)上作改進(jìn)，在切開(kāi)硬膜前準(zhǔn)備好棉片，切開(kāi)硬膜時(shí)，見(jiàn)血腫液快速流出時(shí)，迅速用棉片堵住硬膜切開(kāi)處，讓血腫液緩慢從棉片中滲出，直至血腫液無(wú)明顯從棉片滲出時(shí)，才取開(kāi)棉片，此時(shí)已無(wú)血腫液自然流出，再行常規(guī)沖洗引流。

1.3 術(shù)后引流管處置常規(guī)組手術(shù)結(jié)束時(shí)，引流管接普通引流袋，患者從手術(shù)室到病房時(shí)，引流管一直開(kāi)通，回病房后患者平臥，引流袋持續(xù)低位引流。手術(shù)改進(jìn)組手術(shù)結(jié)束時(shí)，引流管接三通，再接引流袋，患者從手術(shù)室到病房時(shí)，三通關(guān)閉，回病房后患者平臥，三通打開(kāi)，為控制術(shù)后引流速度，引流袋術(shù)后12 h內(nèi)掛高平額平面，12 h后再放低持續(xù)低位引流。

1.4 術(shù)后處理及評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組除手術(shù)方式改進(jìn)有不同外，術(shù)后處理基本相同：24 h內(nèi)抗炎、止血，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，24～48 h拔除硬膜下引流管。對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血率、術(shù)后死亡率和術(shù)后3個(gè)月隨訪（電話、門診）GOS評(píng)分作為觀察指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后治療結(jié)果術(shù)后常規(guī)組348例恢復(fù)良好，但有5例遺留不同程度的殘疾，有2例死亡；手術(shù)改進(jìn)組全部存活，僅1例遺留輕度殘疾。兩組常見(jiàn)并發(fā)癥如顱內(nèi)感染、癲癇、氣顱等發(fā)生率比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血常規(guī)組14例，手術(shù)改進(jìn)組2例。

表1常規(guī)組和手術(shù)改進(jìn)組兩組患者臨床資料

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血比較常規(guī)組14例患者在手術(shù)結(jié)束后至6h內(nèi)均出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀體征而急查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血，其中縱裂池出血4例，同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血3例，同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室2例，腦干出血2例，對(duì)側(cè)硬膜下血腫3例。其中9例保守治療，5例行急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)。12例好轉(zhuǎn)出院，2例死亡。手術(shù)改進(jìn)組2例患者均在手術(shù)結(jié)束后即出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀體征,復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，其中縱裂池出血1例，同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血1例，2例均保守治療，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)出血CT見(jiàn)圖1。遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血常規(guī)組（14例，4.00%）高于手術(shù)改進(jìn)組（2例，0.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.211，P＜0.05）。

2.3 死亡率比較術(shù)后常規(guī)組死亡率 （2例，0.57%）高于手術(shù)改進(jìn)組（無(wú)死亡），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.501，P=0.479）。 常規(guī)組死亡的 2 例主要是術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的患者。

2.4 術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果比較術(shù)后隨訪以GOS評(píng)分作為有無(wú)殘疾的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將GOS≤4分定為有殘疾，GOS=5分定為無(wú)殘疾。術(shù)后常規(guī)組殘疾率高于（7例，2.00%）手術(shù)改進(jìn)組（1例，0.29%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.161，P=0.075）。術(shù)后兩組有殘疾的患者均為術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的患者。

3 討論

CSDH主要的治療方式為鉆孔沖洗引流術(shù)，除了常見(jiàn)的并發(fā)癥外，術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥，如腦內(nèi)出血，對(duì)側(cè)硬膜下血腫等，則少見(jiàn)而嚴(yán)重。CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血，通常發(fā)生在一處，亦可發(fā)生在多部位，如大腦半球、腦干、腦室、小腦、矢狀竇旁及對(duì)側(cè)硬膜下等，均可能發(fā)生[3]。腦出血的癥狀多在短期出現(xiàn)，這種并發(fā)癥常導(dǎo)致部分患者預(yù)后不良。研究表明，術(shù)中術(shù)后引流過(guò)快或過(guò)度[2]，可能是CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的主要原因。

圖1 A，鉆孔術(shù)后縱裂池出血；B，鉆孔術(shù)后基底節(jié)區(qū)出血破入腦室；C，鉆孔術(shù)后腦干出血；D，鉆孔術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下血腫。

本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)手術(shù)時(shí)，切開(kāi)硬膜后讓血腫自然快速流出，對(duì)血腫的流速不做任何控制，一旦血腫快速引流，則可能引起顱內(nèi)壓迅速降低，迅速出現(xiàn)過(guò)度灌注。由于長(zhǎng)期受壓迫的腦組織腦血流量減少，且常伴有腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，這種顱內(nèi)血流突然增加，伴有血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，則可能導(dǎo)致CSDH術(shù)后顱內(nèi)出血[4-5]。還有手術(shù)結(jié)束后引流袋一直持續(xù)低位引流，可能導(dǎo)致引流過(guò)度，使腦組織持續(xù)無(wú)限制地快速?gòu)?fù)位，顱內(nèi)壓持續(xù)快速降低，從而導(dǎo)致快速持續(xù)過(guò)度灌注。這些均可能引起持續(xù)灌注壓突破，靜脈壓增高[6-7]及腦組織快速移位而撕裂對(duì)側(cè)橋靜脈[8]等，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

針對(duì)常規(guī)組手術(shù)的嚴(yán)重缺陷，我們通過(guò)術(shù)中緩慢釋放血腫液及術(shù)后設(shè)置引流裝置的高度來(lái)控制引流速度這兩方面來(lái)改進(jìn)鉆孔引流術(shù)，這兩方面使得顱內(nèi)壓得以緩慢降低，灌注壓緩慢增高及腦組織復(fù)位減緩，從而使腦血管及腦組織有充分的時(shí)間來(lái)適應(yīng)外界的改變。通過(guò)改進(jìn)組手術(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血率較常規(guī)組明顯降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)組的致死致殘患者主要發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的患者，因此，降低CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥，即可能降低CSDH患者的致死致殘率。通過(guò)與手術(shù)改進(jìn)組對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)改進(jìn)組的術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血率的降低，其致死致殘率亦降低，但兩組患者在致死致殘率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，通過(guò)改進(jìn)鉆孔引流術(shù)，即術(shù)中緩慢釋放血腫液及術(shù)后設(shè)置引流裝置的高度來(lái)控制引流速度，能有效降低遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血發(fā)生率。另外手術(shù)改進(jìn)組仍有2例發(fā)生出血，因此，CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的原因及防治方法還有待更進(jìn)一步研究探索。