陸秉文 吳星偉

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是一種臨床上常見的視網(wǎng)膜血管疾病。RVO常導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部無灌注，繼發(fā)黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）、視網(wǎng)膜新生血管形成、新生血管性青光眼等，其中CME是造成視力損害的最主要原因。當前治療黃斑水腫的方法有藥物治療、激光治療、手術(shù)治療等，運用抗VEGF藥物也已成為治療RVO的研究熱點。我院吳星偉主任醫(yī)師應(yīng)用中醫(yī)藥治療理念或與現(xiàn)代治療手段相結(jié)合，在RVO并發(fā)黃斑水腫患者的治療中，取得了較好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選60例病例，來源于2012年10月至2013年1月我院眼科吳星偉主任醫(yī)師門診收治的視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者。所有病例隨機分為中醫(yī)藥治療組、玻璃體腔內(nèi)注射Ranibizumab治療（IVR）組和IVR聯(lián)合中醫(yī)藥治療組。患者年齡50～80歲，平均（62±7）歲。 各組在性別、年齡組成、病程、阻塞部位等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照人民衛(wèi)生出版社2001年出版的《眼科學(xué)》〔1〕第五版教材中RVO的診斷標準：①視力下降；②眼底檢查：視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲，視網(wǎng)膜表層出血、水腫；③熒光素眼底血管造影（FFA）：視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間延長、毛細血管滲漏，可無/有視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)（capillary nonperfusion，NP）。

1.3 納入標準

①視力不同程度下降；②眼底中央或分支靜脈擴張迂曲，視網(wǎng)膜出血和水腫；③熒光素眼底血管造影（FFA）：視網(wǎng)膜靜脈充盈時間延遲、管壁滲漏、毛細血管擴張迂曲，黃斑區(qū)明顯水腫，無或有無灌注區(qū)；④光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)明顯水腫。

1.4 排除標準

①年齡≤50歲，或≥80歲；②在此次就診前3個月內(nèi)接受過玻璃體腔內(nèi)藥物注射、黃斑部格柵樣光凝或玻璃體切割術(shù)；③青光眼以及患有可能影響視力的其他眼部疾病的患者；④屈光間質(zhì)不清導(dǎo)致黃斑區(qū)不能清晰成像；⑤嚴重出血遮擋視網(wǎng)膜信號；⑥合并其他類型的黃斑疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 中醫(yī)藥治療組：給予苦碟子注射液20 ml，加入生理鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)注射10 d為1個小療程；給予復(fù)方丹參注射液20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)注射10 d為1個小療程。

1.5.2 IVR組：針對黃斑區(qū)水腫，應(yīng)用IVR一次。玻璃體腔內(nèi)注射操作均在手術(shù)室內(nèi)進行，按照眼科內(nèi)眼手術(shù)的要求進行消毒和無菌操作，術(shù)眼術(shù)前用質(zhì)量分數(shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼沖洗結(jié)膜囊，消毒鋪巾，用鹽酸奧布卡因滴眼液點眼行表面麻醉，于顳下方角鞏膜緣后3.5 mm處進針，注射0.5 mg Ranibizumab（Lucentis，Genentech Inc.），術(shù)畢涂抗生素眼膏，包扎。

1.5.3 IVR聯(lián)合中醫(yī)藥治療組：同時應(yīng)用IVR與前述中醫(yī)藥進行治療。

3組均以1個月為1個療程，連用3個療程。有全身其他疾病者，如高血壓、糖尿病及高血脂等，給予對癥治療。

1.6 觀察指標與方法

1.6.1 觀察指標：視力采用標準對數(shù)視力表進行檢查；采用日本Nikon公司的免散瞳眼底相機進行眼底照相；采用德國Zeiss公司的光學(xué)相干斷層掃描儀的“快速掃描模式”對黃斑部進行檢查，記錄黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度（central retinal thickness，CRT）；采用Humphrey 720自動視野檢查儀檢測視野缺損情況；采用德國海德堡血管造影儀HRT2記錄視網(wǎng)膜循環(huán)時間、阻塞部位、出血面積、無灌注區(qū)面積，以及有無新生血管、有無側(cè)支循環(huán)建立和黃斑區(qū)變化；采用美國LKC公司的UTAS-E2000型電生理儀檢查ERG的b波振幅。

1.6.2 觀察方法：所有病例由指定醫(yī)師全程進行治療前后的臨床觀察。常規(guī)進行眼前后節(jié)的系統(tǒng)觀察。重點觀察治療前后患者的主要臨床癥狀與體征等。觀察時間為3個療程。

