許寅聰 王超英 劉迎慶 韓寶雁

患者男，52歲，因“左眼視力突然下降27小時(shí)”來(lái)我院就診。入院時(shí)查體：視力右1.0，左0.02。右眼外觀正常，屈光間質(zhì)清晰，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼底：視盤(pán)邊界清晰，色正，C/D約0.3，動(dòng)靜脈細(xì)，A/V約1∶2，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯出血、滲出，黃斑中心反光可見(jiàn)。左眼瞼無(wú)紅腫，眼球無(wú)充血，角膜透明，KP（-），前房深淺正常，房閃（-），瞳孔圓，直徑約5 mm，對(duì)光反射稍遲鈍，眼底：視盤(pán)邊界模糊，后極部視網(wǎng)膜水腫，動(dòng)脈極細(xì)，靜脈粗細(xì)不均，黃斑區(qū)呈櫻桃紅色，周邊部視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯水腫、出血、滲出。電視野：右眼未見(jiàn)異常，左眼呈管狀視野。既往病史：高血壓病5年，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓及服藥。入院診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，高血壓病?？紤]患者一般情況好，發(fā)病時(shí)間短，尚未超過(guò)72小時(shí)，凝血功能正常，頸動(dòng)脈超聲未提示頸動(dòng)脈明顯狹窄，安排其于入院4小時(shí)后急診行超選擇性左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈溶栓治療。治療過(guò)程如下：患者平臥位，常規(guī)消毒，2%利多卡因5 ml局麻，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置5F動(dòng)脈鞘，以超滑導(dǎo)絲配合5F單彎導(dǎo)管，接Y閥超選擇到左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)血管未見(jiàn)異常。引入微導(dǎo)管選擇左側(cè)眼動(dòng)脈，造影顯示：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，視網(wǎng)膜血管顯影淺淡（圖1），尿激酶25萬(wàn)單位經(jīng)高壓投藥泵緩慢溶栓，重復(fù)造影顯示（圖2）：視網(wǎng)膜血管顯影清楚，溶栓成功。撤管。安返病房后，予以全身使用擴(kuò)血管藥、腸溶阿司匹林、降低眼壓、控制血壓、高壓氧療。療效：治療 24 h、48 h、72 h、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月后左眼視力均為0.2，術(shù)后1周時(shí)眼底：左眼視盤(pán)邊界稍模糊，后極部視網(wǎng)膜水腫好轉(zhuǎn)，動(dòng)靜脈走行正常，A/V約2∶3，黃斑區(qū)色素稍紊亂，櫻桃紅色退去，周邊部視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯水腫、出血、滲出。

討論

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是一種高致盲率，預(yù)后效果較差的眼科急癥，既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為1/10 000～1/5 000〔1〕，但隨老齡化社會(huì)來(lái)臨，動(dòng)脈硬化、高血壓等發(fā)病率增高，發(fā)病有上升趨勢(shì)。其常見(jiàn)的傳統(tǒng)治療方法包括：局部或全身使用擴(kuò)張血管和活血化瘀藥物、靜脈用纖溶制劑、按摩眼球、降低眼壓、降低血壓、改善血粘度等，但臨床發(fā)現(xiàn)其實(shí)際效果欠佳，且并未縮短病程〔2〕。

圖1 溶栓前造影視網(wǎng)膜血管顯影淺淡。網(wǎng)膜血管顯影清楚

圖2 溶栓后造影視

超選擇性眼動(dòng)脈溶栓是近年來(lái)新開(kāi)展的一項(xiàng)使用介入治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的新方法，因其可將溶栓藥物直接注入眼動(dòng)脈局部及其分支，溶解血管內(nèi)栓子，盡快的恢復(fù)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流灌注，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。本例患者一次性溶栓成功，成功24小時(shí)內(nèi)即有視力恢復(fù)，但其最終視力仍較發(fā)病前有較大差距。我們認(rèn)為這與治療的時(shí)機(jī)有關(guān)，雖然人們對(duì)介入溶栓治療的選擇時(shí)間窗及用藥量存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為溶栓越早則挽救的神經(jīng)組織越多，其最終效果越好。有學(xué)者認(rèn)為阻塞血管在發(fā)病2～3天后自體纖溶系統(tǒng)開(kāi)始發(fā)揮作用，故介入治療不應(yīng)超過(guò) 48～72 h〔3〕，吳航〔4〕認(rèn)為，介入治療雖然及時(shí)有效的恢復(fù)了視網(wǎng)膜血供，縮短了FFA臂-視網(wǎng)膜顯影及視網(wǎng)膜動(dòng)-靜脈充盈時(shí)間，但視網(wǎng)膜神經(jīng)組織仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的組織形態(tài)學(xué)及功能的損傷。關(guān)于尿激酶的使用劑量，Schumacher等〔5〕報(bào)道尿激酶的安全用量為 20～120萬(wàn) U，而國(guó)內(nèi)盧國(guó)華等〔6〕認(rèn)為尿激酶的用量最好控制在50萬(wàn)U內(nèi)，本次治療計(jì)劃采用首次給藥20萬(wàn)U，后以每5萬(wàn)U為單位注入，每次注藥后行造影檢查，實(shí)際治療中經(jīng)過(guò)首次給藥20萬(wàn)U和第一次追加5萬(wàn)U后造影提示溶栓成功，確保了最小劑量起效，有效降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

總體來(lái)說(shuō)，介入治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞因其效果優(yōu)于常規(guī)治療方法越來(lái)越受到人們的重視，但其費(fèi)用高、治療時(shí)機(jī)要求高、縣級(jí)及非綜合性醫(yī)院技術(shù)設(shè)備不足等因素制約了其推廣。

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