王 琬

近年來，我國的醫(yī)療糾紛數(shù)量增加，醫(yī)患矛盾日益突出。以醫(yī)療責(zé)任保險為主體的商業(yè)保險作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有效的風(fēng)險管理手段，在糾紛調(diào)解、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)确矫姘l(fā)揮了積極作用，得到衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方的認(rèn)可。相關(guān)保險需求雖然在一定程度上推動了該險種業(yè)務(wù)的增長，但從近幾年各地醫(yī)療責(zé)任保險的推行情況來看，效果卻并不理想。是什么原因造成了醫(yī)療責(zé)任保險 “叫好不叫座”的困局？應(yīng)該采取何種經(jīng)營模式推動商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制？本文試圖從醫(yī)療風(fēng)險的本質(zhì)特征出發(fā)進(jìn)行分析，對商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗進(jìn)行探討，進(jìn)而提出適合我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的政策建議。

一、商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

醫(yī)療風(fēng)險無處不在，醫(yī)療風(fēng)險的復(fù)雜性決定了需要建立相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險管理理論，風(fēng)險管理對策可分為四種：風(fēng)險避免、損失控制、風(fēng)險自留和風(fēng)險轉(zhuǎn)移。［1］（P14-16）依風(fēng)險發(fā)生頻率和損失程度差異，可采取如表1所示的不同的風(fēng)險管理策略。［2］（P39）其中，保險作為風(fēng)險轉(zhuǎn)移的主要手段，一般只適用于一些特定的風(fēng)險狀況，即通常所說的可保風(fēng)險。是否所有的醫(yī)療風(fēng)險都屬于可保風(fēng)險，可通過商業(yè)保險進(jìn)行風(fēng)險轉(zhuǎn)移？商業(yè)保險的職能是否僅限于對可保醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行損失補(bǔ)償？這里有必要首先明確醫(yī)療風(fēng)險的基本特征，這是探討商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的前提。

表1 不同風(fēng)險狀態(tài)下的風(fēng)險管理策略

（一）醫(yī)療風(fēng)險的基本特征

醫(yī)療風(fēng)險的識別與分擔(dān)是醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險學(xué)面臨的共同問題。國內(nèi)外學(xué)者對醫(yī)療風(fēng)險概念的探討集中在兩個方面：一是從醫(yī)院管理角度提出了診療過程損害說、醫(yī)療意外損害說、全部損失說和過錯損失說；二是從綜合治理角度提出的非必要醫(yī)療損害。［3］衛(wèi)生部醫(yī)療風(fēng)險管理和預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)課題組運(yùn)用文獻(xiàn)檢索方法對醫(yī)療風(fēng)險的研究要素和范疇進(jìn)行了總結(jié)，將醫(yī)療風(fēng)險定義為：“在整個醫(yī)療服務(wù)過程中，由于各種不確定性因素，致使患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損，并給醫(yī)院、行業(yè)、社會等組織帶來利益損失和各種負(fù)面影響的可能性”。［4］

雖然學(xué)界對于醫(yī)療風(fēng)險的界定還未達(dá)成共識，但從已有研究可以看到，醫(yī)療風(fēng)險具有較為明顯的內(nèi)在特征。

一是醫(yī)療風(fēng)險形成原因的復(fù)雜化。形成醫(yī)療風(fēng)險的原因不僅包括醫(yī)方因素、患方因素、疾病因素，也包括醫(yī)患溝通因素以及社會因素。更進(jìn)一步，隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會經(jīng)濟(jì)體制的變革，這些因素本身也處于動態(tài)變化和交互作用之中，不斷衍生出新的風(fēng)險。可見，醫(yī)療風(fēng)險在具有專業(yè)風(fēng)險屬性的同時，其社會風(fēng)險屬性也在不斷強(qiáng)化。［5］（P251）

