滕克禹

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JⅠA）是兒童時(shí)期一種常見(jiàn)的結(jié)締組織疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特征，可伴全身多臟器功能損害，是造成青少年致殘和失明的主要疾病之一〔1〕。JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎郭春英〔2〕等報(bào)道占兒童葡萄膜炎的11.8%，占其能明確病因的第一位，Kump〔3〕等報(bào)道兒童葡萄膜炎中33%與 JⅠA有關(guān)。 楊培增〔4-5〕等報(bào)道JⅠA是前葡萄膜炎盲目發(fā)生率最高的類型（占25.71%），是我國(guó)兒童葡萄膜炎中的重要致盲類型。JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎由于患兒表達(dá)能力低，癥狀多不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，漏誤診率高達(dá)96%（25/26）〔6〕，而長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或使用其他免疫抑制劑所帶來(lái)的副作用會(huì)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。鑒于以上原因，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并提高臨床診治水平就顯得十分必要。2005年1月至2011年12月，我們中西醫(yī)結(jié)合治療JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎患者17例（28只眼），本文對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療效果進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2001年加拿大埃德蒙頓國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ⅠLAR）新的分類標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。 JⅠA 分為 7 個(gè)亞型，包括全身型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子（RF）陰性、多關(guān)節(jié)型RF陽(yáng)性、銀屑病型、與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（enthesitis related JⅠA，ERA）和分類不明的關(guān)節(jié)炎。

1.2 一般資料

本文JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎病例除1例為住院病例外，其余均為門(mén)診病例，共17例（28只眼）。其中男6例，女11例，年齡3～16歲。診斷檢查包括詳細(xì)詢問(wèn)葡萄膜炎和全身與關(guān)節(jié)炎病史，血液分析、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、RF、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、抗核抗體（ANA）、免疫球蛋白（ⅠgG、ⅠgM 及 ⅠgA）、HLA-B27、 受累關(guān)節(jié)的 X 線檢查，視力、裂隙燈、眼壓、散瞳眼底檢查。部分患者進(jìn)行了眼B超、熒光素眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查。按解剖部位將葡萄膜炎分為前、中、后、全葡萄膜炎；按葡萄膜炎病程分為急性、慢性、慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎。

1.3 治療方法

前葡萄膜炎患者以局部潑尼松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液，按病情確定滴眼次數(shù)，全葡萄膜炎患者根據(jù)病情除局部使用上述滴眼液外還全身使用潑尼松 0.5～1 mg/（kg·d），根據(jù)病情減量和停藥（約1～3個(gè)月）。均口服自擬祛風(fēng)清熱利濕中藥：金銀花、蒲公英、赤芍、牡丹皮、菊花、羌活、防風(fēng)、牛膝、黃芪、薏苡仁，急性前葡萄膜炎者加黃芩、蔓荊子、桑白皮等；慢性前葡萄膜炎者加黃柏、知母、法半夏等，后葡萄膜炎加澤蘭、郁金、丹參等。水煎服，日1劑，早晚各1次，并用藥渣熱敷患眼。治療時(shí)間15 d～6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 JⅠA全身和關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)

JⅠA患者全身均無(wú)發(fā)熱及肝脾腫大等。所有患者均以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)，關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡1～6歲10例，6～16歲7例。關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫大、畸形，累及的關(guān)節(jié)中膝關(guān)節(jié)8例，踝關(guān)節(jié)2例，腰骶關(guān)節(jié)7例，6例指或趾畸形。受累關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)不一，可見(jiàn)軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面糜爛粗糙、間隙狹窄。1例為多關(guān)節(jié)RF陰性JⅠA，9例為少關(guān)節(jié)型JⅠA，1例為銀屑病型JⅠA，6例男性為與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎（ERA）。

2.2 葡萄膜炎表現(xiàn)