1.7 療效標準

參照《中醫(yī)病癥診斷與療效標準》〔2〕擬定：

顯效：視力或矯正視力提高3行以上；閱讀能力增進20個字/分；周邊暗點消失；眼底出血大部分吸收（1/2～2/3）；FFA 示靜脈充盈時間有明顯改善；OCT示黃斑區(qū)基本正常；ERG示b波振幅提高＞100 μm。

有效：視力或矯正視力提高1～2行以上；閱讀能力增進10個字/分；周邊暗點減少；眼底出血部分吸收（1/3～1/2）；FFA 示靜脈充盈時間有所改善；OCT示黃斑區(qū)水腫有所改善；ERG示b波振幅提高50～100 μm。

無效：視力無變化或減退；閱讀能力不增進或減退；周邊暗點無改善或增多；視網(wǎng)膜出血未吸收或增多；FFA示靜脈充盈時間無改善；OCT示黃斑區(qū)水腫無改善或加重；ERG示b波振幅不提高或提高＜50 μm。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效的有效率分析

治療3個療程后，對比分析治療前后的視力、閱讀能力、眼底檢查、FFA、OCT、ERG等各項檢查指標，按照療效標準，結(jié)果如下。

在納入的60例60只眼中，應(yīng)用中醫(yī)藥治療的20例患者的總有效率為50%，應(yīng)用IVR治療的20例患者的總有效率為65%，而在應(yīng)用中醫(yī)藥加IVR聯(lián)合治療組的20例患者中，總有效率最高，可達到80%，表明中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代IVR治療對并發(fā)黃斑水腫的RVO的治療可以達到較好的標本兼治，因此效果最佳（表 1）。

表1 中醫(yī)藥、IVR及聯(lián)合組治療RVO并發(fā)黃斑水腫患者的臨床療效分析（眼/只，%）

2.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度分析

治療后，各組CRT值均較治療前明顯減少（P＜0.01）。中醫(yī)藥治療可減輕RVO患者的黃斑區(qū)水腫，具有一定的臨床療效（t=4.056，P＜0.01）；IVR 組在改善黃斑區(qū)水腫方面，療效優(yōu)于中醫(yī)藥治療組（兩組比較，P=0.003），而IVR聯(lián)合治療組減輕黃斑區(qū)水腫的臨床療效最佳（與IVR組比較，P=0.000）。

表2 中醫(yī)藥、IVR及聯(lián)合組治療RVO并發(fā)黃斑水腫的CRT分析

2.3 視野平均敏感度分析

治療3個療程后，各組視野平均缺損（mean deviation，MD）較治療前均改善（P＜0.05）。 中醫(yī)藥治療組療效優(yōu)于 IVR組（兩組比較，P=0.03）；而IVR聯(lián)合治療組的臨床療效最佳（與中醫(yī)藥治療組比較，P=0.02）。

表3 中醫(yī)藥、IVR及聯(lián)合組治療RVO并發(fā)黃斑水腫患者的視野結(jié)果分析

2.4 電生理結(jié)果分析

治療后，各組 ERG的 b波振幅均上升（P＜0.01）。與中醫(yī)藥治療組及 IVR組相比，IVR聯(lián)合治療組對RVO患者的功能恢復(fù)效果最佳（與中醫(yī)藥治療組比較，P=0.04；與IVR組比較，P=0.03）。

表4 中醫(yī)藥、IVR及聯(lián)合組治療RVO并發(fā)黃斑水腫患者電生理結(jié)果分析

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是發(fā)生率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜血管病，好發(fā)于50歲以上人群，常單眼發(fā)病，發(fā)病急，病程長，可導(dǎo)致視力嚴重下降，往往因并發(fā)黃斑囊樣水腫（CME）及新生血管性青光眼（NVG）等導(dǎo)致失明〔1〕。其中CME是造成視力損害的最主要原因，長期黃斑水腫可引起細胞凋亡、視網(wǎng)膜纖維化而導(dǎo)致永久性視力喪失〔3-4〕。當前治療黃斑水腫的方法有藥物治療、激光治療、手術(shù)治療，但這些方法都不同程度的存在療效和視力預(yù)后不肯定、操作難度和風(fēng)險較大、并發(fā)癥多等問題。