二是醫(yī)療風(fēng)險表現(xiàn)形式的多樣化。醫(yī)療風(fēng)險形成原因的多元化直接導(dǎo)致了醫(yī)療風(fēng)險表現(xiàn)形式的多樣性。例如，由過錯診療行為導(dǎo)致的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險，由 “不可抗力”導(dǎo)致的醫(yī)療意外風(fēng)險，由探索性醫(yī)學(xué)活動導(dǎo)致的醫(yī)療科技風(fēng)險等。針對不同類型的醫(yī)療風(fēng)險，可以采取不同的風(fēng)險控制手段：有些醫(yī)療風(fēng)險可以依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識和科技手段進(jìn)行控制，有些風(fēng)險屬于固有的醫(yī)療風(fēng)險，需要回避或是通過醫(yī)患雙方達(dá)成共識，然而仍然會存在一些無法預(yù)測的意外風(fēng)險。

三是醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)主體的多元化。從對醫(yī)療風(fēng)險內(nèi)涵和外延的探討可以看到，醫(yī)療風(fēng)險的承擔(dān)主體不只限于通常所指的醫(yī)患雙方，行業(yè)、社會以及政府在整個醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中實際上都承擔(dān)著某些特定的責(zé)任。特別是在衛(wèi)生保健系統(tǒng)全球化變革的大背景下，各國政府都加強(qiáng)了對醫(yī)療行業(yè)的調(diào)控力度，醫(yī)生行醫(yī)模式和醫(yī)患關(guān)系模式逐漸發(fā)生了變化，患者消費主權(quán)意識得到了前所未有的提高，這些變化都將對醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任歸屬產(chǎn)生影響。［6］（P208）

醫(yī)療風(fēng)險的多樣性和承擔(dān)主體的多元化決定了需要構(gòu)建多層次的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制對其進(jìn)行有效管理，本文將主要從保險角度對醫(yī)療風(fēng)險的保險保障機(jī)制和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行探討。

（二）商業(yè)保險的功能定位

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險表現(xiàn)形式和責(zé)任承擔(dān)主體的差異，可以采取不同類型的風(fēng)險保障與控制策略，這也是構(gòu)建多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的理論基礎(chǔ)。

一是風(fēng)險自留策略，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體，建立內(nèi)部風(fēng)險基金，對損失程度和損失頻率都較低的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險自留，如某些涉及小額賠付的醫(yī)療糾紛。

二是風(fēng)險避免策略，由醫(yī)學(xué)協(xié)會等專業(yè)團(tuán)體作為責(zé)任主體，建立行業(yè)培訓(xùn)和監(jiān)督機(jī)制，對損失程度和損失頻率都較高的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)警，盡量避免此類風(fēng)險的發(fā)生。

三是風(fēng)險控制策略，建立由專職人員負(fù)責(zé)的醫(yī)療糾紛解決通道，對損失程度較低、損失頻率較高的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行實時控制。

四是風(fēng)險轉(zhuǎn)移策略，由市場作為責(zé)任主體，通過商業(yè)保險方式對損失程度高、損失頻率低的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行財務(wù)轉(zhuǎn)移，比較常見的有醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險。

可見，多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制可以理解為一套發(fā)揮政府、協(xié)會、市場協(xié)同作用，實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)的全面風(fēng)險管理系統(tǒng)，它包括商業(yè)保險、風(fēng)險基金、行業(yè)培訓(xùn)與監(jiān)督、專職人員解決糾紛等不同的醫(yī)療風(fēng)險管理措施。

（2）完善科研經(jīng)費審計報告。內(nèi)部審計人員應(yīng)運(yùn)用專業(yè)技能對科研經(jīng)費的開支情況進(jìn)行評價，將科研經(jīng)費管理的具體情況、發(fā)現(xiàn)的問題以及處理建議匯報給單位負(fù)責(zé)人。

