蔣 艷，周玉萍，彭小華，寧 寧

有關(guān)醫(yī)護合作（nurse－physician collaboration）的研究最早始于20世紀60年代的美國。美國護士協(xié)會將其定義為醫(yī)護之間的一種可靠的合作過程，即在醫(yī)護雙方都能認可和接受各自行為和責任的范圍內(nèi)，保護雙方的利益和實現(xiàn)共同目標［1］。研究表明，良好的醫(yī)護合作可以降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率、促進病人的轉(zhuǎn)歸，并能提高護士工作滿意度［2－6］。醫(yī)護合作強調(diào)多學科協(xié)作和醫(yī)護團隊精神，并通過流程優(yōu)化和改造以促進醫(yī)護之間的協(xié)作和聯(lián)盟［7］。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護關(guān)系從主導(dǎo)－從屬模式逐漸向并列－互補模式轉(zhuǎn)變。為適應(yīng)新的醫(yī)學模式的要求，探討有效醫(yī)護合作方式，針對神經(jīng)綜合病房醫(yī)療和護理工作特點，構(gòu)建醫(yī)護合作方式，我科自2010年3月開始在降低術(shù)前等待日、縮短平均住院日、提高病人和護理人員滿意度方面初見成效，現(xiàn)報告如下。

1 醫(yī)護合作團隊管理方法

1.1 醫(yī)護合作團隊成立 任何疾病的診治，都需要多學科合作的團隊才能完成。現(xiàn)有醫(yī)學模式以內(nèi)外科為界劃分科室，同一病種可以分散收治在內(nèi)科、外科等不同的病房，導(dǎo)致臨床診療護理的單一，影響了醫(yī)療護理質(zhì)量的提高［8］。我院神經(jīng)綜合病房編制床位84張，以收治出血性腦血管病和顱內(nèi)腫瘤為主。出血性腦血管病具有發(fā)病急、病情重、病情發(fā)展變化快，在診治護理中需多學科緊密協(xié)作、爭分奪秒完成病人救治。針對出血性腦血管病救治特點，構(gòu)建神經(jīng)綜合病房醫(yī)護合作方式。以出血性腦血管疾病為例，因治療側(cè)重點的不同，病人會收治在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、介入和老年病房等不同科室。神經(jīng)內(nèi)科的病人需神經(jīng)外科處理時，常需經(jīng)過會診、候床、轉(zhuǎn)科等繁瑣的程序和手續(xù)完成。一方面，導(dǎo)致病人住院時間延長，病床周轉(zhuǎn)率降低，工作效率和生產(chǎn)力得不到相應(yīng)的提高；另一方面，增加了病人轉(zhuǎn)運的風險以及醫(yī)務(wù)人員事務(wù)性工作。針對現(xiàn)有模式存在的不足和出血性腦血管病的特點，設(shè)置神經(jīng)綜合病房，所有出血性腦血管疾病均收入神經(jīng)綜合病房。構(gòu)建學科交叉融合型醫(yī)護團隊，由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復(fù)以及護理等多學科人員共同組成。護理人員參與醫(yī)療查房、術(shù)前討論、死亡病例討論、各種學術(shù)活動和科研。

1.2 醫(yī)護合作團隊共同制訂診療護理路徑 為保證病人治療、護理的規(guī)范化，醫(yī)護合作團隊經(jīng)過充分討論，共同制訂各病種入院至出院的臨床路徑。如對擬行經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體腺瘤術(shù)的病人，在門診術(shù)前檢查準備室即行呼吸訓練等術(shù)前健康教育；入院后主管護士根據(jù)病人呼吸訓練的效果，行鼻腔準備、出入量觀察及圍術(shù)期健康教育；醫(yī)生根據(jù)病人病情完成術(shù)前檢查和術(shù)前準備并實施手術(shù)治療；出院時醫(yī)生和主管護士共同完成出院指導(dǎo)及隨訪。在臨床路徑的指導(dǎo)下，術(shù)前健康教育和適應(yīng)性訓練自病人在門診完成術(shù)前檢查準備時即早期介入，加強了健康教育的效果，也保證了臨床護理的連續(xù)性和規(guī)范性。

1.3 加強與康復(fù)治療師的合作，將神經(jīng)康復(fù)早期融入臨床護理中 神經(jīng)康復(fù)是神經(jīng)外科病人治療和護理的重要內(nèi)容之一。神經(jīng)康復(fù)治療師和主管護理人員共同制訂神經(jīng)康復(fù)計劃。康復(fù)治療師完成專業(yè)的康復(fù)治療，如運動治療、語言治療、作業(yè)治療等；護理人員將神經(jīng)康復(fù)治療理念融入臨床護理和健康教育中，如良肢位的擺放、日常生活活動能力的訓練等。同時，利用工休座談會、講座等形式，神經(jīng)康復(fù)人員和護理人員共同為病人進行集體健康教育，以增強健康教育效果，促進病人康復(fù)。

