湖北省武漢市江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(430015) 謝利平 羅 瑛 楊惠平

抗菌藥物是目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的藥品之一，隨著新品種的不斷涌現(xiàn)與耐藥性的不斷增加，抗菌藥物的合理應(yīng)用也顯得日趨重要，特別是圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防性應(yīng)用不合理情況較為突出。本文隨機(jī)抽取360份患者病歷，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，旨為規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源 隨機(jī)抽取我院2009年11月至2010年5月手術(shù)患者出院病歷360份，男性151份，女性209份。患者年齡為18～85周歲，平均住院日12.3d，用抗菌藥7.1 d。其中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)144例，平均用抗菌藥7.4 d;Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)180例，平均用抗菌藥6.8 d;Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)36例，平均用抗菌藥7.5 d。

2.調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法〔1〕，列表記錄每一份病歷患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)原因、手術(shù)名稱(chēng)及日期、切口類(lèi)型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，圍手術(shù)期抗菌藥的應(yīng)用情況(包括抗菌藥名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥起止時(shí)間、累計(jì)天數(shù))，體溫以及用藥指針、聯(lián)合用藥等情況，對(duì)每份病歷進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)分析。

3.判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔2〕和《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》〔3〕以及我院抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定，制定圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

結(jié) 果

1.抗菌藥應(yīng)用情況 360例手術(shù)患者抗菌藥物使用率為100%，均是靜脈給藥，涉及抗菌藥物9大類(lèi)21個(gè)品種?？咕幬锟倯?yīng)用頻率為584次，聯(lián)合用藥197例(三聯(lián)用藥3例、病程中途換藥24例)。其中Ⅰ類(lèi)切口用藥171次、Ⅱ類(lèi)切口用藥346次、Ⅲ類(lèi)切口用藥67次?；颊咧袘?yīng)用頭孢菌素類(lèi)最多，達(dá)314例，占87.2%;其次為奧硝唑173例、加替沙星25例、夫西地酸25例及克林霉素16例。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.合理性評(píng)價(jià) 有適應(yīng)癥給藥306例占85.0%，無(wú)適應(yīng)癥給藥54例占15.0%;初次給藥在術(shù)前0.5～2h的260例占72.2%，術(shù)前超過(guò)24 h給藥96例，術(shù)前未用藥而術(shù)后用藥4例，占27.8%。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h的42例，其中12例因術(shù)中所用抗菌藥是半衰期較長(zhǎng)的頭孢曲松鈉與喹諾酮，且手術(shù)時(shí)間均未超過(guò)12 h，可不追加。但手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h的有9例，5例術(shù)中未追加抗菌藥，占55.6%。術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定330例，占91.7%;二聯(lián)用藥194例，占53.9%，三聯(lián)用藥3例，占0.8%，其中無(wú)指針聯(lián)用30例，占15.2%;用法用量不正確187例，占51.9%。各類(lèi)切口合理性評(píng)價(jià)具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

討 論

本次調(diào)查我院圍手術(shù)期抗菌藥的應(yīng)用基本合理，但仍存在一些不合理、不規(guī)范的現(xiàn)象。由表2可見(jiàn)，不合理百分比大于20的有:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口的初次給藥與術(shù)后用藥;Ⅰ類(lèi)切口的聯(lián)合用藥;Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口用法用量。具體總結(jié)如下:

表2 各類(lèi)切口抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)(%)

1．適應(yīng)癥的合理性 我院圍手術(shù)期抗菌藥物適應(yīng)癥掌握得太松，用藥級(jí)別過(guò)高，易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥〔4〕。

2.初次給藥的合理性 為達(dá)到最佳效果，預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前2h內(nèi)給藥，最好是在在術(shù)前0.5～1h內(nèi)給藥〔3〕。由表2可見(jiàn)，Ⅰ類(lèi)切口不合理52例，其中50例為術(shù)前超過(guò)24h給藥，Ⅰ類(lèi)切口(清潔切口)一般不主張用藥，過(guò)早用藥不僅不能發(fā)揮預(yù)防作用，反而會(huì)造成資源浪費(fèi)、加重患者負(fù)擔(dān)。

3.術(shù)中追加的合理性 常用的頭孢菌素半衰期為1～2h，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3～4h應(yīng)追加一個(gè)劑量，以降低手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)生率〔3〕。在本次調(diào)查手術(shù)時(shí)間﹥4h的9例，且所用抗菌藥半衰期較短，術(shù)中又未追加劑量的5例，不合理達(dá)55.6%，故應(yīng)加強(qiáng)管理。

4.術(shù)后用藥的合理性 預(yù)防性用藥對(duì)于不同的切口類(lèi)型，用藥時(shí)間長(zhǎng)短不同〔5〕。本次調(diào)查顯示，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題較嚴(yán)重，絕大多數(shù)患者術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。特別是Ⅰ類(lèi)切口用藥療程≤24h的僅1例占0.7%，用藥療程＞24h的，占99.3%，平均用藥7.4 d，最長(zhǎng)達(dá)22 d。延長(zhǎng)給藥時(shí)間并不能降低SSI的發(fā)生率，只會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)資源。

5.聯(lián)合用藥的合理性 本次調(diào)查中盲目聯(lián)合用藥主要表現(xiàn)在Ⅰ類(lèi)切口，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，將頭孢地嗪與氨曲南聯(lián)用，頭孢地嗪屬第三代廣譜抗菌素，對(duì)許多革蘭氏陽(yáng)性和陰性菌有效，Ⅰ類(lèi)切口是清潔切口，頭孢地嗪的應(yīng)用本身已是提高了檔次，更沒(méi)必要與主要用于革蘭氏陰性菌的氨曲南聯(lián)用。說(shuō)明醫(yī)師聯(lián)合用藥很盲目，對(duì)聯(lián)合用藥指針認(rèn)識(shí)模糊。

每一個(gè)原則、每一本書(shū)都強(qiáng)調(diào)擇期手術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥應(yīng)遵循“廣譜、高效、短期”應(yīng)用的原則。提前應(yīng)用、延期應(yīng)用或提高等級(jí)應(yīng)用抗菌藥物并不能降低SSI的發(fā)生率，只能導(dǎo)致耐藥菌的增加、細(xì)菌耐受性的增強(qiáng)、毒副作用的加大以及患者醫(yī)療費(fèi)用的增加，同時(shí)也造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。所以我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理與干預(yù)，如成立督查小組，對(duì)照原則進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，對(duì)照制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲同時(shí)應(yīng)做好對(duì)處方醫(yī)師培訓(xùn)工作，這樣才能保證原則的貫徹落實(shí)和抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1．沈雷．2009年餐飲業(yè)餐具監(jiān)測(cè)消毒結(jié)果分析．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(1):66．

2．衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004．

3．中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì)．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南．中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596．

4．何綏平，黎沾良，顏青．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南．中華外科雜志，2008，46(1):12-14．

5．黎沾良．應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的進(jìn)展．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(2):18-19．