李 蔚，徐 強(qiáng)，楊 瑞，白玉蓉，唐曉文，張延昌

(1.蘭州市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科，甘肅蘭州730050;2.蘭州市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，甘肅蘭州730050;3.甘肅省中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)專家門(mén)診，甘肅蘭州730050)

隨著生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變和社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，近20 a來(lái)我國(guó)的糖尿病患者顯著增加。糖尿病在發(fā)達(dá)國(guó)家已被列為第三大疾病，雖然發(fā)病率較穩(wěn)定，但患病率一直持續(xù)增高。目前有研究［1］發(fā)現(xiàn)：在糖尿病人群中，糖尿病與牙周病有相互促進(jìn)的關(guān)系。牙周病的發(fā)病率高，病變損害嚴(yán)重，且進(jìn)展更迅速，被認(rèn)為是糖尿病的重要并發(fā)癥之一［2］。2010年1月—2012年3月，本課題組采用中藥黃芩漱口液治療2型糖尿病合并牙周病38例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇門(mén)診就診的2型糖尿病合并慢性牙周炎患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為黃芩漱口液組、白醋漱口液組、生理鹽水組、健康教育組和空白對(duì)照組各40例，但由于各種原因?qū)е曼S芩漱口液組2例、生理鹽水組1例和健康教育組1例失訪。5組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。具體資料見(jiàn)表1。

表1 5組一般資料對(duì)比

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病由蘭州市中醫(yī)醫(yī)院口腔科具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師結(jié)合問(wèn)卷和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果作出診斷：①符合《中國(guó)糖尿病防治指南》［3］中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②既往被診斷為2型糖尿病并使用過(guò)降糖藥物。符合任何1項(xiàng)即可確診為2型糖尿病。

牙周病的診斷按照1999年牙周病分類國(guó)際研討會(huì)制訂的《牙周疾病新分類簡(jiǎn)介》［4］標(biāo)準(zhǔn)，由蘭州市中醫(yī)醫(yī)院口腔科具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師結(jié)合問(wèn)卷和口腔檢測(cè)結(jié)果作出診斷：①每例患者余留牙不少于20個(gè);②病損廣泛，每1個(gè)象限至少有2個(gè)或2個(gè)以上患牙的牙周探針深度大于或等于4 mm;③X線片檢查提示有中重度骨吸收;④無(wú)系統(tǒng)性疾病，如血液病、腫瘤疾病等;⑤3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)避孕藥等激素制品;⑥3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡42～87歲，糖尿病病程1～21 a的慢性牙周病患者，可納入試驗(yàn)病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者;②1型糖尿病和各種原因引起的繼發(fā)性糖尿病患者;③患牙牙周探針深度＜3 mm，留牙松動(dòng)且少于20個(gè)者;④因不良修復(fù)體、外傷、頜創(chuàng)傷引起的牙齦萎縮者。

4 藥物配制方法

黃芩漱口液由本院藥劑室統(tǒng)一配制，采用黃芩100 g加入白醋〔由陜西省興平市寶航微生物有限責(zé)任公司生產(chǎn)，總酸度(以乙酸計(jì))＞4.5 g/100 mL〕500 mL 中，浸泡 7 d，過(guò)濾備用;取濾液25 mL，加入涼開(kāi)水75 mL中，按1∶3比例配制。

白醋漱口液采用上述規(guī)格的廠家同類產(chǎn)品白醋25 mL加入涼開(kāi)水75 mL中，按1∶3比例配制。

5 治療方法

5組均在治療前進(jìn)行齦上潔治術(shù)，以祛除大塊的齦上牙石，便于檢測(cè)牙周袋。黃芩漱口液組于早、中、晚刷牙后給予黃芩漱口液15 mL，含漱1 min，不再用清水漱口。白醋漱口液組于早、中、晚刷牙后給予白醋漱口液15 mL，含漱1 min，不再用清水漱口。生理鹽水組于早、中、晚刷牙后給予生理鹽水15 mL，含漱1 min，不再用清水漱口。健康教育組在治療前采用牙周基礎(chǔ)治療，包括齦上潔治、齦下刮治及口腔衛(wèi)生指導(dǎo)?？瞻讓?duì)照組不做任何治療和生活指導(dǎo)。