運用抗血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）藥物是目前治療RVO的研究熱點。在RVO患者或動物模型中均發(fā)現(xiàn)，其玻璃體腔內(nèi)VEGF水平明顯升高，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物，可以降低有效VEGF的濃度，削弱其引起血管滲漏的作用，從而減輕視網(wǎng)膜和黃斑的水腫〔5〕。Ranibizumab是重組人源化抗VEGF單克隆抗體片段，可與VEGF所有異構(gòu)體結(jié)合并使其失活，抑制新生血管形成并增加血管通透性，于2006年6月被美國FDA批準用于治療滲出性AMD。近來國內(nèi)外許多文獻報道了玻璃體腔內(nèi)注射Ranibizumab（IVR）能有效減輕黃斑水腫，提高患者的中心視力〔6-7〕。本研究中IVR組在治療3個療程后，治療的總有效率可達65%；患者的OCT結(jié)果示CRT明顯減少，即IVR可明顯減輕患者的黃斑水腫；患者的視野檢查結(jié)果及ERG檢查結(jié)果均不同程度提高，表明IVR亦能使患者的視功能獲一定程度的改善。但在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)IVR組的最佳治療效果大多僅能維持1個月，其后患者的黃斑區(qū)水腫又會逐步、不同程度的復(fù)現(xiàn)，這與該治療方式“治標未治本”有關(guān)。在濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（w-AMD）的治療中，國際上通用的治療方案是IVR治療，每月1次，連續(xù)3次，其后按需治療；但在RVO并發(fā)黃斑水腫的治療中，是否需要連續(xù)3次注射仍未形成定論；且該治療費用昂貴，完全自費，局限了其在臨床診治中的普及推廣。

結(jié)合吳星偉主任多年的臨床實踐經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療RVO引起的黃斑水腫亦能取得較好的治療效果，且療效穩(wěn)定。

RVO屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認為，其病理變化是瘀血阻絡(luò)所致。根據(jù)“瘀血不去，新血不生”、“凡治血者必先以祛瘀為要”，臨床上以活血化瘀為治療原則〔8-9〕?？嗟訛榫湛浦参锟噍げ说奶崛∥?，又名滿天星，具有清熱解毒、活血化瘀、排膿及止痛等功效〔10〕?？嗟幼⑸湟和ㄟ^降低血管內(nèi)皮素水平、抑制氧自由基、擴張血管、抑制血栓形成等，具有降低血粘度、減少血小板聚集及增加纖溶酶活性等多方面作用，在冠心病、心絞痛等心肌缺血型疾病及腦血管疾病的治療上有重要地位〔11-12〕。鑒于其具有改善微循環(huán)的作用，推測苦碟子注射液亦可較好地擴張眼底血管，降低視網(wǎng)膜血管阻力，改善視功能。復(fù)方丹參注射液具有擴張血管、改善外周血流灌注、改善微循環(huán)的作用，推測其亦能較好地擴張眼底血管，改善視功能。視網(wǎng)膜缺血缺氧的狀態(tài)得到改善，血管通透性獲一定程度的恢復(fù)，黃斑區(qū)滲出的液體自然會慢慢吸收，即中醫(yī)藥治療從“本”入手，可使療效更加持久穩(wěn)定。本研究的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療組在治療3個療程后總有效率可達50%；患者的OCT結(jié)果示CRT亦明顯減少，雖減少幅度不及IVR治療組，但在整個治療過程中穩(wěn)步減少，少有復(fù)發(fā)；患者的視野檢查結(jié)果明顯改善，這可能與中醫(yī)藥治療對出血的吸收效果更佳有關(guān)；患者的ERG檢查結(jié)果亦不同程度提高。

中醫(yī)藥聯(lián)合IVR治療是中西結(jié)合、傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合，可標本兼治并提高治療的經(jīng)濟效益，是我們臨床診治過程認為的最佳方案。本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組在治療3個療程后總有效率最高，可達80%；患者的OCT結(jié)果示CRT減少的幅度亦是3組中最明顯的，且保持穩(wěn)定；患者的視野檢查結(jié)果與ERG檢查結(jié)果均明顯改善。

本研究中，不僅應(yīng)用了傳統(tǒng)的檢眼鏡檢查、熒光素眼底造影來評判患者的療效，還結(jié)合了OCT檢查。OCT是一種重要的輔助檢查，利用光反射進行測量，軸向分辨率可達到5 μm，可清晰地顯示視網(wǎng)膜精細結(jié)構(gòu)，對于黃斑病變診斷、病情隨訪及定量評估有重要的臨床意義〔13-14〕。此外，我們還結(jié)合了視野檢查和電生理檢查，從而對患者的視功能進行全面的評價，綜合反映3種治療的臨床療效。

綜上所述，中醫(yī)藥治療從“本”入手，IVR治療從“標”入手，而聯(lián)合治療“標本兼治”，可獲更佳的臨床療效。但由于本研究樣本量不大、隨訪時間有限，仍需大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究來深入討論，以期尋求治療RVO患者的最佳方案，達到最佳的臨床療效并取得最大的社會效益。

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