急性前葡萄膜炎6例8只眼，其余均為慢性葡萄膜炎，其中慢性前葡萄膜炎7例12只眼，慢性全葡萄膜炎4例8只眼。葡萄膜炎發(fā)病與JⅠA發(fā)生間隔時(shí)間6年內(nèi)14例，7年以上3例。JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎發(fā)病年齡 3～16歲，其中 3～6歲，女 3例 6只眼；7～12歲，男2例2只眼，女 5例9只眼；13歲以上，男4例6只眼，女3例5只眼。多關(guān)節(jié)RF陰性JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎1例女性2只眼，少關(guān)節(jié)型JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎9例16只眼，銀屑病型JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎1例女性2只眼，ERA伴發(fā)的葡萄膜炎6例男性8只眼。

2.2.1 急性前葡萄膜炎：均為男性，就診時(shí)除2例雙眼交替發(fā)作外其余均為單眼發(fā)作。臨床癥狀：眼紅痛、畏光流淚、視物模糊。體征：均見(jiàn)混合或睫狀充血，KP多為塵埃樣、也可見(jiàn)羊脂樣，均見(jiàn)輕到中度的房水閃輝和細(xì)胞，可見(jiàn)虹膜后粘連，其中廣泛嚴(yán)重粘連者1例1只眼，并發(fā)白內(nèi)障1例1只眼，后節(jié)正常。

2.2.2 慢性前葡萄膜炎和慢性全葡萄膜炎：臨床癥狀以不同程度視物模糊為主。體征：混合或睫狀充血不明顯。角膜帶狀變性6例12只眼，KP多為塵埃樣，可見(jiàn)色素樣KP，均見(jiàn)輕到中度的房水閃輝和細(xì)胞。廣泛虹膜后粘連18只眼，并發(fā)白內(nèi)障多見(jiàn)，嚴(yán)重者12只眼，有2例2只眼進(jìn)行了人工晶狀體植入術(shù)。眼壓升高4只眼。慢性全葡萄膜炎患者均見(jiàn)到輕到中度的玻璃體閃輝和細(xì)胞。眼底見(jiàn)視盤(pán)充血者9只眼（全葡萄膜炎8只眼），有的見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫滲出、黃斑囊樣水腫。眼B超可見(jiàn)玻璃體混濁，9例患者FFA檢查中14只眼晚期視盤(pán)強(qiáng)熒光（全葡萄膜炎4例8只眼），有的見(jiàn)視網(wǎng)膜彌漫性強(qiáng)熒光以及黃斑熒光素積存，1例2只眼可見(jiàn)周邊視網(wǎng)膜血管熒光滲漏。5例（10只眼）行OCT檢查，8只眼（全葡萄膜炎患者）黃斑異常增厚。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血白細(xì)胞升高4例，貧血5例，ESR加快14例，CRP升高 14例，RF陽(yáng)性1例，RF陰性 16例，ASO均正常，ANA 陽(yáng)性 13 例，ⅠgG、ⅠgM 及 ⅠgA 其中有任何一項(xiàng)升高者8例。HLA-B27陽(yáng)性7例，男性6例，女性1例。

2.4 漏誤診情況

到我科就診時(shí)外院確診JⅠA 8例，JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎1例2只眼，其余診斷為葡萄膜炎。JⅠA及其伴發(fā)葡萄膜炎的漏誤診率分別為53%、94%。

2.5 治療效果

JⅠA 患者的血白細(xì)胞、紅細(xì)胞（貧血）、ESR、CRP均恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)炎疼痛不適有不同程度減輕。

前葡萄膜炎者葡萄膜炎治愈，表現(xiàn)為視力提高，眼紅痛、畏光流淚、視物模糊癥狀消失?；旌匣蚪逘畛溲P和輕到中度的房水閃輝和浮游細(xì)胞未見(jiàn)。

慢性前葡萄膜炎和慢性全葡萄膜炎患者的葡萄膜炎大部分治愈，表現(xiàn)為視力不同程度提高，前節(jié)炎癥基本消失，玻璃體閃輝細(xì)胞消失或明顯好轉(zhuǎn)，視盤(pán)充血、視網(wǎng)膜水腫滲出基本消失。6例患者復(fù)查FFA，3只眼晚期視盤(pán)可見(jiàn)強(qiáng)熒光、黃斑熒光素積存，無(wú)彌散性強(qiáng)熒光，1例2只眼可見(jiàn)周邊視網(wǎng)膜血管熒光素滲漏，較治療前明顯減輕。

JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后多數(shù)視力提高（表1）。

表1 JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療前后視力分布比較（眼數(shù)/只）

3 討論

3.1 JⅠA的眼外表現(xiàn)

2001年ⅠLAR經(jīng)過(guò)多次討論，將兒童時(shí)期不明原因的持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)腫脹統(tǒng)一定名為JⅠA，包括全身型、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型RF陰性與RF陽(yáng)性、銀屑病型、ERA和分類不明的關(guān)節(jié)炎7個(gè)亞型。潘宇琛〔8〕等報(bào)道 JⅠA 196 例中全身型 55 例（28%）；少關(guān)節(jié)型21例（10.7%）；多關(guān)節(jié)型共11例（5.6%），RF（＋）者 3 例，RF（-）者 8 例；ERA 106 例（54%）；未分類3例（1.5%）。覃肇源〔9〕等報(bào)道228例中全身型93例（40.8%）；少關(guān)節(jié)型 50例（21.9%）；多關(guān)節(jié)型共51例（22.4%），ERA 34例（14.9%）。 少關(guān)節(jié)型 JⅠA 女孩多見(jiàn)，發(fā)病年齡早，ANA陽(yáng)性率高，伴發(fā)的葡萄膜炎最常見(jiàn)。本組患者中，少關(guān)節(jié)炎型JⅠA 9例均為女孩，發(fā)病年齡多在5歲左右，ANA 8例陽(yáng)性，ESR 7例加快，CRP 8例升高，受累關(guān)節(jié)以膝、踝、指或趾為多，多無(wú)全身表現(xiàn)。ERA 6例均為男孩，年齡12歲左右，以腰背、足跟痛為主，膝、髖、踝受累，ANA 3例陽(yáng)性，ESR加快，CRP升高，HLA-B27均為陽(yáng)性，骶髂關(guān)節(jié)CT或X線示關(guān)節(jié)炎癥者3例。1例多關(guān)節(jié)炎型JⅠA，3歲關(guān)節(jié)炎發(fā)病，14歲葡萄膜炎發(fā)作。1例7歲時(shí)發(fā)生銀屑病，8歲時(shí)膝關(guān)節(jié)炎，14歲時(shí)葡萄膜炎。

3.2 JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎的特點(diǎn)

楊培增〔10〕等報(bào)道JⅠA中少關(guān)節(jié)型最易伴發(fā)葡萄膜炎，發(fā)生率高達(dá)20%～32%，多關(guān)節(jié)型約5%發(fā)生葡萄膜炎，系統(tǒng)型發(fā)生葡萄膜炎的比例較少。Sauren mann等開(kāi)展的一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究顯示：女性JⅠA患兒發(fā)生眼部葡萄膜炎的風(fēng)險(xiǎn)與年齡有關(guān)，發(fā)病年齡不足7歲、ANA陽(yáng)性的女性患兒是發(fā)生葡萄膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)因素。本組資料少關(guān)節(jié)型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎均為女孩，以慢性前和全葡萄膜炎為主，以視物模糊為主訴，混合或睫狀充血輕微或無(wú)，可見(jiàn)角膜帶狀變性，塵埃樣KP，輕到中度的房水閃輝和房水細(xì)胞，多見(jiàn)廣泛虹膜后粘連和嚴(yán)重并發(fā)白內(nèi)障，葡萄膜炎慢性復(fù)發(fā)，F(xiàn)FA可見(jiàn)晚期視盤(pán)強(qiáng)熒光，有的視網(wǎng)膜彌漫性強(qiáng)熒光，有的黃斑熒光素積存，這與張震〔6〕等報(bào)道相符。本組ERA伴發(fā)葡萄膜炎均為男孩，為急性前葡萄膜炎，視力多突然下降，多見(jiàn)明顯的混合或睫狀充血，前節(jié)炎癥重，局部治療效果顯著，病程短，可復(fù)發(fā)，多單眼或雙眼交替發(fā)作，及時(shí)治療預(yù)后好。我們遇見(jiàn)1例銀屑病型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎以雙眼慢性全葡萄膜炎發(fā)作為特點(diǎn)，家族中有多人患銀屑病，局部糖皮質(zhì)激素治療效果好。多關(guān)節(jié)炎R(shí)F陰性型JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎1例，以雙眼慢性復(fù)發(fā)性全葡萄膜炎為特點(diǎn)，給予全身糖皮質(zhì)激素治療效果好。