在多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中，商業(yè)保險究竟扮演著什么樣的角色，是一個值得探討的理論命題。一般認(rèn)為，商業(yè)保險的基本職能主要體現(xiàn)為危害風(fēng)險管理，即保險公司通過提供醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險等保險產(chǎn)品，對符合可保風(fēng)險特征的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行財務(wù)保障 （參見表2）。但是，正如前述分析所指出的，并非所有醫(yī)療風(fēng)險都適用于商業(yè)保險，只有那些賠付額較高、索賠率相對較低，符合可保風(fēng)險基本特征的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險和醫(yī)療意外風(fēng)險才能成為商業(yè)保險保障的對象。這種 “保險型風(fēng)險管理”顯然難以滿足當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求。隨著現(xiàn)代風(fēng)險管理理論從危害風(fēng)險管理理論向全面風(fēng)險管理理論發(fā)展，商業(yè)保險的職能逐漸從損失補(bǔ)償向提供防災(zāi)防損、資金運(yùn)營等服務(wù)拓展，在企業(yè)風(fēng)險管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。［7］（P32）這也同樣適用于醫(yī)療風(fēng)險管理。商業(yè)保險在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供保險產(chǎn)品的同時，也開始憑借其在風(fēng)險管理、資金運(yùn)營、精算理賠等領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供第三方風(fēng)險管理和咨詢服務(wù)。例如，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)會建立的風(fēng)險責(zé)任金進(jìn)行賬戶管理，提供精算服務(wù)或是再保險等。可見，商業(yè)保險在多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中扮演了保險產(chǎn)品生產(chǎn)者和風(fēng)險管理服務(wù)提供者的雙重角色。

表2 商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制建設(shè)的主要模式

商業(yè)保險在醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中所體現(xiàn)的雙重角色，不僅與保險職能的拓展有關(guān)，在某種程度上也是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度變遷的結(jié)果。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度是醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)生的基礎(chǔ)，商業(yè)保險公司作為保險產(chǎn)品的生產(chǎn)者，通過提供醫(yī)療責(zé)任保險積極推動了醫(yī)療損害風(fēng)險的社會化分擔(dān)，曾在很長一段時期內(nèi)有效緩解了醫(yī)患矛盾。但隨著侵權(quán)法保護(hù)范圍的擴(kuò)大，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險也迅速放大，給商業(yè)保險經(jīng)營管理造成了巨大沖擊，直接導(dǎo)致眾多保險公司退出醫(yī)療責(zé)任保險市場，如20世紀(jì)70年代美國著名的醫(yī)療責(zé)任保險危機(jī)。此后，各種新的醫(yī)療責(zé)任保險組織形式應(yīng)運(yùn)而生，傳統(tǒng)的以商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險為主體的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系開始發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，商業(yè)保險公司除了安排保險外，也試圖尋找新的收入來源，如提供風(fēng)險管理和咨詢服務(wù)等。

二、商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的國內(nèi)探索

我國從20世紀(jì)80年代末就開始了對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的探索，并逐步形成以醫(yī)療責(zé)任保險為主體，以醫(yī)療風(fēng)險基金和醫(yī)療意外保險為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險管理體系。在這一過程中，商業(yè)保險始終積極參與，并在各地試點實踐中進(jìn)行了一些有益探索。

（一）商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的發(fā)展歷程

由商業(yè)保險公司經(jīng)營醫(yī)療責(zé)任保險一直是我國醫(yī)療風(fēng)險管理體系的主流形式，并得到了各級政府的大力支持。1989年，中國人民保險公司廣西邑寧縣支公司最早提出地區(qū)性的醫(yī)療責(zé)任保險條款，這是我國最早出現(xiàn)的專門醫(yī)療責(zé)任保險。2000年1月，中國人民保險公司申報的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》經(jīng)中國保監(jiān)會核準(zhǔn)備案，成為我國出臺的第一個面向全國的醫(yī)療責(zé)任保險條款。2002年 《醫(yī)療事故處理條例》頒布后，隨著醫(yī)療糾紛及醫(yī)療訴訟案件的大量增加，保險公司紛紛修改了相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險條款，醫(yī)療責(zé)任保險開始受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注，各地也掀起了醫(yī)療責(zé)任保險推廣的熱潮。2006年6月，國務(wù)院公布的 《關(guān)于保險業(yè)改革的若干發(fā)展意見》提出了我國保險業(yè)改革發(fā)展的總體目標(biāo)，專門明確了有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的具體任務(wù)。目前，人保、太平洋、平安、太平、人壽、大地、永誠、中華、都邦等保險公司都紛紛推出了各自的醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品，我國醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品種類逐漸豐富。［8］

