汪雪梅，張學(xué)輝，陳艷芳，蘇 娜，丘建雅，譚曜珊，楊 妹

放療或聯(lián)合化療是目前對(duì)鼻咽癌（nasopharygneal carcinoma，NPC）最有效的治療手段。但放療將不可避免地不同程度損傷腫瘤周?chē)＝M織，化學(xué)抗癌治療將引起不同程度的消化道毒副反應(yīng)，從而影響病人的生存質(zhì)量（quality of life，QOL）。臨床上除規(guī)范治療外，護(hù)理人員應(yīng)做好相關(guān)的知識(shí)教育，采取及時(shí)有效的綜合護(hù)理措施，能有效消除病人及家屬的心理障礙，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心。對(duì)減少NPC復(fù)發(fā)和放射性鼻竇炎（radiation nasosinusitis，RNS）等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人QOL有重要作用。腫瘤病人及家屬均有強(qiáng)烈的知識(shí)獲得者觀念，90%以上的人渴望獲得有關(guān)疾病的治療信息，70%的家屬希望得到出院后康復(fù)的指導(dǎo)［1］。為全面、深入了解NPC病人對(duì)健康教育的需求及臨床效果，現(xiàn)將我科153例NPC病人的健康教育情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年—2011年我科收治的經(jīng)病理學(xué)診斷確診的NPC病人183例中的153例作為研究對(duì)象，30例復(fù)發(fā)復(fù)治和失訪病例被剔除。其中男58例，女95例；年齡17歲～72歲；文化程度：本科及以上8例，專(zhuān)科及以下145例；外省13例，本省140例；沿海地區(qū)97例，山區(qū)56例；病程4個(gè)月～17個(gè)月；鼻出血77例，耳溢膿及耳聾耳鳴25例，頭痛29例，頸部包塊22例；全部病例經(jīng)病理學(xué)確診為鱗狀細(xì)胞癌，其中未分化鱗癌84例，低分化鱗癌59例，中分化鱗癌10例。

1.2 方法 分住院期和放療后兩階段調(diào)查統(tǒng)計(jì)。其中住院期分住院首日和出院前日兩次調(diào)查，放療后分放療后1個(gè)月和放療后6個(gè)月兩次調(diào)查。采取自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 調(diào)查項(xiàng)目 住院期調(diào)查項(xiàng)目包括：①惡性腫瘤認(rèn)知；②NPC認(rèn)知；③放射治療；④化學(xué)抗癌治療；⑤輔助治療；⑥飲食要求；⑦皮膚護(hù)理；⑧黏膜護(hù)理；⑨自控能力。放療后調(diào)查項(xiàng)目包括：①并發(fā)癥認(rèn)知；②鼻腔護(hù)理；③口腔護(hù)理；④功能康復(fù)；⑤營(yíng)養(yǎng)治療；⑥家屬教育。

1.2.2 健康教育方法 住院期的教育由病人所在病區(qū)的責(zé)任護(hù)士具體負(fù)責(zé)。入院當(dāng)日向病人發(fā)放調(diào)查表，由病人自行填寫(xiě)，不能填寫(xiě)的由家屬或責(zé)任護(hù)士根據(jù)詢問(wèn)結(jié)果代填，以了解病人對(duì)其本身所患疾?。ū茄什繍盒阅[瘤）的基本常識(shí)掌握情況。由責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師根據(jù)病人所掌握程度制訂計(jì)劃共同完成教育。方式包括集中授課、床旁指導(dǎo)、個(gè)案宣傳、動(dòng)作示范、書(shū)面資料教育、宣傳欄。放療后教育是指病人出院后在家休養(yǎng)所接受的教育，科內(nèi)設(shè)置咨詢電話，由值班護(hù)士或醫(yī)師隨時(shí)解答病人及家屬提出的問(wèn)題，之后登記并報(bào)告責(zé)任護(hù)士或主治醫(yī)師。再由其定期（放療后1個(gè)月和6個(gè)月）進(jìn)行家訪或電話調(diào)查與指導(dǎo)，并督促病人定期來(lái)院復(fù)檢和接受相關(guān)知識(shí)的面授教育后填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷并統(tǒng)計(jì)。住院期和放療后兩階段均調(diào)查問(wèn)卷153份，回收有效問(wèn)卷153份，回收率100%。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表3）

