張 紅 張津京 宋 柯 許 菲

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種常見眼底病，既有一定自限性也有復(fù)發(fā)傾向，若病程遷延或反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致嚴(yán)重視功能損害。早期干預(yù)治療可以縮短病程，有利于患者視功能的恢復(fù)和保護(hù)。目前西醫(yī)尚無特效藥物，近年應(yīng)用于臨床的光動(dòng)力學(xué)療法（photodynamic therapy，PDT）存在脈絡(luò)膜缺血和治療區(qū)域視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等問題〔1〕，而半劑量維替泊芬的PDT遠(yuǎn)期效果還有待評(píng)價(jià)〔2〕，且復(fù)發(fā)患者并不少見。中醫(yī)治療本病有較多經(jīng)驗(yàn)，多從肝脾腎論治，臨床報(bào)道可促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收、縮短病程，并對(duì)視功能有改善作用〔3〕。我們?cè)谂R床上采用清熱健脾中藥治療CSC亦取得較好效果，本文對(duì)資料完整的26例患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

2012年8月至2013年7月間在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診確診為CSC的患者26例（26只眼），其中男 22例，女 4例；年齡 27～51歲，平均（43.4±8.8）歲。 初診時(shí)病程 3 d～2 年，包括復(fù)發(fā)性CSC 8例（8只眼）；初診時(shí)矯正視力0.15～0.8。 患者視覺癥狀除視力下降外，多以視物發(fā)暗為主訴，伴口干或口苦，大便干結(jié)或不成形，并有3例伴有手汗癥狀；舌質(zhì)淡，脈診多兼弦象。所有患者均行OCT檢查確診，均見神經(jīng)上皮脫離，或伴色素上皮漿液性脫離。

1.2 治療方法

所有CSC患者均口服清熱健脾中藥，方藥為：蒲公英 15 g，紫草 10 g，當(dāng)歸 10g，甘草 10 g，白術(shù) 10 g，山藥 20 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，陳皮 15 g，赤芍 10 g，梔子10g。情緒焦慮，睡眠欠佳者酌加郁金、夜交藤，大便干結(jié)者加炒枳殼、決明子，氣虛癥狀明顯者加黃芪?？诜兴?～7周，平均5周（包括復(fù)查OCT正常者鞏固用藥的1周）。

1.3 觀察方法

治療前對(duì)所有患者進(jìn)行視力、檢眼鏡及OCT（Zeiss Cirrus 4000 OCT HD）檢查以明確診斷，治療2周及4周復(fù)查。治療結(jié)束后隨訪2～3個(gè)月。

1.4 療效判定方法

參照文獻(xiàn)〔4〕制定CSC患者的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：眼底病變消退，視力恢復(fù)至發(fā)病前。OCT顯示神經(jīng)上皮脫離完全恢復(fù)，視網(wǎng)膜下液消失。（2）好轉(zhuǎn)：眼底病變減輕，視力部分恢復(fù)，OCT顯示神經(jīng)上皮脫離部分改善。（3）未愈：黃斑區(qū)病變無改善，視力不提高或減退，OCT顯示神經(jīng)上皮脫離無變化或加重。

2 結(jié)果

2.1 眼部情況

口服清熱健脾中藥4周時(shí)，26例（26只眼）中治愈 22例（22只眼），好轉(zhuǎn) 4例（4只眼），治愈率84.6%（22/26）。治療2周時(shí)，所有患者視力均提高2行以上，OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離明顯減輕。治療4周時(shí)，22例（22只眼）視力均恢復(fù)至發(fā)病前，OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離消失；4例（4只眼）視力部分恢復(fù)，OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離部分改善，且均為復(fù)發(fā)性CSC患者，病程均超過6個(gè)月。繼續(xù)口服中藥治療最長(zhǎng)時(shí)間至7周時(shí)，所有患眼視力均提高，OCT顯示病灶區(qū)神經(jīng)上皮脫離均完全恢復(fù)（圖 1，圖 2），部分患者的 IS/OS結(jié)構(gòu)欠清（圖 2）。