與商業(yè)性的醫(yī)療責(zé)任保險不同，醫(yī)療風(fēng)險基金是一種互助性的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，一般由非營利機(jī)構(gòu)或行業(yè)組織提供。2000年之后，我國部分地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始在醫(yī)療風(fēng)險基金方面進(jìn)行初步嘗試。2003年4月，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在全國率先設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金，將醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為與個人利益結(jié)合起來。2004年，江蘇省人民醫(yī)院通過 《醫(yī)療風(fēng)險金管理辦法》，建立了醫(yī)療安全風(fēng)險金制度，確立了 “外?！焙汀皟?nèi)?！庇袡C(jī)結(jié)合的風(fēng)險化解機(jī)制。為了盡快完善醫(yī)療風(fēng)險管理體系，有些省市還探索建立了地區(qū)統(tǒng)籌的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金制度。例如，浙江省紹興市于2009年8月頒布了 《紹興市實施醫(yī)療風(fēng)險金制度若干規(guī)定 （試行）》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療風(fēng)險金，由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)籌措管理，財政局負(fù)責(zé)監(jiān)管，保險公司則充當(dāng)支付窗口，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任賠付工作。

醫(yī)療意外保險與醫(yī)療責(zé)任保險一樣，也是由保險公司直接經(jīng)營的商業(yè)保險產(chǎn)品，但其被保險人是直接接受醫(yī)療服務(wù)的患者，保障的也是患者自身所面臨的人身傷害風(fēng)險。我國許多地區(qū)曾經(jīng)開展過一些完全由病人籌資的醫(yī)療意外保險，如母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、精神病人住院意外傷害保險等，這些險種受到病人及其家屬的歡迎。除此之外，保險公司也在醫(yī)療責(zé)任保險的基礎(chǔ)上開發(fā)了一系列附加意外傷害保險，例如，永誠保險的醫(yī)療責(zé)任保險附加醫(yī)療意外保險就擴(kuò)展了此類保險責(zé)任。但總體而言，醫(yī)療意外保險在我國仍然面臨著較大發(fā)展阻力。一方面，作為合作方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這一險種積極性不高；另一方面，衛(wèi)生主管部門也對是否支持其發(fā)展存在分歧。2008年11月之后，由于不規(guī)范經(jīng)營問題日益突出，衛(wèi)生部不得不緊急叫停了醫(yī)療意外保險。［9］

（二）商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建存在的主要問題

雖然我國已經(jīng)初步形成了多層次的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，但由于市場機(jī)制的不健全和政府行政力的過度介入，商業(yè)保險的社會化風(fēng)險管理職能并未得以真正實現(xiàn)。

一是法制基礎(chǔ)薄弱。目前我國已有多個省市通過政府發(fā)文方式推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保工作，但由于法律強(qiáng)制性不足，均未取得預(yù)期效果。以北京市為例，2010年北京市參保機(jī)構(gòu)有2 539家，占應(yīng)參保機(jī)構(gòu)的61.4%，仍有近四成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未投保醫(yī)責(zé)險。［10］形成這種困局的原因是多方面的。首先，我國還沒有全國統(tǒng)一的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險立法，各級和各地行政部門所頒布的文件規(guī)章不僅強(qiáng)制性不足，而且缺少一致性和連貫性，難以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等需求方的投保行為產(chǎn)生法律約束效力。其次，由于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的分擔(dān)涉及多方主體，保險程序法是否健全也會對醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的實際效果產(chǎn)生影響，如對于保險經(jīng)營主體資質(zhì)的認(rèn)定、保障范圍的界定、費率條款的厘定以及醫(yī)療糾紛的調(diào)處等，這是我國責(zé)任保險立法中相對薄弱的環(huán)節(jié)。最后，相關(guān)民事法律制度的建立和完善也是醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療責(zé)任保險制度只有與相應(yīng)的民事法律訴訟制度和糾紛調(diào)解機(jī)制相銜接，才能發(fā)揮經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償功能，在這些配套制度尚未健全的情況下，醫(yī)療責(zé)任保險很難發(fā)揮應(yīng)有作用。可見，由于相關(guān)的法律法規(guī)不健全，商業(yè)保險不僅面臨著有效需求不足所造成的市場壓力，也面臨著相關(guān)領(lǐng)域法律缺位所帶來的經(jīng)營風(fēng)險。

