黃志高，薛生輝，王 偉，劉澤平，王道翠，張春霞

(圖木舒克市人民醫(yī)院，新疆圖木舒克843900)

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)簡稱冠心病，是臨床常見病、多發(fā)病。該病發(fā)病率和死亡率均較高，而不穩(wěn)定型心絞痛是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一個(gè)類型，也是發(fā)生心臟事件的高危對(duì)象。近年來有研究［1］證實(shí)：在破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上合并血栓形成是該病的重要發(fā)病機(jī)制。2009年5月—2012年3月，筆者采用小柴胡湯加減聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院門診及住院的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，其中男18例，女12例;年齡23～92歲;病程3個(gè)月～53 a;合并高脂血癥18例，糖尿病12例，高血壓病21例;心絞痛Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)11例;低危12例，中危18例。對(duì)照組30例，其中男19例，女11例;年齡25歲～91歲;病程3個(gè)月～55 a;合并高脂血癥15例，糖尿病9例，高血壓病12例;心絞痛Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)9例;低危13例，中危17例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

不穩(wěn)定型心絞痛的診斷按照《心血管病治療指南和建議》［2］標(biāo)準(zhǔn)。

心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)按照1974年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰瘀互阻型。

3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為痰瘀互阻型，年齡在41歲以上，心絞痛嚴(yán)重程度Ⅰ～Ⅲ級(jí)，臨床危險(xiǎn)度分層屬低、中危者，可納入試驗(yàn)病例。

4 治療方法

兩組治療前均停用長效抗心絞痛藥物以及抗血小板功能、抗凝、溶纖等藥物7 d，洗脫期嚴(yán)密關(guān)注，不能耐受洗脫時(shí)隨時(shí)進(jìn)入觀察，洗脫期最長為7 d，必要時(shí)可給予速效硝酸甘油，并記錄其用量變化。

對(duì)照組口服單硝酸異山梨酯片(由魯南貝特制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20100323)，每次20 mg，每日2次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予小柴胡湯加減治療，藥物組成：柴胡 15 g，黃芩 12 g，半夏10 g，太子參 30 g，炙甘草 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，瓜蔞10 g，九香蟲 6 g。加減：血瘀證較重，減半夏為6 g，加丹參30 g、川芎12 g;氣滯為主，加郁金、延胡索、紫蘇根各12 g;熱結(jié)，去半夏，加黃連3 g、石菖蒲10 g;血壓高，加牛膝20 g、葛根20 g、鉤藤10 g、地龍15 g;氣陰兩虛，改太子參為西洋參10 g，改柴胡為銀柴胡12 g，加五味子10 g、黃芪30 g。每日1劑，水煎藥汁至300 mL，分3次服用。

兩組1個(gè)療程均為3周。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1974年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀消失或基本消失，心絞痛發(fā)作每周不多于2次，基本不需服用硝酸甘油;休息時(shí)心電圖恢復(fù)到正?；虼笾抡?，雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，或運(yùn)動(dòng)耐量上升2級(jí)(+)。有效：臨床癥狀有所緩解，心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量均減少一半以上;心電圖或雙倍二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示ST段下降，較治療前回升0.05 mV以上，但未正常，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺(達(dá)50%以上)，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立，次極量分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)較治療前運(yùn)動(dòng)耐量上升1級(jí)(+)。無效：臨床癥狀、心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均無改變，或雖有所減少，但未達(dá)到改善程度;心電圖無改變。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析;以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.13，P ＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不穩(wěn)定型心絞痛主要是由動(dòng)脈粥樣硬化的阻塞性缺血性心臟病引起的進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。該病的發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展。多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。②血小板聚集。冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而由于正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度降低，引起冠狀動(dòng)脈引縮，管腔狹窄加重乃至閉塞，以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。③血栓形成。血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。④冠狀動(dòng)脈痙攣。臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)：冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。20世紀(jì)70年代初就已發(fā)現(xiàn)：冠脈痙攣可發(fā)生于正常冠脈，冠脈造影檢查提示清晨主支直徑小，張力明顯高于下午，表明變異心絞痛患者運(yùn)動(dòng)能力有明顯的晝夜變化。變異性心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：該病屬本虛標(biāo)實(shí)，具有固虛至實(shí)、定時(shí)發(fā)作的特點(diǎn)。《靈樞·營衛(wèi)編》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……各行二十五度，分為晝夜……如是無已，與天地同紀(jì)?！闭J(rèn)為機(jī)體的營衛(wèi)氣血循環(huán)各有其生理節(jié)律，白天行于陽，夜間行于陰，內(nèi)外相反，如環(huán)無端。病理狀態(tài)下，各種原因?qū)е聶C(jī)體陰陽氣血交接失常，營衛(wèi)氣血的晝夜交接亦失常，在心臟表現(xiàn)為發(fā)作有時(shí)(夜間及凌晨多見)，胸中閉塞，心脈閉阻，憋悶而痛。倘若此時(shí)單用活血化瘀之藥，則療效欠佳。

張介賓曰：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“升降出入，無器不有?！庇衷唬骸胺浅鋈?，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏?！备文懻{(diào)節(jié)周身氣機(jī)，三焦為機(jī)體氣機(jī)和津液運(yùn)行的通道。調(diào)整少陽樞機(jī)則上焦得通，津液得下，胃氣因和，心神得養(yǎng)，可見調(diào)整氣機(jī)是治療該病的基礎(chǔ)和關(guān)鍵?！秱摗吩唬骸皞酗L(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！毙熘铱稍唬骸靶〔窈芤鍤舛嘘柕?，能引胃氣上行而行春令，能散諸經(jīng)血凝氣聚?！毙〔窈鷾顷庩栕兝碇偡?，可使機(jī)體的陰陽氣血重新恢復(fù)按時(shí)交接的生理狀態(tài)，使陰陽調(diào)和、氣血暢通。方中柴胡感一陽之氣而生，少陽之邪非此不解，合之甘草以兩和表里;生姜兼散太陽之寒，使半表之邪得從外宣;黃芩兼清陽明之熱，使半里之邪得從內(nèi)徹;半夏有逐飲之能，降逆而止嘔;大棗擅和中之用，安土而戢木;加芍藥以約陰，則邪返于陽而陰亦安，不除痛而痛自止，仍不離和解之法也。隨癥加減，活血化瘀，益氣化痰鎮(zhèn)靜，則夜間、凌晨定時(shí)發(fā)作消失。

本研究表明：小柴胡湯加減聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛能夠改善或消除臨床癥狀，顯著減少心絞痛的發(fā)作頻率，縮短心絞痛時(shí)間，使休息時(shí)心電圖的ST-T改變，改善心肌缺血的范圍和程度，不失為治療不穩(wěn)定型心絞痛的有效手段。

［1］肖淑梅.柴胡陷胸湯加減治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(9)：806.

［2］高潤霖.心血管病治療指南和建議［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.

［3］陳可冀，廖家楨，肖鎮(zhèn)祥.心腦血管疾病研究［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：311-313.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［5］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995：104-114.