譚 剛，易 杰，羅愛倫，黃宇光

傳統(tǒng)喉鏡用于氣管插管已有百年的歷史，其中使用最廣泛的Macintosh喉鏡已在臨床使用70年。近來隨著電子技術(shù)的發(fā)展，已有多種便攜式視頻喉鏡問世，其中McGrath、國產(chǎn)的易安視頻喉鏡均采用一次性Macintosh鏡片，在鏡柄上安裝小型液晶顯示屏，與傳統(tǒng)喉鏡相比，置入方法基本一致，但因?yàn)椴捎昧艘曨l實(shí)時(shí)顯像，更加方便氣管插管操作。有報(bào)道[1-2]顯示McGrath喉鏡能改善模擬困難氣道患者的聲門顯露分級。本研究觀察了2種視頻喉鏡與傳統(tǒng)Macintosh喉鏡在成年全身麻醉患者氣管插管時(shí)聲門顯露分級、插管時(shí)間和插管相關(guān)并發(fā)癥等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書后方納入研究。共有90例ASA Ⅰ～Ⅱ級行擇期氣管插管全麻成年手術(shù)患者納入研究，按數(shù)字表法隨機(jī)分為McGrath組和易安視頻喉鏡組，每組45例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有睡眠呼吸暫停、頸椎不穩(wěn)定等癥狀，或曾有插管困難病史者，術(shù)前評估明顯肥胖、小下頜、甲頦距小于4橫指、牙齒明顯殘缺或張口度小于3 cm等懷疑存在困難插管的患者。2組患者一般資料的比較，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、張口度、Mallampati分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)前常規(guī)評估氣道情況，包括張口度、甲頦距、頸部活動(dòng)度及Mallampati分級 麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備好普通Macintosh喉鏡(Optima，Timesco England，MAC 3鏡片)，McGrath喉鏡(McGRATHMAC，Aircraft Medical Ltd.,UK, MAC 3一次性鏡片)及易安視頻喉鏡(易安，天津麥迪安醫(yī)用電子科技有限公司，ZH-L型一次性鏡片)。患者入室后，平臥位，枕后墊厚度約為3 cm的頭墊，常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度。全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg快速誘導(dǎo)，面罩加壓吸氧去氮90 s后，先用Macintosh喉鏡按傳統(tǒng)的插管方法，頭稍后仰，張口提下頜，左手持鏡柄從右口角置入喉鏡片，將舌體稍向左推，沿舌根部將鏡片滑入咽腔，直視下見到會(huì)厭后，將鏡片前端伸到會(huì)厭前方，向前上方稍用力挑起會(huì)厭顯露聲門，觀察聲門顯露Cormack and Lehane分級[3]，然后退出喉鏡。McGrath喉鏡組和易安視頻喉鏡組分別選擇McGrath或易安喉鏡，喉鏡置入方法同傳統(tǒng)喉鏡，只是改直視為觀察屏幕視頻，挑起會(huì)厭后觀察聲門顯露狀況，Ⅰ級者不用導(dǎo)芯直接插管，Ⅱ級及以上者，導(dǎo)管插入導(dǎo)芯彎曲塑形后再插管。記錄聲門顯露分級、插管時(shí)間(喉鏡開始置入至導(dǎo)管進(jìn)入聲門并拔除導(dǎo)芯)及插管相關(guān)并發(fā)癥，如插管時(shí)有無出血、組織損傷，術(shù)后隨訪有無聲音嘶啞、咽痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均錄入數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.2軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級數(shù)據(jù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組插管時(shí)間、一次插管成功率及并發(fā)癥情況 2組插管時(shí)間、一次插管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組插管時(shí)間、成功率、并發(fā)癥比較

2.2 聲門顯露分級比較 與傳統(tǒng)Macintosh喉鏡比較，易安視頻喉鏡聲門顯露Cormack and Lehane分級普遍改善，27例提高1級或以上(27/45，P<0.05)；McGrath視頻喉鏡也普遍改善，29例提高1級或以上(29/45，P<0.05)；易安與McGrath視頻喉鏡相比，改善聲門顯露的效果沒有顯著差異(P>0.05)。凡是聲門顯露Ⅰ級的病例，不帶導(dǎo)芯也能一次插管成功，而聲門顯露Ⅱ級以上的患者，需要導(dǎo)芯塑形，且分級越高，導(dǎo)管頭端需彎曲的角度越大。

