張國亮 吳 烈 康 瑋

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）是以視網(wǎng)膜光感受器細胞受損為特點的一組遺傳病，是導(dǎo)致人類視力障礙的主要疾病之一。該病以夜盲、視野縮小、眼底骨細胞樣色素沉著為臨床特征，借助眼底鏡、ERG、視野、FFA等檢查可以做出明確診斷，但不能了解黃斑區(qū)具體形態(tài)。頻域光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）可以快捷地獲得較高分辨率的黃斑區(qū)圖像，為了解頻域OCT在RP患者中的應(yīng)用特點，本研究對RP患者黃斑區(qū)頻域OCT的掃描結(jié)果進行了觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2008年1月至2010年12月行3D-OCT檢查的RP患者資料。選擇患者時排除合并重度白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性、高度近視、青光眼等疾病的患者。本組病例共計60例（110只眼），其中男性24例，女性36例，年齡18～68歲，平均（48.50±12.04）歲，病程最短 3 年，最長 25 年，平均（15.52±12.25） 年，最佳矯正視力 3.3～5.1，平均4.39±0.56。

診斷標準〔1〕：（1）雙眼發(fā)病、夜盲史，呈進行性加重；（2）視盤呈蠟黃色萎縮，視網(wǎng)膜血管變細。視網(wǎng)膜呈青灰色，赤道部視網(wǎng)膜血管旁色素沉著，典型的呈骨細胞樣；（3）視野進行性縮小或環(huán)形暗點，晚期形成管狀視野；（4）全視野視網(wǎng)膜電流圖示振幅降低和潛伏期延長，甚至無波形。

1.2 光學(xué)相干斷層掃描

應(yīng)用 3D-OCT（3D-OCT-1000，日本 Topcon 公司）黃斑掃描模式對60例患者進行黃斑部掃描檢查，具體分區(qū)如下：采用美國糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療與研究小組（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）的分區(qū)方法對黃斑進行分區(qū)，黃斑部被劃分為3個以中心凹為圓心的同心圓，分別為直徑1 mm的中央?yún)^(qū)（central subfield,CSF），距圓心0.5～1.5 mm半徑之間的內(nèi)環(huán)區(qū)，距圓心1.5～3.0mm半徑之間的外環(huán)區(qū)。

檢查由經(jīng)過培訓(xùn)的指定醫(yī)師進行。檢查前患者以復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳，當檢查眼最佳矯正視力視力≥3.7或中心注視時采用內(nèi)注視；當檢查眼視力＜3.7或非中心注視時采用外注視。對黃斑部行6 mm×6 mm、分辨率 512×128的3D掃描。

1.3 分析指標

記錄患者的黃斑中心凹厚度（foveal thickness，F(xiàn)TH）、黃斑區(qū)形態(tài)、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。黃斑中心凹厚度為應(yīng)用 3DOCT自帶的測量工具測量黃斑中心凹的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度。黃斑區(qū)形態(tài)按OCT表現(xiàn)分為正常、彌漫水腫、囊樣水腫、萎縮變薄4型。（1）正常者表現(xiàn)為：神經(jīng)上皮層組織結(jié)構(gòu)基本正常，中心凹形態(tài)較完整；（2）彌漫水腫者表現(xiàn)為：神經(jīng)上皮層明顯彌漫增厚，中心凹形態(tài)消失；（3）囊樣水腫表現(xiàn)為：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層內(nèi)的多發(fā)的、大小不等的囊樣無反射空腔，中心凹形態(tài)消失；（4）萎縮變薄者表現(xiàn)為：黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層厚度明顯變薄甚至消失，中心凹形態(tài)改變。同時記錄黃斑區(qū)有無前膜形成，前膜形成者表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層上方線狀強反射光帶。比較不同黃斑區(qū)形態(tài)患者的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度，并對黃斑中心凹厚度及最佳矯正視力進行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。不同黃斑區(qū)形態(tài)患者間BCVA、FTH比較采用單因素方差分析，F(xiàn)TH與BCVA之間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RP患者黃斑區(qū)形態(tài)

110只眼中，正常者32只眼（29.09%），彌漫水腫者26只眼（23.64%），囊樣水腫者18只眼（16.36%），萎縮變薄者34只眼（30.91%）。黃斑區(qū)異常的78只眼中，有17只眼伴有視網(wǎng)膜前膜形成，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層前線狀中到強度反射。