3.3 誤診原因分析

少關(guān)節(jié)型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎多隱匿發(fā)生，不僅眼部癥狀不明顯，全身關(guān)節(jié)炎癥狀也遲鈍，再加上患兒的感覺(jué)和表述不清以及家長(zhǎng)照顧不細(xì)心等，是最常見(jiàn)的原因；籠統(tǒng)診斷葡萄膜炎，詢問(wèn)病史不全面，不給予葡萄膜炎盡可能的病因或可能疾病歸類也是主要原因；對(duì)本病知識(shí)了解少，甚至缺乏也是其誤診的原因，如有的患者有明顯的三聯(lián)癥（帶狀角膜變性、虹膜睫狀體炎、并發(fā)白內(nèi)障）也誤診。為此我們應(yīng)該熟悉掌握J(rèn)ⅠA的7個(gè)亞型，尤其是少關(guān)節(jié)、ERA型JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎。少關(guān)節(jié)型JⅠA為發(fā)病最初6個(gè)月1～4個(gè)關(guān)節(jié)受累。有兩個(gè)亞型：（1）持續(xù)性關(guān)節(jié)型JⅠA，整個(gè)疾病過(guò)程中關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個(gè)。（2）擴(kuò)展性關(guān)節(jié)型 JⅠA，病程 6個(gè)月后關(guān)節(jié)受累數(shù)達(dá)≥5個(gè)〔7〕。ERA型JⅠA為關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥，或，關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥，伴有下列情況中至少2項(xiàng)：（1）骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在頸椎；（2）HLA-B27 陽(yáng)性；（3）8 歲以上發(fā)病的男性患兒；（4）家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病〔7〕。對(duì)16歲以下患兒發(fā)生的葡萄膜炎應(yīng)考慮到JⅠA伴發(fā)葡萄膜炎的可能性，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)關(guān)節(jié)狀況，可疑者應(yīng)進(jìn)行有關(guān)X線或CT檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查雖無(wú)特異性，但對(duì)其進(jìn)行血液分析、ESR、CRP、RF、ASO、ANA、ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA、HLA-B27 等檢查有一定意義。

3.4 JⅠA 的治療

目前西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥、改善病情藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑。JⅠA伴發(fā)的葡萄膜炎治療張震〔6〕報(bào)道使用睫狀肌麻痹劑、糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑取得一定效果。我們根據(jù)多年中西醫(yī)結(jié)合治療葡萄膜炎的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)小兒體稟純陽(yáng)，感受外邪，易從陽(yáng)化熱而為濕熱痹，或初感風(fēng)寒濕邪，日久寒漸化熱，由寒濕痹轉(zhuǎn)為濕熱痹等特點(diǎn)，自擬祛風(fēng)清熱利濕中藥，并結(jié)合局部非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、睫狀體麻痹劑滴眼液治療，患者視力提高，葡萄膜炎痊愈或明顯改善，全身關(guān)節(jié)炎等癥狀好轉(zhuǎn)。分析其機(jī)理可能與金銀花、蒲公英、菊花清熱解毒，赤芍、牡丹皮涼血化瘀，羌活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，牛膝、黃芪、薏苡仁健脾化濕強(qiáng)筋健骨有關(guān)。綜合用藥可起到風(fēng)濕祛，熱邪清，痹阻絡(luò)通，筋骨強(qiáng)健的效果，其具體機(jī)理有待進(jìn)一步研究。

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