侯 菊 楊 娟

（銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

近年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,過去一直認(rèn)為是“胎氣” 的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intraheptic cholestasis of pregnancy，ICP)越來越受重視，它是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥， 以皮膚瘙癢和黃疸為主要特征，主要危害胎兒，可引起早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫、圍生兒死亡、新生兒顱內(nèi)出血、母體肝功能異常、糖脂代謝紊亂、凝血功能障礙、產(chǎn)后出血等[1]。因此及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，加強ICP 患者的臨床護理干預(yù)， 對降低產(chǎn)科并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率具有十分重要意義。 本院于2009 年9 月至2012 年8 月共收治了50 例ICP 患者積極配合治療和臨床護理干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

2009 年9 月至2012 年8 月， 我院收住ICP 患者50 例，經(jīng)產(chǎn)婦7 例,初產(chǎn)婦43 例；住院天數(shù)4 至38 天；年齡21-43 歲，初中及初中以下文化27 例，初中以上文化23 例；孕22+5-39+5周。 入院以單純皮膚瘙癢27 例，均有不同程度皮膚瘙癢，以四肢多見，其次為腹部、面部，多見皮膚抓痕。 單純膽酸增高13例(本院正常參考值為0～10.0umol／L)，皮膚瘙癢合并膽酸增高3 例，7 例已接受ICP 正規(guī)治療后準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)。 (見表1)

表1 孕產(chǎn)婦一般資料（n=50）

1.2 治療原則

主要目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血清膽汁酸的水平， 從而降低高膽酸血癥所致的胎兒窘迫、死胎、早產(chǎn)及預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

1.2.1 患者入院后，靜脈滴注葡萄糖、維生素、能量合劑、支鏈氨基酸、地塞米松，保肝藥物等予以保肝、降膽、促胎肺成熟治療。

1.2.2 每天吸氧3 次，每次30 min，以改善胎兒缺氧狀態(tài)。 指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，改善胎盤循環(huán)，緩解胎兒缺氧狀態(tài)。

1.2.3 終止妊娠時機 樂杰等[2]認(rèn)為ICP 孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達36 周者；無黃疸，妊娠足月或胎肺已成熟者； 有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者及時終止妊娠．應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。

2.臨床分析

2．1 ICP 的病因和發(fā)病機制

ICP 發(fā)病機制尚未明了， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ICP 的發(fā)生可能與雌激素的代謝有關(guān)。 其發(fā)病機制可能由于雌激素水平增高， 影響肝臟蛋白質(zhì)的合成和血清蛋白的分泌，使膽汁酸分泌不足。而雌激素水平增高又可抑制毛細膽管的Na+-K+-ATP 酶系統(tǒng)，使膽汁分泌功能降低。 結(jié)果膽汁流量減少，膽汁濃縮。 淤滯產(chǎn)生膽鹽沉淀和膽栓形式； 另外雌激素可增加毛細膽管的通透性，使膽汁中水分向血中反向外滲，導(dǎo)致膽汁減少，膽汁黏稠度增加，膽酸排泄受阻，進一步加劇膽汁淤滯和膽栓形成。

2.2 ICP 的臨床表現(xiàn)

瘙癢是ICP 顯著的而且是首先出現(xiàn)的臨床癥狀，常起于妊娠中晚期，瘙癢可能由于母體異常增高的膽鹽沉積于皮膚內(nèi)刺激神經(jīng)末梢引起的。 也可能由于膽鹽積聚引起肝細胞釋放致癢物質(zhì)所致。因此，瘙癢往往是就診的主要原因， 也是早期發(fā)現(xiàn)ICP 的重要臨床表現(xiàn)，已引起產(chǎn)科工作者的高度重視。 ICP患者血清TBA 水平顯著升高，可增至相同孕周正常孕婦的5-8 倍。 其增高幅度和異常發(fā)生率高于血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的變化，是診斷ICP 的敏感指標(biāo)[3]。

2.3 干預(yù)結(jié)局

本院住院患者全部按照以上治療原則， 并實施護理干預(yù)，29 例予以充分的手術(shù)前準(zhǔn)備后， 全部以剖宮產(chǎn)終止妊娠。 其中羊水Ⅰ°污染，Ⅱ°污染2 例，Ⅲ°污染1 例。無1 例新生兒窒息。低體重兒3 例，早產(chǎn)兒1 例(見表2)。 產(chǎn)婦無1 例產(chǎn)后出血，瘙癢、黃疸均于分娩后迅速消失， 膽汁酸值逐漸恢復(fù)正常。 21例待產(chǎn)出院，因妊娠未滿37 周膽汁酸恢復(fù)或接近正常出院待產(chǎn)，但仍以高危孕婦繼續(xù)門診產(chǎn)科檢查，其中4 例因社保醫(yī)療費用結(jié)算問題， 以待產(chǎn)出院再入院行剖宮產(chǎn)手術(shù)再次列入剖宮產(chǎn)出院病歷中。