5組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程。

6 觀測(cè)指標(biāo)

6.1 口腔科指標(biāo)

按每個(gè)牙6個(gè)點(diǎn)位記錄患者全口牙的菌斑指數(shù)(PLI)、牙周探診出血指數(shù)(BOP)、牙周探診深度(PPD)和牙周附著水平(PAL)，并制作基線，其中PAL以采用丙烯酸酯制作的軟合墊的邊緣線作為標(biāo)志，避免以釉牙骨質(zhì)界作標(biāo)識(shí)時(shí)由于探查不清所帶來(lái)的誤差，使前后檢測(cè)具有良好的重復(fù)性。以上檢測(cè)均由同一位口腔醫(yī)師完成。

6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療前、治療開(kāi)始每季度末檢測(cè)空腹血糖(FPG)、早餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)，均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的自動(dòng)生化儀測(cè)定。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

自擬。有效：牙齦出血癥狀明顯減輕或消失，飲食時(shí)咬合有力。無(wú)效：牙齦出血癥狀無(wú)減輕，飲食時(shí)咬合無(wú)力。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析;以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 結(jié)果

9.1 5組臨床療效對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 5組臨床療效對(duì)比

9.2 5組治療前后PLI、PPD和PAL對(duì)比

見(jiàn)表3。

9.3 5組治療前及治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療9個(gè)月、治療12個(gè)月BOP對(duì)比

見(jiàn)表4。

9.4 5組治療前后FPG、2 h PG和HBA1c對(duì)比

見(jiàn)表5。

表3 5組治療前后PLI、PPD和PAL對(duì)比mm±s

表3 5組治療前后PLI、PPD和PAL對(duì)比mm±s

注：與同組治療前對(duì)比，＊＊＊P＜0.01;與白醋漱口液組治療后對(duì)比，###P＜0.01;與生理鹽水組治療后對(duì)比，△△△P＜0.01;與健康教育組治療后對(duì)比，＊＊＊P＜0.01;與空白對(duì)照組治療后對(duì)比，▲▲▲ P＜0.01。

PLI PPD PAL黃芩漱口液組 38 治療前組 別 例數(shù) 時(shí)間85.42 ±1.43 3.14 ±0.63 8.86 ±0.34治療后 21.20±2.30＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲ 1.92 ±0.19＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲ 6.91±0.62＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲白醋漱口液組 40 治療前 85.27±1.48 3.23±0.40 8.84±0.32治療后 39.68±0.90＊＊＊△△△＊＊＊▲▲▲ 2.21±0.27＊＊＊△△△＊＊＊▲▲▲ 7.53±0.51＊＊＊△△△＊＊＊▲▲▲生理鹽水組 39 治療前 84.65±0.94 3.28±0.37 9.02±0.35治療后 60.13±4.75＊＊＊＊＊＊▲▲▲ 2.70 ±0.31＊＊＊▲▲▲ 8.52±0.32＊＊＊▲▲▲健康教育組 39 治療前 85.12±0.84 3.22±0.38 8.94±0.32治療后 79.10±3.16＊＊＊▲▲▲ 2.77 ±0.26＊＊＊▲▲▲ 8.52±0.34＊＊＊▲▲▲空白對(duì)照組 40 治療前 84.58±1.92 3.11±0.33 8.95±0.36治療后85.11 ±1.17 3.08 ±0.16 8.91 ±0.32

表4 5組治療前及治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療9個(gè)月、治療12個(gè)月BOP對(duì)比mm，±s

表4 5組治療前及治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療9個(gè)月、治療12個(gè)月BOP對(duì)比mm，±s

