廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(361100) 林言冰 陳 書 潘歡歡 汪金楊 劉 彬 張寅坤 方 亞

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能滿足居民的基本衛(wèi)生保健需求，有效緩解我國“看病貴、看病難”問題，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源配置合理與否關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全性與可持續(xù)性，本次研究通過調(diào)查廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源配置現(xiàn)狀，分析其公平性，了解社區(qū)居民的滿意程度，為在新醫(yī)改形勢下不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供參考。

資料與方法

1．研究對象

本研究以廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，2010年8月至2010年10月通過多階段隨機抽樣，先從廈門市6個區(qū)中抽取思明、湖里、海滄和集美4個區(qū)，再按人口比例隨機從各區(qū)共抽取8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(A-H)。

調(diào)查內(nèi)容主要有:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源(人力、物力、財力)配置情況;(2)社區(qū)居民的人口學(xué)特征;(3)社區(qū)居民滿意度。

2．分析方法

利用洛倫茨曲線和基尼系數(shù)〔1〕對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源配置的公平性進行評價，利用Likert量表評分〔2〕對社區(qū)居民滿意度進行評價。

所有資料采用 EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行分析。

結(jié) 果

1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源配置現(xiàn)狀(表1)

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財政補助、固定資產(chǎn)總額和服務(wù)人口以及每萬人醫(yī)護人員配置

2．公平性評價

(1)洛倫茲曲線

將社區(qū)每萬人口擁有的社區(qū)衛(wèi)生資源按從小到大排序，以本研究的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋人口累積百分比為橫坐標(biāo)，以社區(qū)衛(wèi)生資源累積百分比為縱坐標(biāo)，繪制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源按人口分布的洛倫茲曲線(圖1)，可以看出編制人員洛倫茲曲線最靠近絕對公平線，財政補助的洛倫茲曲線偏離絕對公平線最遠。

(2)基尼系數(shù)

根據(jù)表1數(shù)據(jù)算得，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項資源按人口分布的基尼系數(shù)從小到大依次為:人員編制G=0.319，固定資產(chǎn)G=0.470，財政補助G=0.631。

3．社區(qū)居民滿意度

(1)一般情況

圖1 廈門市社區(qū)衛(wèi)生資源按人口分布的洛倫茨曲線

8個社區(qū)的居民調(diào)查共發(fā)出問卷595份，有效回收581份，有效應(yīng)答率為97.6%。其中，男性230人，占39.6%，女性351人，占60.4%;最小12歲，最大84歲，平均42歲。在受訪者文化程度方面，小學(xué)及初中學(xué)歷占據(jù)最多比例(41.31%)，大專及以上學(xué)歷的最少，僅占 13.08%;在工作類型上，以個體經(jīng)營者(41.31%)、離退休人員(25.47)、企業(yè)職工(21.86)居多;在居民生病時的首診地點方面，56.30%的社區(qū)居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，27.70%的居民選直接上大醫(yī)院接受診治。

(2)居民滿意度

利用Likert量表對居民滿意度進行評分，8個指標(biāo)均采取五級評分制，其分值為1～5分。各項滿意度得分=某指標(biāo)合計得分/調(diào)查人數(shù)，總體滿意度得分=各項滿意度合計得分/8。得分≥3.5分為滿意，得分＜3.5分為不滿意〔2〕。由表2可知，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體滿意度評分大都在3.5分以上。其中，看病用時和醫(yī)生態(tài)度兩項的評分較高，而藥品種類的評分較低。

表2 社區(qū)居民滿意度的likert量表評分

討 論

衛(wèi)生資源的合理配置是指高效益地配置衛(wèi)生資源的各種要素(人、財、物、信息等)在某區(qū)域內(nèi)，使衛(wèi)生資源能夠充分有效地被利用，同時滿足該地區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需要〔3〕。社區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性是社區(qū)居民平等地獲得基層衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度是一個主觀評價指標(biāo)，通常包括對服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生技能、環(huán)境設(shè)備以及服務(wù)價格等的滿意情況，是檢驗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果的重要指標(biāo)〔4〕。社區(qū)居民滿意度是其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)缺點最直觀的反映形式。因此，提高衛(wèi)生資源配置公平性和居民滿意度已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容。

社區(qū)衛(wèi)生資源配置是否合理，將影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。高效率、高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不但可以緩解“看病難、看病貴”問題，還能使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生信任感，從而實現(xiàn)“小病進社區(qū)”理念的推行。

社區(qū)衛(wèi)生資源配置是否公平，決定社區(qū)居民能否分配到最大的社區(qū)衛(wèi)生資源。公平的衛(wèi)生資源配置，不但體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生資源作為公共產(chǎn)品的非排他性，而且有利于推進和諧社會建設(shè)?；嵯禂?shù)是判斷分配公平程度的指標(biāo)，按照聯(lián)合國規(guī)定:基尼系數(shù)在0.3以下為最佳平均狀態(tài)，在0.3～0.4之間為正常狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，0.6及以上則屬高度不公平的危險狀態(tài)〔5〕。