表1 NPC病人住院期健康知識(shí)掌握情況調(diào)查結(jié)果 例（%）

表2 NPC病人放療后兩個(gè)階段健康知識(shí)掌握情況調(diào)查結(jié)果 例（%）

表3 NPC病人及家屬對(duì)教育方式的選擇

3 討論

NPC在廣東地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率居首位，目前公認(rèn)的病因是由于遺傳、環(huán)境和EB病毒相互作用的結(jié)果［2］。放療聯(lián)合化療是目前最有效的治療手段。但放療在殺滅腫瘤的同時(shí)，也不可避免地對(duì)周?chē)＝M織造成損傷，化療將引起不同程度的毒性反應(yīng)，從而影響病人的QOL。全身反應(yīng)有頭暈、頭痛、疲乏、食欲下降、惡心嘔吐、腹痛腹瀉和骨髓抑制等。局部反應(yīng)可發(fā)生皮膚紅斑或潰瘍、干燥性皮炎、頜骨骨髓炎、放射性齲病、口腔炎、放射性鼻竇炎、中耳炎、張口困難等。嚴(yán)重者伴鼻咽出血、放射性腦病或脊髓軟化。隨著放療設(shè)備的更新，新技術(shù)的開(kāi)展，專(zhuān)科護(hù)理人員加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理措施等多方面的及時(shí)宣教，使放療反應(yīng)或毒性反應(yīng)不同程度地減輕或避免，從而在一定程度上提高病人的QOL。可見(jiàn)健康教育已經(jīng)成為NPC綜合治療不可缺少的重要組成部分，也是重要治療手段，而且在當(dāng)前“以人為本”“以病人為中心”的大環(huán)境中，病人有權(quán)獲得這種服務(wù)。本研究結(jié)果可以看出，鼻咽癌病人剛?cè)朐簳r(shí)及放療后初期對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握存在著明顯不足，對(duì)健康教育的需求方面不容忽視。通過(guò)應(yīng)用前瞻性個(gè)體或代表性的整體教育，以科室和家庭為中心開(kāi)展全程連續(xù)性健康教育，病人的健康教育知識(shí)掌握效果顯著。

健康教育是在NPC綜合治療基礎(chǔ)上的硬性護(hù)理干預(yù)，向病人及家屬提供改變社會(huì)行為和生活方式所必需的相關(guān)知識(shí)、技術(shù)和服務(wù)等，使病人在面臨疾病的治療、康復(fù)和預(yù)后等各層次健康行為問(wèn)題時(shí)，有自控能力做出行為抉擇。使家屬在面臨親人的健康問(wèn)題時(shí)，有自主心理調(diào)節(jié)能力和綜合護(hù)理治療協(xié)作能力，使病人形成正確的治療行為和觀念，促進(jìn)身心健康。NPC病人確診后總體人格更趨于情緒不穩(wěn)定和性格內(nèi)向［3］。本研究病例中，由于在年齡大小、病情程度、文化層次、知識(shí)掌握、自控能力和家庭經(jīng)濟(jì)條件等方面存在顯著差異，造成病人無(wú)治療要求或認(rèn)為治療無(wú)效而悲觀拒絕治療的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定具有前瞻性的個(gè)體或具代表性整體教育內(nèi)容，采取由淺入深、循序漸進(jìn)、全而不漏的教育方式，從而提高病人對(duì)護(hù)士的信任度和對(duì)治療的主動(dòng)性，使其積極配合治療和護(hù)理，產(chǎn)生良性心理刺激，調(diào)節(jié)有害人體健康因素而促進(jìn)康復(fù)。經(jīng)過(guò)介紹惡性腫瘤基本常識(shí)及NPC的特殊性轉(zhuǎn)歸結(jié)果，放療和化療相關(guān)知識(shí)，結(jié)合飲食、營(yíng)養(yǎng)、皮膚及口腔黏膜護(hù)理知識(shí)，減輕或避免放化療毒性反應(yīng)，促進(jìn)放射靶區(qū)創(chuàng)面愈合。及時(shí)了解新入院病人的思想情緒和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及社會(huì)生活態(tài)度，以科室和家庭為中心開(kāi)展健康教育，避免家庭成員的抵觸或消極情緒對(duì)病人產(chǎn)生不良影響，使病人從悲觀失望中走出來(lái)，積極配合完成全程治療，產(chǎn)生了顯著效果。

NPC屬于終身性疾病，治療要看臨床效果，更要看長(zhǎng)期的保健效果，才能有效提高病人的QOL，住院期的健康教育難以達(dá)到完全接受保健知識(shí)的目標(biāo)，全程健康教育的實(shí)施，使病人在心理、知識(shí)、行為方面明顯改善，為放射治療的順利進(jìn)行提供了強(qiáng)有力的保證，有助于預(yù)防遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。放療期間及放療后NPC病人普遍存在癥狀困擾［5］，各種各樣的問(wèn)題困擾病人和家屬，因而放療后的健康教育尤為重要，特別是并發(fā)癥的防治和功能康復(fù)。教會(huì)病人改變不良生活或飲食習(xí)慣，學(xué)會(huì)自我觀察病情和功能康復(fù)訓(xùn)練，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。NPC病人放療后張口困難發(fā)生率達(dá)12.5%［6］，通過(guò)張口練習(xí)可明顯增加病人的咬合力，張口咬合練習(xí)每日5次或6次，每次5min～10min，有效地降低病人放療后張口困難的發(fā)生率［7］。放射線可致鼻骨及頜骨內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生炎性反應(yīng)，內(nèi)膜腫脹，血管栓塞，骨骼表面黏膜水腫滲出，竇腔內(nèi)積液，潴留壞死。Stringer等［8］通過(guò)對(duì)NPC放療后的病人進(jìn)行鼻腔鼻竇黏膜糖精清除率檢測(cè)試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)放射線作用能顯著降低鼻竇黏膜纖毛清除率，從而引發(fā)鼻竇炎。張學(xué)輝等［9］報(bào)道，NPC病人放療后RNS發(fā)生率高達(dá)86.8%。通過(guò)鼻腔沖洗促進(jìn)放射靶區(qū)創(chuàng)面愈合和促進(jìn)鼻腔鼻竇引流，減少或防止RNS發(fā)生。通過(guò)用鹽水或藥液漱口可有效防止口腔黏膜潰瘍等。應(yīng)加強(qiáng)上門(mén)隨訪和電話隨訪［10］，督促病人定期來(lái)院復(fù)查，強(qiáng)化最新知識(shí)的宣教，把放化療的毒性危害降到最低點(diǎn)。

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