表2 29 例剖宮產(chǎn)新生兒的出生情況(n=29)

3.護理措施

3.1 加強產(chǎn)前檢查監(jiān)護

產(chǎn)前檢查中，仔細詢問孕婦的自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢并進行性加重者應(yīng)高度重視， 測定孕婦血中膽酸、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)。一旦確診，收住高危病房，列為重點監(jiān)護對象，進行系統(tǒng)監(jiān)護。嚴(yán)密監(jiān)測胎心、教會患者自測胎動的內(nèi)容和方法。 正確留取血尿標(biāo)本，并做好解釋工作。 特別注意患者膽汁酸濃度變化，膽汁酸濃度愈高，早產(chǎn)發(fā)生率愈高，胎兒窘迫發(fā)生率也愈高[4]。

3.2 心理護理

ICP 患者因皮膚瘙癢、 失眠以及擔(dān)心胎兒及自身安危，易出現(xiàn)焦慮、緊張、自責(zé)和自卑等心理問題，這不僅會加重病情， 還會影響治療效果及胎兒生長發(fā)育[5]。 護理人員要加強與孕婦的溝通，耐心聽取患者的陳述，了解其心理問題，部分孕婦情緒緊張，不能安睡，擔(dān)心疾病和藥物治療對胎兒有影響，護理人員應(yīng)用親切的語言向孕婦解釋發(fā)病的原因， 治療原則和護理措施以及疾病的預(yù)后， 并說明母子平安也是醫(yī)護人員的共同心愿， 解除其不必要的顧慮和恐懼，指導(dǎo)其進行放松療法，多聽音樂，以分散注意力。 聽音樂可改善保胎孕婦身心狀態(tài)[6]。 并向其介紹成功病例，消除不必要的自責(zé)和自卑心理，避免陷入盲目的焦慮中， 增加其安全感和信任感， 使其從生理、心理上均處于最佳狀態(tài)。對于一些不重視醫(yī)療診斷，擅自外出，不配合治療者，應(yīng)耐心宣教，強調(diào)胎心監(jiān)護和胎動檢測的重要性， 以取得家屬的支持和配合，使其順利度過妊娠期。

3.3 藥物治療護理

應(yīng)向患者介紹藥物治療的目的和意義， 解釋所用的藥物對胎兒是安全的，減少其思想顧慮，使其積極主動配合治療。 在應(yīng)用地塞米松時注意靜脈注射不宜過快，以免加重會陰部瘙癢。

3.4 飲食護理

由于ICP 孕婦中晚期有輕度肝損傷， 影響營養(yǎng)的攝入、 消化和吸收， 造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 且ICP 與妊高征及動脈粥樣硬化有相似的血脂改變，胎兒缺氧發(fā)生率增高可能與胎盤血管粥樣硬化與胎兒循環(huán)血中甘膽酸增高有關(guān)[7]，另有研究發(fā)現(xiàn)ICP 與其血清中的低硒高銅有關(guān)，缺乏硒可導(dǎo)致膽汁淤積[8]。因此， 護理人員應(yīng)高度重視飲食療法對ICP 孕婦的影響，向孕婦及家屬介紹科學(xué)飲食的重要性，囑其多食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇、高硒及足量碳水化合物飲食，動物蛋白以雞魚肉蛋為主，少食海鮮類，避免增加皮膚瘙癢。多飲湯類、牛奶，多吃新鮮蔬菜及富含各種維生素的瓜果類。 本研究中有2 例患者入院時血壓偏高，未用降壓藥物。

3.5 皮膚護理

保持病室清潔、安靜、舒適、溫濕度適宜，被褥及衣服干凈柔軟。 指導(dǎo)孕婦穿寬松、舒適、透氣性及吸水性良好的純棉內(nèi)衣褲襪， 避免穿化纖衣服刺激皮膚加重瘙癢，常洗澡，勤換內(nèi)衣褲，勿用刺激性肥皂及較熱的水溫洗澡。 保持手部清潔，每周修剪指甲2次，囑孕婦盡量不搔抓，以免加重瘙癢，指導(dǎo)孕婦壓、拍局部，以減輕癢感。若皮膚出現(xiàn)抓痕、破損時，根據(jù)皮膚有無感染，遵醫(yī)囑使用抗生素藥膏外用。