組 別 例數(shù) 治療前 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月黃芩漱口液組 38 49.35 ±5.91 22.01 ±1.95＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲ 16.38 ±1.03＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲白醋漱口液組 40 48.21±5.08 38.01 ±1.51＊＊＊＊＊＊▲▲▲ 22.53±1.38＊＊＊＊＊＊▲▲▲生理鹽水組 39 47.35±5.81 37.69 ±1.01＊＊＊＊＊＊▲▲▲ 21.98±1.11＊＊＊＊＊＊▲▲▲健康教育組 39 48.29 ±5.11 45.43 ±5.61＊＊ 41.03 ±1.37＊＊＊▲▲▲空白對(duì)照組 40 49.13 ±5.92 47.26 ±5.13 45.28 ±5.17＊＊＊

續(xù)表4 5組治療前及治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療9個(gè)月、治療12個(gè)月后BOP對(duì)比mm±s

續(xù)表4 5組治療前及治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療9個(gè)月、治療12個(gè)月后BOP對(duì)比mm±s

注：與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.05，＊＊＊ P＜0.01;與白醋漱口液組治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)比，###P＜0.01;與生理鹽水組治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)比，△△△P＜0.01;與健康教育組治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月分別對(duì)比，＊＊＊P＜0.01;與空白對(duì)照組治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月對(duì)比，▲▲▲ P＜0.01。

組 別 例數(shù) 治療9個(gè)月 治療12個(gè)月黃芩漱口液組 38 13.37±1.23＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲ 10.43±1.37＊＊＊###△△△＊＊＊▲▲▲白醋漱口液組 40 20.13±0.48＊＊＊△△△＊＊＊▲▲▲ 17.57±0.86＊＊＊＊＊＊▲▲▲生理鹽水組 39 22.66±1.13＊＊＊＊＊＊▲▲▲ 17.66±1.08＊＊＊＊＊＊▲▲▲健康教育組 39 39.16±1.76＊＊＊▲▲▲ 36.23±1.97＊＊＊▲▲▲空白對(duì)照組 40 43.05±5.03＊＊＊ 42.21±5.09＊＊＊

表5 5組治療前后FPG、2 h PG和HBA1c對(duì)比±s

表5 5組治療前后FPG、2 h PG和HBA1c對(duì)比±s

注：與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.05，＊＊＊P＜0.01;與白醋漱口液組治療后對(duì)比，##P＜0.05;與健康教育組治療后對(duì)比，△△ P＜0.05;與空白對(duì)照組治療后對(duì)比，＊＊P ＜0.05，＊＊＊ P ＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 FPG/(mmol·L-1) 2 h PG/(mmol·L-1)HBA1c/%黃芩漱口液組 38 治療前9.59 ±0.99 12.85 ±1.29 7.13 ±0.39治療后 9.06 ±1.10＊＊ 11.64 ±1.14＊＊＊ 6.88 ±0.63＊＊##△△＊＊＊白醋漱口液組 40 治療前 9.38±0.58 13.08±0.92 7.47±0.54治療后 9.22 ±1.03 11.63 ±1.17＊＊＊ 7.13 ±0.39＊＊＊＊＊＊生理鹽水組 39 治療前 9.61±0.94 12.35±1.15 7.33±0.79治療后 9.35 ±1.06 11.60 ±1.59＊＊ 7.12 ±0.76＊＊＊健康教育組 39 治療前 9.21±1.26 12.47±0.78 7.54±0.42治療后 9.14 ±0.91 11.38 ±1.24＊＊＊ 7.35 ±1.04＊＊空白對(duì)照組 40 治療前 9.70±1.36 12.37±0.97 8.10±1.70治療后9.42 ±1.37 11.98 ±1.43 7.85 ±0.70

