常大川，鄭良成，仇建國，包旭芳，林 軍，楊國宏

亞丁灣護航期間，我海軍官兵受特殊地理、氣候環(huán)境及護航任務(wù)雙重壓力的影響，易產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，其中失眠癥較為常見。我院2009年7月至2012年1月共收治28名護航歸來嚴(yán)重失眠癥艦員，經(jīng)過全面評估及綜合治療取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)》第3版規(guī)定的失眠的癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀態(tài): 難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦。②有失眠和積極關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念。(2)失眠的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分大于10分。(3)失眠的病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，病程1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦器質(zhì)性病變。(2)肝腎功能異常。(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，精神疾病史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)入選病例均為2009年7月至2012年1月護航歸來并在我院住院的患者。均為男性，共28例，年齡19～37歲，平均(26.4±4.60)歲；病程2～16個月，平均6.8個月；PSQI評分10～20分，平均(12.07±2.92)分。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 所有患者均于治療前、臨出院前(第3～4周末)進(jìn)行2次數(shù)據(jù)采集。

1.2.2 檢測指標(biāo) (1)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)檢查：使用美國Polysmith公司生產(chǎn)的36導(dǎo)聯(lián)PSG監(jiān)測及分析裝置,參照國際睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)判斷睡眠分期[1]，并由同一名受訓(xùn)技師進(jìn)行檢查，通過計算機輔助產(chǎn)生實驗所需要的睡眠參數(shù)。實驗條件：無干擾的單獨屏蔽睡眠監(jiān)測室，遮光、安靜、室溫18～25 ℃、濕度50%～70%，臥具舒適，配有緊急呼救和通話裝置。監(jiān)測主機另室放置。每次PSG記錄前進(jìn)行生物定標(biāo)，以確定電極安放位置是否合適，并記錄受試者各項生理指標(biāo)的基礎(chǔ)值。記錄指標(biāo)：①總記錄時間(TSR)：由熄燈入睡至開燈起床的時間。②總睡眠時間(TST)：從睡眠開始至結(jié)束的時間，減去睡眠開始后覺醒和體動的時間。③睡眠效率(SE)：總睡眠時間與總記錄時間之比。④睡眠潛伏期(SL)：自熄燈睡眠開始至記錄到出現(xiàn)持續(xù)3 min任何一期睡眠開始的時間。⑤覺醒時間(WT)：睡眠開始后覺醒時間的總和。⑥非快速眼動睡眠期(NREM)：包括S1、S2、S3、S4共4期。⑦快速眼動睡眠期(REM)。⑧覺醒次數(shù)與覺醒時間在睡眠中所占的比例(WT，%)。⑨非快速眼動睡眠期和快速眼動睡眠期在睡眠中所占的比例：分別為S1(%)、S2(%)、S3+S4(%)和REM(%)。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[2](PSQI)檢查。該量表由18個條目組成7個成分，劃分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個成分按0～3來計分，7個成分得分之和為PSQI總分，該量表具有良好的信度和效度。國內(nèi)成人睡眠質(zhì)量的參考界值總分定為7分，>7分睡眠質(zhì)量差，≤7分睡眠質(zhì)量好。(3)綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)[3]檢查。該量表由Zigmond與Snaith于1983年創(chuàng)制，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查。其中A代表焦慮項目，D代表抑郁項目，每個項目有4級評分。將2套項目分別相加即得出各自的總分。總分0～7分代表正常；8～10分表示輕度抑郁/焦慮；11～14分表示中度抑郁/焦慮；15～21分表示嚴(yán)重抑郁/焦慮。

1.2.3 治療方法 (1)睡眠衛(wèi)生教育及行為治療：接受睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)、 睡眠限制療法、認(rèn)知療法和放松療法等，具體方法參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會認(rèn)知-行為治療及非藥物治療方案，并制定執(zhí)行手冊[4]。(2)鎮(zhèn)靜藥物治療：采用按需用藥的原則[5]，當(dāng)預(yù)期入睡困難時，于上床前15 min服用；根據(jù)夜間睡眠的需求，于上床30 min后仍不能入睡時，或比通常起床時間早5 h醒來無法再次入睡時服用。根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖檢查結(jié)果提示多為入睡困難的，給予短效可以快速誘導(dǎo)睡眠的唑吡坦10 mg，睡前15 min口服。(3)心理干預(yù)及疏導(dǎo)：對于焦慮及(或)抑郁評分高的患者予以相應(yīng)抗焦慮、抗抑郁的心理疏導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所測數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者多導(dǎo)睡眠圖檢查結(jié)果

患者治療前的PSG結(jié)果表現(xiàn)為：總睡眠時間減少，入睡困難，深睡眠(S3+S4)減少，睡眠效率下降，夜間覺醒次數(shù)增加，睡眠片段化。治療后總睡眠時間延長，睡眠潛伏期縮短，睡眠效率提高，深睡眠比例增加，夜間覺醒次數(shù)減少，睡眠結(jié)構(gòu)明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 28例失眠患者治療前后多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果比較(x±s)

2.2 治療前后患者PSQI得分情況

治療后患者PSQI總分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠障礙、日間功能因子得分明顯優(yōu)于治療前，2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 28例失眠患者治療前后PSQI得分比較(x±s)

2.3 治療前后患者綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表評分情況

治療后綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮得分優(yōu)于治療前(P<0.01)，抑郁得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 28例失眠患者治療前后綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表評分情況比較(x±s)

2.4 睡眠結(jié)構(gòu)與PSG總分及焦慮/抑郁得分相關(guān)分析

以PSG檢出的睡眠結(jié)構(gòu)與PSG總分及焦慮/抑郁得分作相關(guān)性分析，可見PSQI總分與總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、S2%、S3+S4、S3+S4(%)、REM(%)、覺醒次數(shù)均明顯相關(guān)。抑郁得分與總睡眠時間、REM時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與覺醒次數(shù)呈正相關(guān)。見表4。焦慮得分與睡眠結(jié)構(gòu)無明顯相關(guān)。