三是行政干預(yù)過度?！罢苿印笔俏覈t(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的既定政策方向，但過度的行政干預(yù)在很大程度上限制了市場機(jī)制作用的發(fā)揮。例如，我國大多數(shù)統(tǒng)保地區(qū)由當(dāng)?shù)匦姓块T負(fù)責(zé)醫(yī)責(zé)險招標(biāo)工作，甚至負(fù)責(zé)保險條款和費率的具體厘定。在這些地區(qū)，政府部門不僅通過行政命令方式要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保，也直接取代這些機(jī)構(gòu)完成了醫(yī)責(zé)險的一系列購買決策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任承擔(dān)主體在這一過程中完全處于被動地位，其真實的風(fēng)險管理需求常常難以得到滿足。這種體現(xiàn)在醫(yī)療責(zé)任保險甚至整個醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建中的 “行政越位”有著深層次的制度癥結(jié)，即行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的 “管辦不分”。我國政府部門發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險的本意在于落實醫(yī)療責(zé)任賠償制度，促進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。過多的行政干預(yù)措施不僅保證不了醫(yī)責(zé)險的實施效果，反而在一定程度上強(qiáng)化了公立醫(yī)院 “管辦不分”的狀況，背離了政策初衷。與 “行政越位”相反的是，某些需要行政部門推動的配套措施卻常常得不到落實。例如，能夠?qū)︶t(yī)療風(fēng)險和安全質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控的信息處理系統(tǒng)，可以吸引保險公司加大業(yè)務(wù)投入的稅收優(yōu)惠政策等，這些技術(shù)和政策方面的支持措施恰恰是現(xiàn)階段推動商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建最迫切需要的。

可見，商業(yè)保險雖然已經(jīng)通過不同方式參與到我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)過程中，但醫(yī)療責(zé)任保險仍然在其中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用。而且，由于受法律、政策和市場等因素的制約，商業(yè)保險的社會化風(fēng)險管理作用還沒有得到有效發(fā)揮。

三、商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的國際經(jīng)驗

發(fā)達(dá)國家一直高度重視醫(yī)療風(fēng)險的防范與管理，在實踐中形成了各具特色的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。例如，以美國為代表的醫(yī)療責(zé)任保險制度，以英國為代表的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險金制度，以及以北歐國家為代表的綜合保險制度。［11］在這些不同的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中，商業(yè)保險都發(fā)揮了積極的作用。

（一）商業(yè)保險的參與模式

第一種模式是由商業(yè)保險提供醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品。美國是世界上最早開展醫(yī)療風(fēng)險管理活動的國家之一，以醫(yī)療責(zé)任保險作為其醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的主體，大部分業(yè)務(wù)都是由商業(yè)保險公司直接經(jīng)營。美國醫(yī)療責(zé)任保險制度主要表現(xiàn)出三大特色：一是產(chǎn)品種類豐富，保險業(yè)針對不同地域、不同機(jī)構(gòu)、不同執(zhí)業(yè)類別，推出了多種醫(yī)療責(zé)任保險。僅以美國健康服務(wù)提供者組織為例，其責(zé)任保險產(chǎn)品就多達(dá)100多種。二是保險市場發(fā)達(dá)，這一市場除了擁有大量專業(yè)的精算、核保、理賠人才外，還活躍著許多成熟的保險經(jīng)紀(jì)人，他們?yōu)榭蛻糁贫▊€性化的保險方案，提供經(jīng)紀(jì)咨詢服務(wù)，為醫(yī)療責(zé)任保險供需雙方的充分對接發(fā)揮了重要作用。三是政府大力扶持，美國各州都對保險業(yè)采取傾斜性政策，給予醫(yī)療責(zé)任保險盡可能的優(yōu)惠，其營業(yè)稅率一般在2%左右。［12］

