夏 夷 朱桃花 王 芬 曹曉明

(銅陵市第四人民醫(yī)院, 安徽 銅陵 244000)

胎盤(pán)早剝（placental abruption）是妊娠20 周后或分娩期，正常附著的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早期剝離[1]。由于其漏診、誤診率高，不及時(shí)處理嚴(yán)重威脅母兒生命安全。本文通過(guò)對(duì)我院4 年來(lái)收住的15 例胎盤(pán)早剝病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其漏診、誤診的原因，以期提高該病的早期診斷率， 為改善母兒預(yù)后提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2009 年1 月1 日至2012 年11 月30 日我院共分娩8358 例， 其中胎盤(pán)早剝病例15 例。 發(fā)生率為0.18%。 年齡20－37 歲，平均年齡29 歲，其中初產(chǎn)婦5 例 （33.3%）， 平 均 年 齡23 歲， 經(jīng) 產(chǎn) 婦10 例（66.7%），平均年齡31.3 歲，發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中6 例（40.0%）。 胎盤(pán)早剝分型及子宮卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均按照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（第二版）[1]。

1.2 方法

對(duì)15 例分娩及術(shù)后確診胎盤(pán)早剝的病例資料進(jìn)行臨床回顧性分析。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及胎盤(pán)剝離面積分為輕型：以顯性出血為主，胎盤(pán)剝離面積通常不超過(guò)1/3；重型：以隱形出血為主，亦或有混合性出血，胎盤(pán)早期剝離面積超過(guò)1/3[1]。

2.結(jié)果

2.1 入院情況

15 例患者中，不明原因者8 例；有明確誘發(fā)因素者有7 例，占總數(shù)的46.7%。 其中，妊娠期高血壓疾病者4 例，外傷性因素2 例，羊水過(guò)多1 例，所有患者均無(wú)吸煙、吸毒史。

2.2 孕婦資料

發(fā)病年齡：經(jīng)產(chǎn)婦10 例，平均31.7 歲±3.9 歲。孕周：輕型者平均孕周37+2 周，重型者平均34+2 周（見(jiàn)表1）。

2.3 臨床表現(xiàn)及B 超顯像

15 例胎盤(pán)早剝患者中，輕型腹痛者5 例，無(wú)腹痛者3 例， 陰道流血者5 例， 無(wú)陰道流血者3 例，2例同時(shí)出現(xiàn)陰道流血及腹痛；重型：腹痛者5 例，無(wú)腹痛者2 例，陰道流血者3 例，無(wú)陰道流血者4 例，2例同時(shí)出現(xiàn)陰道流血及腹痛（見(jiàn)表1）。

患者分娩前超聲圖像14 例，其中僅有2 例重型患者出現(xiàn)胎盤(pán)早剝征象，檢出率14.28%。 表現(xiàn)為子宮壁及胎盤(pán)之間出現(xiàn)液性暗區(qū)及不均質(zhì)回聲， 其余均未見(jiàn)明顯胎盤(pán)早剝超聲特異性改變； 輕型均未發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)表1）。

2.4 分娩方式及母嬰結(jié)局

剖宮產(chǎn)13 例（86.7%），平產(chǎn)（13.3%）。 手術(shù)指征見(jiàn)表2。并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中者6 例。死胎者均在住院前發(fā)現(xiàn)。平產(chǎn)2 例，均為產(chǎn)后檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)血塊及壓跡診斷。 無(wú)行全子宮切除或次全切除病例。 新生兒Apgar 評(píng)分： 輕型10-10 分者5 例，9-10 分者2 例，6-7 分1 例。 重型：死胎2 例，10-10 分2 例， 8-9 分1 例，1-8 分1 例，0-0-0-6 分者1 例。 新生兒體重1400-3800g，平均2700g，低出生體重兒2 例，無(wú)巨大兒（見(jiàn)表2）。

表1 胎盤(pán)早剝患者入院時(shí)情況

表2 15 例胎盤(pán)早剝的母嬰結(jié)局

3.討論

胎盤(pán)早剝是妊娠晚期出血的主要原因之一。 國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為0.46%－2.1%， 圍生兒死亡率為20%－35%，是無(wú)胎盤(pán)早剝的15 倍[1]。 國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約為0.5%－1%[1-2]，圍生兒死亡率約為15%[1-2]。 如果產(chǎn)后由病理醫(yī)生檢查胎盤(pán)而進(jìn)行診斷， 發(fā)病率則高達(dá)2.12%－3.80%[3]。