10 討論

牙周病與糖尿病互為影響，互為高危因素，糖尿病可增加牙周病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，牙周病亦是糖尿病的易感和促進(jìn)因素，牙周病被認(rèn)為是糖尿病的第六大并發(fā)癥［6］。大量臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查顯示：與非糖尿病患者相比，糖尿病(包括1型和2型)患者的牙周炎發(fā)病率高，病變損害嚴(yán)重且進(jìn)展迅速。

筆者通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者普遍相貌衰老，從顏面上判斷，比實(shí)際年齡大約10～15歲，可能是因?yàn)槿笔а例X的緣故。經(jīng)本院口腔科醫(yī)生分析認(rèn)為：這些患者缺失牙齒多由于糖尿病合并慢性牙周病導(dǎo)致。筆者在臨證時(shí)針對(duì)糖尿病合并牙周病的患者，曾給予生理鹽水漱口、健康教育、白醋溶液漱口等臨床治療和指導(dǎo)，均效果不理想。

本院口腔科退休老中醫(yī)楊愛(ài)云醫(yī)師采用中藥黃芩煎湯口服治療牙周病已有10 a余，由于黃芩煎湯不方便，故近3 a改變劑型，由本院糖尿病科聯(lián)合口腔科開(kāi)展研究，制成黃芩漱口液。黃芩性味苦、寒，入心、肺、膽、大腸經(jīng)，瀉實(shí)火，除濕熱?，F(xiàn)代藥理研究［7］證實(shí)：黃芩含有黃芩苷、黃芩素、漢黃芩苷、漢黃芩素等黃酮類有效成分，具有抑菌、清熱、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿利膽、解毒、抗變態(tài)反應(yīng)等多種作用。有研究［8］表明：局部運(yùn)用黃芩苷治療牙周病能夠有效改善臨床及細(xì)菌學(xué)指標(biāo)，黃芩苷針對(duì)牙周膜細(xì)胞能夠顯著促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖及細(xì)胞總蛋白的合成，具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、拮抗兒茶酚胺和鈣離子阻滯作用，在清除氧自由基、減輕組織的缺血再灌注損傷、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)細(xì)胞凋亡以及抗腫瘤和HN等方面均有作用。國(guó)內(nèi)初步研究已表明：黃芩可以多途徑、多靶點(diǎn)地延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展。有國(guó)內(nèi)研究［9］表明：黃芩苷為一連有葡萄糖醛結(jié)構(gòu)的黃酮化合物，具有一定的脂溶性和弱酸性，在酸性條件下黃芩苷分子被還原析出來(lái)，黃芩苷發(fā)揮藥理作用的有效濃度范圍在0.001～10μg/mL。牙周炎時(shí)牙齦結(jié)石組織中的毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，溝內(nèi)上皮變薄、潰爛，均可引起牙周袋探針出血(BOP陽(yáng)性)，因此BOP也成為目前公認(rèn)的反映牙齦炎癥狀態(tài)較為客觀的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)：黃芩漱口液組治療后PLI明顯下降(P＜0.01)，說(shuō)明菌斑形成數(shù)量減少，表明該藥有抑菌作用;BOP明顯改善(P＜0.01)，說(shuō)明牙周炎癥有明顯改善。此外，生理鹽水組在治療前進(jìn)行了粗略的齦上潔治，BOP亦有下降(P＜0.01)，說(shuō)明基礎(chǔ)治療是治療牙周炎必不可少的有效手段之一。

由于糖尿病患者常常并發(fā)多種系統(tǒng)疾病，如高血壓、心臟病、腎功能不全等，全身用藥會(huì)加重系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。黃芩漱口液作用于局部，使藥物在牙周袋內(nèi)的停留時(shí)間增加，局部濃度增大，可有效改善臨床癥狀，減緩疾病進(jìn)程，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，且黃芩漱口液制作簡(jiǎn)便，成本低廉，副作用小，具有很強(qiáng)的可操作性，實(shí)用性廣泛，值得進(jìn)一步研究推廣。

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