第二種模式是由商業(yè)保險協(xié)助醫(yī)療風(fēng)險基金進(jìn)行管理。與美國不同，英國建立了以互助醫(yī)療風(fēng)險基金為主體，商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系，并利用再保險機(jī)制對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行分散?；ブt(yī)療風(fēng)險基金主要由醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會、醫(yī)療保護(hù)協(xié)會和國家醫(yī)療服務(wù)訴訟管理局提供，它們與商業(yè)保險公司合作，對某些高危險的手術(shù)和職業(yè)，向商業(yè)保險公司投保，并向勞埃德和瑞士蘇黎世保險公司等機(jī)構(gòu)為醫(yī)生購買再保險。隨著醫(yī)療糾紛的增多、法律裁判賠償額的增加以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)因素，互助性醫(yī)療責(zé)任機(jī)構(gòu)開始聘請保險精算師和財務(wù)人員通過科學(xué)核算每一類案件，對每一級別的醫(yī)生和各個地區(qū)的過失損害賠償進(jìn)行統(tǒng)計和分析，確定合理的會費標(biāo)準(zhǔn)。［13］可見，商業(yè)保險不僅通過再保險方式幫助互助醫(yī)療風(fēng)險基金有效地分擔(dān)了風(fēng)險，也通過專業(yè)化的風(fēng)險管理服務(wù)提高了醫(yī)療風(fēng)險基金自身的風(fēng)險管控能力。

第三種模式是由商業(yè)保險參與醫(yī)療意外保險理賠工作。相比較而言，瑞典的病人賠償保險制度較為特殊。病人賠償保險的主要目的在于分散醫(yī)療意外風(fēng)險，它不以醫(yī)生過失作為醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)那疤?，與以侵權(quán)責(zé)任為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)療責(zé)任保險有著較大差別。在保險制度的運(yùn)作主體上，保險合同的保險人是以瑞典斯堪的亞人壽為核心的九家保險公司共同組建的病人保險協(xié)會，體現(xiàn)了共同保險的組織特色。與商業(yè)保險公司的市場化運(yùn)作有所不同，病人保險協(xié)會只負(fù)責(zé)行政事務(wù)，不負(fù)責(zé)盈虧；保費計算也是采取回溯式計算方式，按照過去一年的理賠支出，加上保險人本身的營運(yùn)成本進(jìn)行調(diào)整。［14］從這個角度說，病人保險協(xié)會更近似于第三方服務(wù)提供者而非保險產(chǎn)品提供者。

（二）可供借鑒的經(jīng)驗

各國對醫(yī)療風(fēng)險的管理，雖然做法不同，但目標(biāo)卻一致，都是為了有效降低醫(yī)療風(fēng)險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的威脅，給予患者充分保障，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。其中，商業(yè)保險一直是多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的主體之一，它們在推動保險市場發(fā)展的同時，也進(jìn)一步完善了醫(yī)療風(fēng)險管理體系?？偨Y(jié)國外經(jīng)驗，有以下幾個方面可以給我們以啟示：

一是立法先行。法制保障是市場經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提條件，盡管商業(yè)保險在各國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中的地位和作用有所不同，但這些國家都頒布了一系列法律條文對商業(yè)保險的實施對象和運(yùn)作方式進(jìn)行規(guī)范。例如，美國、英國和瑞典都在不同層級的法律中規(guī)定了參加醫(yī)療責(zé)任保險是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，美國各州法律甚至進(jìn)一步規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險的最低限額、投保范圍和無過錯責(zé)任保險的投保主體等。法律不僅明確了商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險管理的合法主體地位，也為商業(yè)保險的具體實施提供了必要依據(jù)。