1.4 成立醫(yī)護合作傷口治療小組，負責傷口（切口）的專業(yè)化管理 成立醫(yī)護合作傷口治療小組，由醫(yī)生、傷口治療師和傷口護士組成。其中傷口治療師1名，負責傷口（切口）的管理、指導(dǎo)和培訓，下設(shè)4名傷口護士。普通傷口處理由傷口護士在醫(yī)生和傷口治療師的指導(dǎo)下完成；慢性傷口和疑難復(fù)雜傷口由傷口治療師和主管醫(yī)生共同研究治療方案后進行治療。

1.5 評價方法 在醫(yī)護合作實施前后收集神經(jīng)綜合病房平均住院日、術(shù)前等待日等數(shù)據(jù)，并采用華西醫(yī)院自制病人滿意度調(diào)查問卷和護理人員工作滿意度量表（MMSS）［9］分別評價病人滿意度和護理人員滿意度。

2 結(jié)果

2010年3月—2011年2月共完成2 543例傷口、切口處理，其中23例為疑難和嚴重感染傷口，包括顱腦術(shù)后切口嚴重感染、氣管切開處蜂窩組織炎、重度壓瘡等。經(jīng)過醫(yī)護合作的傷口治療后，病人均痊愈出院。傷口治療小組受到病人的一致好評。醫(yī)護合作方式實施前（2009年3月—2010年2月）和實施后（2010年3月—2011年2月）的數(shù)據(jù)見表1。

表1 醫(yī)護合作方式實施前后各項指標比較（±s）

表1 醫(yī)護合作方式實施前后各項指標比較（±s）

時間 住院日d術(shù)前等待日d病人滿意度分護理人員滿意分度11.90±1.85 5.51±1.77 85.36±5.55 3.16±0.54實施后實施前10.68±1.57 3.75±0.88 94.01±3.91 3.90±0.64

3 討論

3.1 醫(yī)護合作方式通過流程優(yōu)化，進一步提高工作效率 隨著社會的發(fā)展和人們健康服務(wù)需求的日益增長，衛(wèi)生服務(wù)體系正面臨新的調(diào)戰(zhàn)。質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)的中心，如何以病人為中心，提供經(jīng)濟、高效、及時、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療改革的目標［7］。Williams等［10］研究表明，有效的醫(yī)護合作能縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用和提高病人滿意度。神經(jīng)綜合病房醫(yī)護合作方式針對現(xiàn)有診療護理流程中存在的不足，進行資源重組和流程優(yōu)化，采用設(shè)置綜合病房和構(gòu)建多學科醫(yī)護合作團隊等方法，將出血性腦血管疾病統(tǒng)一收治和管理，避免了原有模式下因病人分散收治所導(dǎo)致的弊端和風險，有效縮短了平均住院日。同時，通過將術(shù)前準備前移至門診，在門診進行手術(shù)指證的確認和完成術(shù)前準備，降低了術(shù)前等待日，提高了床位周轉(zhuǎn)率和工作效率。

3.2 醫(yī)護合作管理能促進病人滿意度的提高 董伊人等［11］通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響病人滿意度最重要的因素為醫(yī)療效果和健康教育。曹虹等［12］研究表明，對類風濕關(guān)節(jié)炎的病人進行醫(yī)護合作可以提高健康教育的效果和病人滿意度。在神經(jīng)綜合病房的醫(yī)護合作管理中，醫(yī)護團隊通過共同制訂臨床路徑，保證了診療護理的規(guī)范化，促進醫(yī)療護理質(zhì)量的提高和醫(yī)療效果的改善；神經(jīng)康復(fù)和護理緊密結(jié)合，在臨床護理中貫穿早期康復(fù)理念，促進了神經(jīng)功能廢損病人的康復(fù)，提高了生存質(zhì)量；醫(yī)護共同舉辦專題講座等形式，加強了健康教育效果。

3.3 醫(yī)護合作能提高護理人員滿意度 研究表明，良好的醫(yī)護合作能提高護士工作滿意度和臨床能力［3，6，7］。Lindeke等［13］認為，醫(yī)護合作是一個強調(diào)知識共享和共擔責任的過程，強調(diào)溝通和信息共享。在神經(jīng)綜合病房醫(yī)護合作中，醫(yī)護團隊共同參與查房、病例討論、學術(shù)活動和科研，醫(yī)療和護理相互借力、共同學習，促進了護理人員臨床能力的拓展與提高。醫(yī)護合作傷口（切口）治療模式的開展有助于挖掘護士的潛能，拓展護士職業(yè)生涯，使得護理人員在傷口（切口）管理等領(lǐng)域成為專家，發(fā)揮著越來越多的主導(dǎo)作用。醫(yī)生和護士的溝通和交流促進了相互的認可和尊重，進一步提高了護士工作滿意度，促進了護理專業(yè)的發(fā)展。目前病房已培養(yǎng)國際傷口治療師和四川省傷口護理?？谱o士各2名。

綜上所述，通過醫(yī)護合作，采用資源重組和流程優(yōu)化，在縮短平均住院日，提高工作效率；改善病人就醫(yī)體驗，提高滿意度；促進護理專業(yè)發(fā)展，提高護理人員工作滿意度方面有一定成效。尚需在后續(xù)研究中進一步探討有效醫(yī)護合作的方式及其構(gòu)建，以及醫(yī)護合作的測量和評價工具等問題。

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