3.6 加強胎兒監(jiān)護

注意孕婦的主訴，教會孕婦自數(shù)胎動的方法。每天早、中、晚固定時間各數(shù)1 小時胎動，將3 次胎動相加乘以4，即得12 小時胎動。 若12 小時胎動數(shù)小于10 次或逐日下降50%，而不能復(fù)原，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時就診。 從孕34 周開始每周行NST 實驗，若NST 基線胎心率變異消失可作為預(yù)測ICP 胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。 本組患者中有3 例因主訴胎動減少，胎心監(jiān)護無反應(yīng)型，立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 有研究發(fā)現(xiàn)95%的死胎、 死產(chǎn)突然發(fā)生于先兆早產(chǎn)、偶然宮縮和臨產(chǎn)初期[1]，在臨床發(fā)現(xiàn)2 例患者有偶爾下腹部墜脹疼痛感， 立即匯報醫(yī)生， 予以充分術(shù)前準(zhǔn)備，及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，1 例患者主訴胎動減少，胎心監(jiān)護混合型，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水已Ⅲ°污染。

3.7 術(shù)前準(zhǔn)備

剖宮產(chǎn)手術(shù)前3 天遵醫(yī)囑給予VitK120mg 肌肉注射，1 次／d，連續(xù)3d，以預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。術(shù)前1 天備血， 手術(shù)當(dāng)日皮膚準(zhǔn)備， 并向其介紹手術(shù)過程、麻醉方式和手術(shù)前后的注意事項，以緩解其手術(shù)前的焦慮情緒，以保證手術(shù)安全。

3.8 手術(shù)后護理

3.8.1 新生兒護理

對ICP 妊娠出生的新生兒均按高危兒護理，從體溫、面色、哭聲、呼吸、心率、吸吮力、大小便、精神狀態(tài)等方面進行仔細觀察并記錄新生兒的每日情況[9]。對ICP 妊娠出生的早產(chǎn)兒和低體重兒應(yīng)置人暖箱，箱溫控制在32－36℃， 肛溫保持在36.5－37.5℃，注意觀察黃疸出現(xiàn)的時間和程度。 新生兒的各種護理操作應(yīng)輕柔，堅持無菌原則，讓患兒保持安靜，避免交叉感染。 每日肌肉注射維生素K15mg，注意保暖，推遲哺乳。 一般生后4 小時先試喂5%葡萄糖水．無異常方可喂母乳或稀釋配方奶[10]。 向家屬做好解釋和溝通工作，科學(xué)、客觀地介紹ICP 孕婦所生的新生兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的比例，使其引起重視，又不過分擔(dān)心，一旦新生兒出現(xiàn)不良結(jié)果時，家屬能夠正確面對，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.8.2 產(chǎn)婦護理

術(shù)后及時有效地使用催產(chǎn)素， 新生兒及早吸吮母親乳頭，這樣可以促進子宮收縮，減少并防止產(chǎn)后出血。 定時按摩子宮，注意觀察子宮收縮情況、惡露量及顏色、宮底高度等。 對于產(chǎn)后需回乳者，應(yīng)采用大劑量維生素B12 口服或麥芽煎飲等方法，并配合芒硝外敷乳房，1 次/d， 或根據(jù)具體情況增加外敷次數(shù)。禁用苯甲酸雌二醇等雌激素類藥物回乳，因大量雌激素可造成并加重可逆性膽汁淤積。

3.9 出院指導(dǎo)

對于產(chǎn)婦， 護理人員應(yīng)告知ICP 患者瘙癢癥狀多于終止妊娠后2－7 天內(nèi)減輕或消失，2 周內(nèi)黃疸消退，個別患者可持續(xù)至產(chǎn)后1 個月。同時應(yīng)向患者講明，由于本病具有復(fù)發(fā)性，ICP 在患者下次妊娠時還可能會發(fā)生，因此若再次妊娠，應(yīng)嚴(yán)格進行產(chǎn)前檢查，做好自我監(jiān)護，嚴(yán)防胎死宮內(nèi)的發(fā)生。 并指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后不宜選用口服避孕藥作為避孕方法， 因其含有雌激素，可誘發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥的復(fù)發(fā)。 對于ICP待產(chǎn)的患者，應(yīng)向其介紹即使血膽汁酸恢復(fù)正常，也要注意胎動和繼續(xù)進行產(chǎn)科檢查， 講解科學(xué)飲食和保證充足睡眠的重要性。

4.結(jié)論

本院于2009 年9 月至2012 年8 月在圍產(chǎn)期保健中篩查出的ICP 孕婦，全部收住入院治療，通過護理人員對ICP 患者科學(xué)、有效的臨床護理，醫(yī)護間的積極配合，真誠地護患交流和溝通，及早發(fā)現(xiàn)母兒情況的變化，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，做好充分的產(chǎn)前和手術(shù)前后的護理， 可最大限度的降低圍生兒病死率及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

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