二是尊重市場。商業(yè)保險通過規(guī)范的市場化運(yùn)作，可以充分發(fā)揮價格機(jī)制與競爭機(jī)制的優(yōu)勢，不斷推動保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新。發(fā)達(dá)國家保險市場中存在著不同形式的經(jīng)營主體，市場集中度低，各保險公司之間圍繞價格和服務(wù)展開競爭，消費者可以根據(jù)自身風(fēng)險特征在不同保險產(chǎn)品和服務(wù)之間進(jìn)行選擇，從而實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的合理配置。［15］在這樣的市場上，商業(yè)保險公司不僅扮演著傳統(tǒng)危害性保險產(chǎn)品生產(chǎn)者的角色，也通過風(fēng)險管理咨詢、精算定價、財務(wù)規(guī)劃等各項專業(yè)服務(wù)拓展了其全面風(fēng)險管理職能，參與到整個醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的構(gòu)建之中。

三是政府引導(dǎo)。各國政府部門很少以政策主導(dǎo)者身份直接介入本國醫(yī)療風(fēng)險管理體系，但它們所發(fā)揮的重要作用卻不可忽視：（1）積極推動相關(guān)立法出臺；（2）加大財政投入，實施稅收減免政策，拓寬籌資渠道；（3）建立輔助性技術(shù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系發(fā)展。［16］政府部門通過政策、資金以及技術(shù)層面的引導(dǎo)和支持，有效促進(jìn)了商業(yè)保險參與醫(yī)療風(fēng)險管理的積極性，并提升了社會全面風(fēng)險管理的整體實力。

四、商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的發(fā)展策略

我國于2009年開始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將公立醫(yī)院改革作為五項重點工作之一，并于2012年開始將改革的重心從縣級醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向城市。2012年8月，國務(wù)院五部門聯(lián)合印發(fā) 《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，明確要求深化公立醫(yī)院管理體制改革，理順公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立符合國情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)療風(fēng)險管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容之一，完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制不僅有利于落實醫(yī)療責(zé)任賠償制度，也將進(jìn)一步明晰醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)。此外，借助于商業(yè)保險等第三方組織參與醫(yī)療風(fēng)險管理，也是公共管理方式在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新，符合我國公共服務(wù)改革整體發(fā)展趨勢。由此可見，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公共服務(wù)改革的整體推進(jìn)，將為商業(yè)保險參與多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建創(chuàng)造難得的發(fā)展機(jī)遇。

（一）發(fā)展目標(biāo)

發(fā)揮商業(yè)保險全面風(fēng)險管理功能，轉(zhuǎn)變營利模式，實現(xiàn)公共利益與商業(yè)利益雙贏。在我國多層次醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建中，商業(yè)保險應(yīng)當(dāng)發(fā)揮全面風(fēng)險管理功能，滿足醫(yī)療風(fēng)險管理的多元化需求。商業(yè)保險不僅可以為具有可保特征的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險和醫(yī)療意外風(fēng)險提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也能夠為醫(yī)療風(fēng)險基金提供風(fēng)險評估、精算、理賠以及再保險等一系列專業(yè)風(fēng)險管理與咨詢服務(wù)。在傳統(tǒng)商業(yè)保險產(chǎn)品市場競爭日趨激烈、盈利空間有限的背景下，后者將成為商業(yè)保險公司新的利潤增長點。通過轉(zhuǎn)變盈利策略，在立足提供傳統(tǒng)保險產(chǎn)品的同時創(chuàng)新管理服務(wù)，商業(yè)保險將能夠進(jìn)一步提高盈利能力，并最終實現(xiàn)社會公共利益與企業(yè)經(jīng)營利潤的雙贏。

（二）產(chǎn)品規(guī)劃

以客戶需求為導(dǎo)向，進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)組合設(shè)計，實現(xiàn)產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新。轉(zhuǎn)變盈利策略，意味著在新的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制中，商業(yè)保險公司將以客戶風(fēng)險管理需求為中心，在進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險有效識別的基礎(chǔ)上進(jìn)行一攬子產(chǎn)品與服務(wù)組合設(shè)計。在此，需要特別重視醫(yī)療風(fēng)險基金、醫(yī)療責(zé)任保險與醫(yī)療意外保險三者之間的有效銜接，保險公司可以對此提供分層次的保險產(chǎn)品與服務(wù)組合，這里僅列舉兩種較為常見的產(chǎn)品組合設(shè)計思路進(jìn)行簡要介紹。