3 討論

本研究采用傳統(tǒng)的麻醉誘導(dǎo)后氣管插管方法，待肌松劑完全顯效后，患者采取頭后仰體位，操作者可輕推或輕壓喉結(jié)以改善聲門顯露。結(jié)果顯示，無論McGrath還是易安視頻喉鏡，均能改善聲門顯露，尤其是Macintosh喉鏡聲門顯露Ⅲ～Ⅳ級的患者，普遍改善1級或以上。視頻喉鏡較傳統(tǒng)喉鏡改善聲門顯露，一方面是因?yàn)樵阽R片前端安裝了視頻攝像頭，另一方面是鏡片彎曲角度較傳統(tǒng)的Macintosh喉鏡片角度稍增大，有利于抬起會(huì)厭，增加聲門顯露的比例[3]。

關(guān)于視頻喉鏡插管時(shí)間及一次插管成功率的比較，不同的研究之間差別較大[4]，究其原因，一方面選擇的患者困難氣道的程度有差異，另一方面是否常規(guī)使用導(dǎo)芯，或者選擇何種導(dǎo)芯都有影響。有研究推薦McGrath視頻喉鏡插管時(shí)，宜常規(guī)使用導(dǎo)芯，且導(dǎo)管前端彎曲的角度宜大于傳統(tǒng)喉鏡插管時(shí)導(dǎo)芯彎曲的角度[5]。本研究中未常規(guī)使用導(dǎo)芯，我們發(fā)現(xiàn)，聲門顯露一級的患者，不帶導(dǎo)芯一次插管成功率100%，而聲門顯露Ⅱ級及以上者，通常需要導(dǎo)芯塑形后才能插管成功，這與國外研究結(jié)果一致[6-7]。提示視頻喉鏡插管時(shí)可先觀察聲門顯露情況，根據(jù)需要選擇是否需要導(dǎo)芯及塑形角度，以提高插管成功率。

關(guān)于插管并發(fā)癥方面，視頻喉鏡視野范圍大，其聲門入口周圍顯像較傳統(tǒng)喉鏡要好，插管誤損傷聲帶的機(jī)會(huì)減少。但因其攝像頭在鏡片下方，不能看到鏡片上方的影像，因此并不能防止鏡片置入過程中可能帶來的一些損傷。本研究中，2組均有患者在插管完成退出喉鏡后，發(fā)現(xiàn)鏡片前端有血跡，提示有黏膜損傷，但因先置入的是傳統(tǒng)金屬喉鏡，因此不能確定是視頻喉鏡所引起。另外，因視頻喉鏡操作者多觀察屏幕插管，但因屏幕顯示的只是聲門入口周圍畫面，導(dǎo)管從口腔插入到導(dǎo)管尖端在屏幕中出現(xiàn)之間的情況不能直觀觀察到，因此有導(dǎo)管損傷口咽部軟組織的風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用導(dǎo)芯塑形后導(dǎo)管尖端較硬，更易損傷軟組織，如導(dǎo)致懸雍垂貫通傷[8]。

本研究中，排除了門齒嚴(yán)重突出、松動(dòng)或殘缺的患者，以減少困難插管及牙齒損傷的機(jī)會(huì)。但有研究報(bào)道，在完成氣管插管時(shí)，視頻喉鏡較傳統(tǒng)喉鏡對切牙施加的壓力要明顯小得多[9]。提示使用視頻喉鏡插管可能減少插管時(shí)牙齒損傷的幾率。研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師并不比低年資麻醉醫(yī)師能更快地掌握視頻喉鏡插管的技巧，插管時(shí)間沒有差別[3，10]，提示視頻喉鏡插管的學(xué)習(xí)曲線較短，便于學(xué)習(xí)掌握。

總之，便攜式視頻喉鏡的使用，因鏡片為一次性，減少了交叉感染的機(jī)會(huì)；同時(shí)因?yàn)閷?shí)時(shí)顯像，視野擴(kuò)大，實(shí)施氣管插管的人員不再需要貼近患者口鼻部位，減少了呼吸道疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)。其次，利于臨床教學(xué)和培訓(xùn)，即使非麻醉專業(yè)人員也能在較短時(shí)間內(nèi)掌握氣管插管的技術(shù)，但插管時(shí)應(yīng)警惕導(dǎo)管損傷聲門上軟組織的風(fēng)險(xiǎn)。

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