姜鳳梅，倪 杰，陸 雁

我國(guó)是食管癌高發(fā)病率和高死亡率國(guó)家，同步放化療是治療食管癌的有效手段，病人由于進(jìn)食減少、代謝異常、腫瘤消耗增加、治療副反應(yīng)等可導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。有研究報(bào)道食管癌病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)70%［1］。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致各種抗癌治療并發(fā)癥和死亡率的增加，同時(shí)對(duì)抗癌治療的反應(yīng)下降［2］。我院對(duì)2010年8月—2011年12月首次就診實(shí)施同步放化療的食管癌病人68例實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)教育路徑，取得滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2011年12月首次在我院就診實(shí)施誘導(dǎo)2周期＋同步放化療的食管癌病人68例，均經(jīng)病理檢查證實(shí)，其中男51例，女17例，年齡47歲～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人認(rèn)知、表達(dá)正常，小學(xué)文化以上，知情同意非臥床病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有代謝性慢性病，伴有心、肝、腎等重要器官功能衰竭，有體液儲(chǔ)留現(xiàn)象，未能完成治療計(jì)劃者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各34例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 健康教育 對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士根據(jù)已掌握的知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育和指導(dǎo)；觀察組由經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士按臨床營(yíng)養(yǎng)教育路徑表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育和指導(dǎo)，路徑表由科主任、營(yíng)養(yǎng)師、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同制訂。①入院到誘導(dǎo)化療前：評(píng)估病人的進(jìn)食習(xí)慣、量、品種，目前營(yíng)養(yǎng)狀況，病人及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)需求，接受營(yíng)養(yǎng)教育的能力。發(fā)放食管癌營(yíng)養(yǎng)教育手冊(cè)，告知營(yíng)養(yǎng)教育的計(jì)劃，以集體授課的形式幫助病人及家屬掌握食管癌的飲食知識(shí)，介紹2007年版中國(guó)居民膳食指南，圖片形式介紹平衡膳食寶塔內(nèi)容。②誘導(dǎo)化療期間：告知化療對(duì)味覺的改變，通過心理暗示，鼓勵(lì)病人盡可能在化療前或使用止吐藥后進(jìn)食，避免環(huán)境的不良刺激。以一對(duì)一的方式，由營(yíng)養(yǎng)師提供食譜，計(jì)算攝入能量，糾正不正確的飲食行為或解答疑問。予以谷氨酰胺口服［3］，以增加免疫功能和胃腸道功能，維護(hù)胃腸黏膜屏障功能。鼓勵(lì)記錄進(jìn)食日記，提高自我管理效能。③放化療前2周：采用互動(dòng)模式進(jìn)行能量、營(yíng)養(yǎng)要素、進(jìn)食等方面教育，對(duì)病人飲食知識(shí)進(jìn)行提問，檢查并指導(dǎo)食物的選擇。通過幻燈片介紹放療對(duì)食管黏膜的影響，治療期間飲食和營(yíng)養(yǎng)的重要性，進(jìn)食不足部分予以勻漿膳或均衡全營(yíng)素制劑口服，鼓勵(lì)進(jìn)食含益生菌食物［4］。④通過訪談，了解病人潛在的營(yíng)養(yǎng)需求，告知營(yíng)養(yǎng)咨詢電話，隨時(shí)滿足營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的需求。實(shí)施體驗(yàn)式營(yíng)養(yǎng)教育，由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行實(shí)際操作，向病人及家屬介紹烹飪技巧及方法。⑤放化療2周～4周：采用同伴教育方法，由治療效果好的病人進(jìn)行飲食和營(yíng)養(yǎng)方面的現(xiàn)身說法，介紹成功經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)病人共同進(jìn)餐，營(yíng)造進(jìn)食的氛圍和興趣。介紹藥物對(duì)減輕癥狀的作用，指導(dǎo)并督促正確服藥。鼓勵(lì)口服乳清蛋白或高蛋白型全營(yíng)養(yǎng)素制劑，以補(bǔ)充能量及蛋白攝入的不足。⑥放化療4周到出院：召開病人座談會(huì)，鼓勵(lì)病人將成功經(jīng)驗(yàn)共同分享，提出問題，進(jìn)行討論。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化教育，根據(jù)進(jìn)食情況，繼續(xù)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。制訂個(gè)體化的飲食處方，做好出院后的飲食指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在入院48h內(nèi)和出院時(shí)由專職的護(hù)士采用NRS－2002工具［5］進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；放化療期間2周進(jìn)行1次血常規(guī)和生化檢查，檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、總淋巴細(xì)胞數(shù)（TLC）及體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院時(shí)兩組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時(shí)觀察組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)8例，對(duì)照組23例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人治療期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)見表1。