2.2 全身情況

口服中藥2周時(shí)，患者全身癥狀均明顯改善或消失，其中3例患者長(zhǎng)期手汗癥狀明顯減輕，其癥狀與眼部癥狀同步改善。

2.3 隨診情況

有6例患者完成了2～3個(gè)月的隨訪，5例患者主訴有視物發(fā)暗，OCT顯示神經(jīng)上皮脫離均恢復(fù)正常，但I(xiàn)S/OS層結(jié)構(gòu)不清晰；1例患者停藥隨訪期間，對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)新發(fā)的CSC，OCT顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。

3 討論

圖1 CSC患者1治療前后眼底及OCT表現(xiàn)。1A.初診時(shí)（治療前）眼底像，黃斑區(qū)見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層盤狀脫離；1B.初診時(shí)OCT圖像，顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離；1C.中藥治療后2周，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離高度及范圍減??；1D.中藥治療后4周，脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層完全復(fù)位 圖2 CSC患者2治療前后眼底及OCT表現(xiàn)。2A.初診時(shí)（治療前）眼底像，黃斑區(qū)鼻側(cè)見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離區(qū)；2B.初診時(shí)OCT圖像，顯示黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離；2C.中藥治療后2周，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下液體明顯減少；2D.中藥治療后4周，病灶區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層完全復(fù)位，IS/OS層結(jié)構(gòu)不清晰 CSC：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

中醫(yī)治療CSC的思路和方法較多，在改善患者視功能方面可能有一定優(yōu)勢(shì)，并且比較安全。目前主要有辨證治療及分期治療，以口服中藥多見，亦有使用針刺療法的〔5〕。臨床辨證多責(zé)之肝脾腎三臟，文獻(xiàn)報(bào)道證型包括：肝郁脾虛、氣滯血瘀、血虛肝郁〔6〕、水濕上泛、痰熱化熱、肝腎不足〔7〕、脾虛寒濕〔8〕等。 總歸是或氣血失常，或脾腎不足，導(dǎo)致津液停滯，積聚于玄府。處方多用五苓散類，或根據(jù)病性寒熱予三仁湯、溫膽湯、苓桂術(shù)甘湯；疏肝多用逍遙散，補(bǔ)腎則常用地黃丸類。臨床報(bào)道顯示，以上各種方法均有一定療效。

我們認(rèn)為CSC發(fā)病多見于工作壓力較大，或情緒容易焦慮的人群。其肝失條達(dá)，氣郁乘脾，又氣機(jī)不暢，積而化熱。癥見舌淡、脈弦，口干苦、心緒不寧及腸胃失和等表現(xiàn)。又汗為心之液，患者日常思慮過度，心陰暗耗，陽亢津泄，故有人伴見手汗癥狀。處方予清熱健脾理氣之劑，方中蒲公英、紫草、赤芍、梔子清散積熱；白術(shù)、山藥、茯苓健脾和胃；當(dāng)歸和血，柴胡、陳皮理氣疏肝；甘草調(diào)和諸藥。全方未用大量利水藥物，但視網(wǎng)膜下液吸收較快，提示中藥清熱健脾法治療CSC有較好療效，并提示治療CSC的有效組方很多，不必拘泥于一種治療思路。

本文回顧性分析了26例CSC患者的臨床療效，多數(shù)患者服藥4周后OCT顯示神經(jīng)上皮脫離恢復(fù)正常，說明該療法對(duì)CSC患者治療有效。有些患者僅有舌淡脈弦而無全身其他癥狀，使用該方也取得較好效果，提示該組方對(duì)患者證型的要求不很明顯。

另外，隨診中有5例患者視力雖恢復(fù)正常，但視物仍遺留有發(fā)暗感覺，OCT顯示IS/OS層結(jié)構(gòu)不清晰，說明視網(wǎng)膜感光層已受到影響，并提示我們也許需要延長(zhǎng)中藥的治療時(shí)間。在今后工作中，我們希望能夠采用前瞻性研究的方法對(duì)該方的適應(yīng)癥、療效特點(diǎn)作進(jìn)一步的觀察，并通過優(yōu)化組方增強(qiáng)其在改善CSC患眼視功能方面的效果。

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