表4 睡眠結(jié)構(gòu)與PSQI總分及焦慮抑郁得分相關(guān)性分析(相關(guān)系數(shù)γ)

3 討論

有研究表明[6]，機體處于應(yīng)激狀態(tài)時可產(chǎn)生一系列的生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化、免疫功能及心理行為等方面的變化，其中睡眠障礙是最常見的。多導(dǎo)睡眠圖可客觀評價睡眠生理變化與覺醒狀態(tài)的功能間關(guān)系，為臨床提供睡眠結(jié)構(gòu)、 呼吸事件和心血管功能的客觀數(shù)據(jù)[7]。對于臨床診斷不確定或藥物及其他方法治療無效的失眠患者，PSG有助于明確診斷。從本次多導(dǎo)睡眠圖檢查結(jié)果看，亞丁灣海域護航官兵中失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)特點為：入睡困難,深睡眠減少，睡眠效率下降，夜間覺醒次數(shù)增加，睡眠片段化，其中入睡困難表現(xiàn)較為突出。故而筆者使用可以快速誘導(dǎo)睡眠的唑吡坦進(jìn)行治療，臨床使用證明療效肯定，安全性較好[8]。

從失眠癥致病因素看，睡眠衛(wèi)生問題和心理行為因素在慢性失眠者中普遍存在，更被現(xiàn)代研究認(rèn)為是參與或促進(jìn)失眠慢性化的重要方面，因此，失眠的正規(guī)治療除藥物治療外，還必須包括針對上述因素必要的非藥物治療手段[9]。許多研究提示心理干預(yù)可改善失眠患者的睡眠狀況。本研究提示抑郁越重總睡眠時間越少、覺醒次數(shù)越多、睡眠片段化程度越重，與焦慮評分則無明顯相關(guān)性，這一結(jié)果與以往報道一致[10]。經(jīng)過治療后焦慮及抑郁評分隨著睡眠的改善得到明顯改善。失眠癥患者的重要特點之一是主觀與客觀睡眠的不一致，即多數(shù)患者主觀感受的睡眠缺失較PSG判斷的客觀睡眠缺失嚴(yán)重[11]。PSQI得分與PSG檢查結(jié)果多數(shù)項目明顯相關(guān)，提示PSQI主觀評分與PSG客觀檢查結(jié)果的一致性較高。因此，在沒有條件進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查的地方，進(jìn)行PSQI量表評估仍不失為一種較好的選擇。

對于亞急性失眠，應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知-行為治療[5]。認(rèn)知-行為療法對失眠的治療主要針對導(dǎo)致失眠的長期維持因素，通過進(jìn)行健康睡眠衛(wèi)生習(xí)慣教育和建立合理睡眠觀念，改變非適應(yīng)性睡眠方式，減少自主喚醒和認(rèn)知喚醒，從根本上改正關(guān)于睡眠的不良信念和態(tài)度,達(dá)到治療目的。值得注意的是，認(rèn)知-行為療法顯效時間比較長，一般在治療4周后開始出現(xiàn)作用，治療8周后效果才比較明顯。很多患者在治療初期焦慮情緒嚴(yán)重,若病情未得到改善, 會加重心理負(fù)擔(dān),對治療失去信心，這對認(rèn)知-行為療法的進(jìn)程提出了考驗。但其作用時間持久，其療效有逐漸增強的趨勢，可以作為慢性失眠患者的治療基礎(chǔ),并可長期進(jìn)行或同其他方法疊加使用[12]。

本研究提示，聯(lián)合藥物及認(rèn)知-行為治療、心理疏導(dǎo)等綜合治療可有效改善患者的失眠癥狀，患者的客觀睡眠結(jié)構(gòu)、主觀睡眠結(jié)構(gòu)及焦慮/抑郁評分均得到改善。綜合治療能夠盡早起效，從而增強患者治療信心，同時盡可能地減少藥物不良作用，減少患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者依從性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology techniques and scoringsystem for sleep stages of human subjects[M]. Los Angels: Brain Information Service/Brain Research Institute, 1968: 1- 36.

[2] 劉賢臣．匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[M]．增訂版.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：375-378.

[3] Bjelland I， Dahl AA， Haug TT， et al. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: an updated literature review[J]. J Psychosom Res, 2002, 52(1): 69-77.

[4] Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence(1998-2004)[J]. Sleep, 2006, 29(11): 1398-1414.

[5] 失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組.失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)[J].中華神經(jīng)科雜志, 2006, 39(2): 141-143.

[6] 馬煊，左月燃，張昕，等.軍人心理應(yīng)激研究及其進(jìn)展[J].解放軍護理雜志,2003,20(11):48-50.

[7] 張熙，王麟鵬，錢小順.失眠癥//張熙.現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2007：153-201.

[8] Neubauer DN.Pharmacologic approaches for the treatment of chronic insomnia[J]. Clin Cornerstone, 2003, 5(3): 16-27.

[9] 李雁鵬，趙忠新.認(rèn)知-行為療法治療慢性失眠的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué). 2009,38(10):1148-1150.

[10] 張朝輝，張亞林，穆俊林，等.抑郁癥患者睡眠多導(dǎo)圖分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版， 2009, 44(4): 778-780.

[11] 喬波. 失眠患者與健康人睡眠感知水平的對比分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2011, 8(29): 34-35.

[12] 李雁鵬，張鵬，儲靜，等. 藥物、認(rèn)知-行為療法及其聯(lián)合應(yīng)用治療慢性失眠的對照研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 2010,35(1):83-87.