表1 兩組病人治療期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

3 討論

3.1 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育路徑可以有效改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況2008年，中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中提出，當(dāng)病人由于各種原因無(wú)法或不能正常進(jìn)食，有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人經(jīng)口方式提供食物中的營(yíng)養(yǎng)素不足時(shí)，均應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持［6］。對(duì)食管癌病人，在放療或化療期間，應(yīng)給病人詳細(xì)的飲食咨詢和經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以增加攝入（證據(jù)級(jí)別A級(jí)）［4］。與其他惡性腫瘤相比，食管癌病人入院時(shí)就存在不同程度的吞咽困難，實(shí)施放化療后伴有食欲下降、放射性的食管炎性反應(yīng)，致進(jìn)食更加不足，其營(yíng)養(yǎng)狀況更差，因此營(yíng)養(yǎng)支持顯得更為迫切，通過實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育路徑可以促使病人主動(dòng)攝食，早期口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。病人進(jìn)食情況及病變梗阻情況與病人的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)［7］。按營(yíng)養(yǎng)教育路徑表實(shí)施教育后，觀察組 HB、ALB、PA、TLC值在放療6周時(shí)高于對(duì)照組，與有關(guān)報(bào)道一致［8，9］，說明營(yíng)養(yǎng)教育能有效改善食管癌同步放化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況；BMI屬人體測(cè)量性指標(biāo)，與人體總脂肪含量密切相關(guān)［10］，通過路徑化的營(yíng)養(yǎng)教育，病人高度重視膳食平衡，放化療期間增加了蛋白質(zhì)的攝入，使得BMI、PA值較早得以改善，觀察組在放化療4周時(shí)BMI、PA高于對(duì)照組，與胡婧曄等［11］報(bào)道的觀點(diǎn)相符。隨著放化療進(jìn)行，病人因食管黏膜損傷致吞咽困難和疼痛更加顯著，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，HB、PA的差異越顯著，說明實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育路徑更有助于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的落實(shí)，觀察組病人HB、PA值在6周時(shí)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)教育路徑能減少病人營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生 既往一些報(bào)道也提出過營(yíng)養(yǎng)教育的重要性和營(yíng)養(yǎng)教育的方法，但都缺乏系統(tǒng)性、連貫性以及針對(duì)性。設(shè)置營(yíng)養(yǎng)教育路徑表有利于對(duì)病人實(shí)施多種形式相結(jié)合的、循序漸進(jìn)的、理論聯(lián)系實(shí)際的營(yíng)養(yǎng)教育方法，是基于疾病的病理、生理以及治療過程中局部黏膜、全身營(yíng)養(yǎng)狀況的改變而分階段設(shè)定的路徑表，集體授課的理論學(xué)習(xí)改變了認(rèn)知，能量計(jì)算使病人意識(shí)到攝食不足，飲食日記使病人直觀的看到進(jìn)步和不足，趣味性的互動(dòng)教育和訪談使教育做到有的放矢，體驗(yàn)式營(yíng)養(yǎng)教育，用實(shí)際操作，介紹合理烹飪的方法，病人間的合作和座談會(huì)能增強(qiáng)治療信心，通過制訂飲食計(jì)劃將營(yíng)養(yǎng)教育延續(xù)到院外等等，實(shí)施這些方法后，觀察組病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握得以提高，改變行為，達(dá)到最終教育目的，因此也相應(yīng)地減少了營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

我院住院食管癌病人大多來(lái)自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)差，文化水平相對(duì)低，觀察中發(fā)現(xiàn)他們對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)比較重視，但在實(shí)際操作上缺乏有效方法，因此需要進(jìn)行深入實(shí)際的指導(dǎo)，以多種方式進(jìn)行反復(fù)營(yíng)養(yǎng)教育，強(qiáng)化效果，便于病人及家屬更好的掌握。本研究的不足之處是樣本量較小，未對(duì)病人進(jìn)行出院后的跟蹤分析，在今后的研究中可以再進(jìn)一步完善。

［1］蔣虹，鄭玲.惡性腫瘤患者260例營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)［J］.腫瘤學(xué)雜志，2010，16（10）：825－826.

［2］高銘云.惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及支持進(jìn)展［J］.中國(guó)癌癥防治雜志，2011，3（2）：175－177.

［3］李增寧.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（3）：188－190.

［4］Xue H，Sawyer MB，Wischmeyer PE，etal.Nutrition modulation of gastrointestinal toxicity related to cancer chemotherapy：From preclinical findings to clinical strategy［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35（1）：74－90.

［5］Kondrup J，Ailison SP，Elia M，etal.ESPEN guidelines for nutrition sereing 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415－421.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南——腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)（2008版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：91－94.

［7］路潛，李曉淸，張彥虎.食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的初步測(cè)評(píng)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（5）：392－394.

［8］楊光凡，王淑君，胡曉翠，等.103例食管癌患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)支持分析［J］.湖南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，7（4）：45－47.

［9］胡小翠.營(yíng)養(yǎng)教育在腫瘤放療患者中的應(yīng)用［J］.河南腫瘤學(xué)雜志，2005，18（3）：217－218.

［10］Tremblay A，Bandi V.Impact of body mass index on outcomes of following critical care［J］.Chest，2003，123（4）：1202－1207.

［11］胡婧曄，易煒，夏云飛，等.治療前體重指數(shù)對(duì)鼻咽癌患者預(yù)后的影響［J］.癌癥，2009，28（10）：1043－1048.