從廈門市總體衛(wèi)生資源布局來看，社區(qū)A、F、G的衛(wèi)生資源配置較為充分合理，而社區(qū)B、C、E、H尚需改進。社區(qū)D的人員編制和固定資產(chǎn)偏少，但其財政補助是8個社區(qū)中最多的，其處于初步發(fā)展階段，在政府的大力扶持下其資源配置不足的情況會逐漸得到完善。

從人力資源配置上看，本次調(diào)查的8個社區(qū)每萬人注冊全科醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師數(shù)尚未達到《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準指導(dǎo)意見》〔6〕要求的每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師的標(biāo)準，醫(yī)護比只有社區(qū)D的衛(wèi)生服務(wù)中心達到1:1的標(biāo)準。可以看出，目前廈門市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師還相對缺乏，不能滿足所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需要，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均改設(shè)?？圃\室，主要配備專科醫(yī)師。各社區(qū)在編人員配置的基尼系數(shù)為0．319，說明各社區(qū)按照人口比例，其醫(yī)療衛(wèi)生人員配置是相對公平的。

針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源相對缺乏的現(xiàn)狀，建議政府部門改善人事制度，提高福利待遇，設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才引進專項基金，最大可能地吸引優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。同時，加大現(xiàn)有衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)力度，增加聘用合格的全科醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師，注重護理人員在各社區(qū)的合理分配等，這樣才能提高衛(wèi)生資源使用效率，突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的首診和基礎(chǔ)預(yù)防保健作用。

從物力資源配置上看，8個社區(qū)按照《福建省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法實施細則》〔7〕要求配置了診療設(shè)備、輔助檢查、預(yù)防保健和健康教育等設(shè)備。但從其基尼系數(shù)(0．470)可知，其配置公平性尚存在不足，建議有關(guān)部門根據(jù)各中心實際情況和居民滿意度，加強其設(shè)備資源建設(shè)，以均衡不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量，提高整體服務(wù)水平。

政府財政補貼的原則之一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配置應(yīng)與當(dāng)?shù)厝丝?、?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和布局，努力保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運行的基礎(chǔ)設(shè)施和條件。本研究顯示，社區(qū)A和D獲得的財政補助較高，各社區(qū)之間的財政補貼差異較大，這可能與社區(qū)A和D的衛(wèi)生服務(wù)中心籌建時間較短，更需要財政扶持有關(guān)。

居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度是體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“以人為本”精神的重要指標(biāo)，也是檢驗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果的敏感指標(biāo)〔8〕。本研究結(jié)果顯示，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體滿意度較高。社區(qū)A的居民對其衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度最高，主要得益于該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好的服務(wù)態(tài)度和較少的看病用時;而社區(qū)E、H滿意度最低，均由居民對藥品種類不滿意造成，考慮到這兩個社區(qū)附近均有大型醫(yī)院，居民可能以醫(yī)院的標(biāo)準來衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，因而對其提供的藥品種類不滿。

調(diào)查結(jié)果顯示，居民希望藥品種類和醫(yī)生水平能有所改善。新醫(yī)改實施后，藥品管理政策及配套資金得到有效落實，藥品價格有所降低，但社區(qū)提供的藥品仍不能滿足居民的基本用藥需求。原因有兩點:一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物目錄缺少居民需要的一些常用藥物，二是由于社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本職能和定位了解不足，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)期望過高等。

建議政府適當(dāng)增加常用的基本藥物種類，以滿足社區(qū)居民需求，同時進一步加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高衛(wèi)生人員綜合素質(zhì)，大力開展對現(xiàn)有人員的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，設(shè)置“新進全科醫(yī)師必須經(jīng)過正規(guī)全科醫(yī)學(xué)教育”的準入機制。這樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才能以更優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)吸引居民前來就醫(yī)。另外，利用各種媒介大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識，使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的定位和職能有正確的認知。

1．張彥琦，唐貴立，王文昌，等．基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)在衛(wèi)生資源配置公平性研究中的應(yīng)用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25(3):243-246．

2．Simunovic VJ，Hren D，Ivanis A，et al．Survey of attitudes towards curriculum reforms among medical teachers in different socio-economic and cultural environments．Med Teaeh，2007，29(8):833-835．

3．俞莉．強化政府職能，合理配置衛(wèi)生資源性研究．中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，8:776．

4．郭清，馬海燕，王小合，等．TOPSIS方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價中的應(yīng)用．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24(2):179-180．

5．李曉惠，盧祖詢．深圳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平程度現(xiàn)狀分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24(5):516-518．

6．中央編辦發(fā)〔2006〕96號．城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準指導(dǎo)意 見．鏈 接:http://www．gov．cn/zwgk/2006-09/04/content_377067．htm．

7．閩衛(wèi)基婦〔2006〕232號．福建省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法實施細則．

8．李倩，黃濤，李博聞，等．不同等級醫(yī)療機構(gòu)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度分析．中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2006，23(3):35-56．