3.1 胎盤(pán)早剝漏診、誤診原因分析

本組資料顯示，我院發(fā)病率為0.18%，明顯少于文獻(xiàn)報(bào)道。 其中，入院后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及B 超檢查做出診斷者為產(chǎn)前明確診斷，共6 例，占40%，其中B 超明確者2 例，6 例均根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，重型者4 例，輕型者2 例。 其余9 例均為術(shù)中或產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)，漏診、誤診率高達(dá)60%。 其中術(shù)前未考慮胎盤(pán)早剝，因其他指針行剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)者7 例，平產(chǎn)后檢查胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)2 例。圍生兒死亡率13.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。分析這一結(jié)果的原因有：1、胎盤(pán)早剝?cè)缙谂R床表現(xiàn)不典型，尤其是輕度早剝者，臨床醫(yī)生往往以先兆早產(chǎn)或者先兆臨床處理， 忽視了對(duì)胎盤(pán)早剝的鑒別診斷；2、過(guò)分依賴B 超，忽視體檢，而B(niǎo) 超對(duì)于胎盤(pán)早剝檢出率較低（14.28%）。 本組資料中，胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)多種多樣，常見(jiàn)如腰部酸脹、腹痛、陰道流血、血性羊水等均有，但是個(gè)體表現(xiàn)存在較大差異。多數(shù)患者在夜間急診入院，接診醫(yī)師為一線班或者住院總醫(yī)師，這說(shuō)明胎盤(pán)早剝的漏診、誤診與接診人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足有一定關(guān)系。 2 例病人入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝， 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)子宮張力增高、 宮縮無(wú)明顯間歇期從而診斷胎盤(pán)早剝急診手術(shù)證實(shí)，也從側(cè)面反應(yīng)這一點(diǎn)。

3.2 胎盤(pán)早剝的影像學(xué)檢查的選擇

對(duì)于孕婦而言超聲檢查目前仍是臨床首選。 對(duì)任何可疑或輕型病例應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以了解胎盤(pán)剝離面的大小。 然而超聲檢查陰性并不能除外胎盤(pán)早剝，這既和胎盤(pán)早剝表現(xiàn)不典型，尤其是輕型早剝B超不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。 應(yīng)用B 超檢查主要是為了除外前置胎盤(pán)[1]。 孕早中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛膜下出血，預(yù)示其后胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)增大[4-5]。 MRI 對(duì)出血性病變?cè)\斷的敏感性較高，對(duì)胎盤(pán)早剝的診斷具有優(yōu)勢(shì)，在條件允許的情況下可為可疑而B(niǎo) 超無(wú)法診斷的患者明確診斷[6]。CT 檢查由于其放射性影響，不推薦在孕產(chǎn)婦中使用。對(duì)于急性創(chuàng)傷后嚴(yán)重腹痛的婦女，需要及時(shí)、明確的診斷，衡量風(fēng)險(xiǎn)后仍可考慮選擇CT檢查[7]。

3.3 胎盤(pán)早剝與母兒預(yù)后

本組資料顯示，除了2 例入院時(shí)發(fā)現(xiàn)死胎，其余母嬰結(jié)局良好。 其中一例（例5）孕32+2 周，下腹陣痛伴胎動(dòng)減少7 小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入我院， 胎心監(jiān)護(hù)基線在110 次/分左右，呈正弦波型，考慮“疤痕子宮、子癇前期、胎盤(pán)早剝”，急診行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離面達(dá)3/4， 子宮胎盤(pán)卒中， 新生兒重1600g，Apgar 評(píng)分0-0-0-6 分轉(zhuǎn)NICU 后平安出院。一例（例3）孕39+2 周經(jīng)產(chǎn)婦行人工破膜后發(fā)現(xiàn)血性羊水，行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)剝離面達(dá)1/3，子宮胎盤(pán)卒中，出血1200ml，行B-lynch 縫合術(shù)。 一例（例6）孕29+1 周，胎動(dòng)消失1 天，下腹痛10+小時(shí)，入院時(shí)B 超證實(shí)死胎，行剖宮取胎時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)卒中，切口滲血不止，相關(guān)化驗(yàn)證實(shí)存在彌散性血管內(nèi)凝血，予積極搶救后平安出院。所有產(chǎn)婦無(wú)子宮切除術(shù)。 提示母嬰結(jié)局與嚴(yán)重程度、 起病時(shí)間、終止妊娠時(shí)間及復(fù)蘇情況有關(guān)，早期診斷、及時(shí)終止妊娠、術(shù)前充分準(zhǔn)備、新生兒積極復(fù)蘇及搶救，通?？色@得較好母嬰結(jié)局。

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