思路一：基于醫(yī)療風(fēng)險基金與醫(yī)療責(zé)任保險的服務(wù)與產(chǎn)品組合。以 “醫(yī)療風(fēng)險基金＋超額責(zé)任保險”模式為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是其主要客戶群體。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)交給保險公司的費用可分為兩部分：第一部分資金用于建立醫(yī)療風(fēng)險基金，保險公司僅作為第三方管理機(jī)構(gòu)，收取一定的管理費用，若發(fā)生事故則用基金賠付，以單次賠償?shù)淖罡呦揞~或累積的賠償限額為限；第二部分資金作為保險保費，一旦達(dá)到或超過一定限額，即啟動保險的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，保險公司對超過限額部分承保并提供賠償。

思路二：基于醫(yī)療意外保險和醫(yī)療責(zé)任保險的產(chǎn)品組合設(shè)計。這一產(chǎn)品組合除了面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等傳統(tǒng)客戶群體外，其銷售對象還包括患者，可以考慮借鑒航意險的營銷方式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療意外保險銷售網(wǎng)點或是網(wǎng)絡(luò)直銷方式，并配合醫(yī)責(zé)險產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)充銷售?？梢姡诳蛻粜枨髮?dǎo)向下的醫(yī)療風(fēng)險服務(wù)管理中，商業(yè)保險有著很大的發(fā)展創(chuàng)新空間。

（三）風(fēng)險控制

推動立法，完善市場，加強(qiáng)內(nèi)控，構(gòu)筑內(nèi)外并重的全方位風(fēng)險防控機(jī)制。商業(yè)保險是進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險管理的有效工具，但醫(yī)療風(fēng)險本身具有較強(qiáng)專業(yè)性，加之目前我國醫(yī)療責(zé)任賠償相關(guān)法律制度尚不明確，醫(yī)療責(zé)任保險市場競爭性不足，進(jìn)一步加大了商業(yè)保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。對此，有必要從政府、市場和保險公司內(nèi)部三個層面進(jìn)行全面的風(fēng)險防控規(guī)劃。

一是由政府出面積極推動強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險立法的進(jìn)程。從法律層面對醫(yī)療責(zé)任保險的合法地位進(jìn)行明確，可以減少有關(guān)部門不必要的行政干預(yù)，降低由于政策不確定性對商業(yè)保險運(yùn)營帶來的系統(tǒng)風(fēng)險，為商業(yè)保險的規(guī)范運(yùn)行提供必要的法制保障。

二是推動商業(yè)保險市場發(fā)展，通過財政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等措施鼓勵商業(yè)保險公司和保險中介機(jī)構(gòu)通過多種組織形式參與醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)體系建設(shè)，積極探索相關(guān)保險產(chǎn)品與服務(wù)創(chuàng)新，通過發(fā)揮價格機(jī)制和競爭機(jī)制的調(diào)節(jié)作用降低市場風(fēng)險。

三是完善保險公司內(nèi)部風(fēng)險管控流程，從產(chǎn)品設(shè)計、承保理賠、客戶關(guān)系維護(hù)、資金運(yùn)營等環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險防控。在保險公司進(jìn)行內(nèi)部風(fēng)險管控設(shè)計時，需要特別重視對醫(yī)療風(fēng)險的識別與評估。考慮到醫(yī)療風(fēng)險的專業(yè)性，保險公司有必要加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)以及相關(guān)科研院所的合作，通過共享醫(yī)療事故處理信息平臺等方式，完善醫(yī)療風(fēng)險評估機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療風(fēng)險精算模型。

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［9］衛(wèi)生部辦公廳：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產(chǎn)品的通知》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔2008〕200號。

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