2.2 不同黃斑區(qū)形態(tài)RP患者FTH及BCVA比較

不同黃斑區(qū)形態(tài)RP患眼間FTH比較及BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），其中黃斑囊樣水腫和彌漫水腫者的FTH明顯大于黃斑形態(tài)正常及黃斑萎縮變薄者；黃斑囊樣水腫、彌漫水腫及萎縮變薄者的BCVA明顯低于黃斑形態(tài)正常者（表1）。

表1 不同黃斑形態(tài)RP患眼FTH及BCVA比較

2.3 RP患者FTH與BCVA的關(guān)系

黃斑區(qū)萎縮者的FTH與BCVA之間具有一定的相關(guān)性（r=0.357，P=0.038），其余形態(tài)各組FTH與BCVA之間均無相關(guān)性（表2）。

表2 不同黃斑形態(tài)RP患眼FTH與BCVA間Pearson相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

OCT已廣泛應(yīng)用于眼科臨床，具有分辨率高，采集速度快，掃描深度深等優(yōu)點，可進行眼組織超微結(jié)構(gòu)的非接觸式斷層成像，能夠早期發(fā)現(xiàn)黃斑前膜、黃斑水腫、神經(jīng)上皮及色素上皮脫離、視網(wǎng)膜萎縮及瘢痕、脈絡(luò)膜新生血管等，而且能精確測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。研究證實[2-3]：在檢測RP患者黃斑水腫時，OCT是一種非常安全并且具有和眼底熒光血管造影同樣高敏感度的手段；Hirakawa H[4]報道在黃斑水腫早期眼底鏡檢查并不明顯時，OCT已能檢測出黃斑細微的病變，這對于及早治療，保護患者中心視力是很有好處的。但既往研究未對黃斑區(qū)形態(tài)進行具體描述和分類，應(yīng)用OCT觀察RP患者黃斑區(qū)形態(tài)特征與視力關(guān)系的報道則甚少。本研究通過觀察RP患者黃斑區(qū)的OCT圖像特征、分析總結(jié)了黃斑病變的類型及其與最佳矯正視力的關(guān)系。

文獻報道RP患者中黃斑水腫的檢出率從7.5%～49%，檢出率差異如此之大很可能是因為各家對黃斑水腫的定義不同[5-7]。本文RP患者中黃斑水腫者44只眼，占觀察眼數(shù)的40%，其中彌漫水腫者26只眼，囊樣水腫者18只眼。OCT不僅能檢測到黃斑水腫，而且能發(fā)現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜界面的異常，如玻璃體黃斑牽拉、視網(wǎng)膜前膜形成，黃斑裂孔等。本研究中黃斑水腫者就包括了玻璃體黃斑牽引（vitreomacular traction，VMT）綜合征患者的水腫，其機械性牽拉可引起或加重黃斑不同程度的水腫，和RP患者并發(fā)的水腫也許有所不同。本組病例中我們還觀察到17只眼伴有前膜形成，占15.45%，這在以往的研究中未見報道，也許與3D-OCT較高的分辨率有關(guān)。較高的分辨率可以更準確地將前膜和神經(jīng)纖維層區(qū)分開，有助于發(fā)現(xiàn)伴有菲薄前膜的患者。

有關(guān)視力和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與形態(tài)之間的關(guān)系也有不同報道。A Oishi[8]研究顯示：視網(wǎng)膜總厚度和光感受器的厚度與BCVA之間沒有相關(guān)性，但黃斑區(qū)水腫的寬度和視力之間有一定的相關(guān)性，光感受器層的消失或局部缺損和視力之間也有一定的相關(guān)性。Chung H[9]的研究則顯示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和黃斑水腫的寬度與視力之間存在一定的負相關(guān)性。Sandberg[10]研究表明：光感受器的內(nèi)節(jié)和外節(jié)層與視力有一定的相關(guān)性。我們的觀察表明，不同黃斑區(qū)形態(tài)RP的黃斑中心凹厚度和視力均有較大的差異。黃斑區(qū)萎縮者的黃斑中心凹厚度與BCVA之間具有一定的相關(guān)性（P＜0.05），其余形態(tài)RP患眼黃斑中心凹厚度與BCVA之間均無相關(guān)性。分析原因很可能是因為黃斑萎縮者光感受器層受損程度決定了視力的好壞。我們的觀察未對視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)進行分層測量，也未測量黃斑水腫的寬度，因此不能得出更多的結(jié)論，這是我們的不足之處，也正是我們即將開展的工作。

總之，OCT可以較早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮及色素上皮層的改變，在一些視力還未出現(xiàn)明顯損害前，可以及早給予干預(yù)治療，延緩病情的發(fā)展，還可以利用OCT隨訪患者治療后眼底視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化，了解疾病發(fā)展的過程，以評價治療效果的好壞。

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