劉長琦 李紅軍

超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施，防止中樞神經(jīng)敏化，減少傷害性刺激所引起的疼痛[1-2]。目前已證實，超前鎮(zhèn)痛可降低術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)[3]。但地佐辛作為一種新型的鎮(zhèn)痛藥物，是否具有此作用，目前相關(guān)研究較少。本研究通過觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討地佐辛的作用機制，為全麻患者合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月-2012年2月本院擇期行全麻腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者40例，其中膽囊結(jié)石32例，膽囊息肉8例。ASAⅠ或Ⅱ級，男22例，女18例，年齡32～55歲，體重60～85 kg。排除標準：嚴重肝腎功能異常者，近期有麻醉手術(shù)史者，近期服用阿片類藥物者，有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患及長期服用糖皮質(zhì)激素者，有慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。將患者隨機分為Ⅰ組和Ⅱ組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時間和拔管時間比較（±s）

表1 兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時間和拔管時間比較（±s）

組別 年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時間（min）拔管時間（min）Ⅰ組（n=20） 56±7 63±10 62.5±11.4 10.32±5.60Ⅱ組（n=20） 55±7 65±11 65.3±10.6 9.70±5.81

1.2 方法 Ⅰ組采用異丙酚、瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻，Ⅱ組在異丙酚、瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻的基礎(chǔ)上，于術(shù)前10 min靜注地佐辛0.1 mg/kg。

麻醉前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）1 mg。并于入室后開放外周靜脈，誘導(dǎo)前輸注8～10 ml/kg的復(fù)方乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、脈搏氧飽和度（SpO2），并行橈動脈穿刺置管直接測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及采集血樣。Ⅱ組術(shù)前10 min靜注地佐辛0.1 mg/kg（江蘇揚子江藥業(yè)生產(chǎn)：批號11070225）。Ⅰ組術(shù)前10 min給予生理鹽水1 ml靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)：順序靜注咪達唑侖0.1 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg靜注，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后接麻醉機（所有病例均一次插管成功），給予間歇機械正壓通氣模式機控呼吸，RR為12～14次/min，潮氣量8～10 ml/kg，I：E=1：2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mm Hg。麻醉維持：持續(xù)恒速泵入異丙酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），靜脈間斷追加順式阿曲庫銨維持麻醉深度。手術(shù)期間連續(xù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、RR、PETCO2。手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后患者呼吸恢復(fù)，清醒后拔管。拔管指征：自主呼吸恢復(fù)良好，潮氣量>8 ml/kg，脫氧下自主呼吸SpO2>95%維持5 min以上，PETCO2<45 mm Hg，咳嗽、吞咽反射存在，呼之睜眼，按指令動作，吸痰后可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化及拔管時間（術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時間）；測定入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）等各時點抽取橈動脈血樣，用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor），血糖儀檢測血糖（Glu）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ組MAP與HR在T1、T2、T3各時間點均比Ⅰ組同時間點降低，與T0比較兩組患者T1、T2、T3各時間點MAP與HR均有不同程度升高。見表2。

2.2 與T0比較，兩組患者T2、T3各時間點Glu均有不同程度升高，Ⅱ組患者血Glu在T2、T3各時間點均比Ⅰ組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與T0比較，兩組患者T1、T2、T3各時間點Cor均有不同程度升高，Ⅱ組患者血Cor在T1、T2、T3各時間點均比對照組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組患者各時點血流動力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

表2 兩組患者各時點血流動力學(xué)參數(shù)的比較（±s）

*與Ⅰ組比較，P<0.05；△與T0比較，P<0.05

組別 指標 T0 T1 T2 T3Ⅰ組（n=20） MAP（mm Hg） 92.5±8.1 106.3±11.1△ 108±9.6△ 108.3±9.4△HR（次/min） 70.5±8.3 93.5±11.5△ 90.0±9.4△ 73.0±6.8△Ⅱ組（n=20） MAP（mm Hg） 95.6±7.2 101.4±9.2*△ 104.0±5.2*△ 97.6±8.6*HR（次/min） 73.0±9.0 82.5±9.7*△ 84±6.9*△ 69.0±6.9*

表3 兩組患者各時點血Glu及Cor的比較（±s）

表3 兩組患者各時點血Glu及Cor的比較（±s）

*與Ⅰ組比較，P<0.05；△與T0比較，P<0.05

組別 指標 T0 T1 T2 T3Ⅰ組（n=20） Glu（mmol/L） 4.6±0.9 5.0±0.8 6.6±0.4△ 7.6±0.5△Cor（nmol/L） 183.2±50.2 267.4±30.2△ 678.3±40.7△ 983.5±137.4△Ⅱ組（n=20） Glu（mmol/L） 4.8±0.7 5.3±0.7 5.4±0.1*△ 6.3±0.7*△Cor（nmol/L） 190.3±60.3 200.2±17.6*△ 523.3±56.2*△ 672.9±107.6*△

3 討論

隨著疼痛分子學(xué)機制的研究進展，目前已證實超前鎮(zhèn)痛的實質(zhì)是減少有害刺激沖動傳入所導(dǎo)致的外周和中樞神經(jīng)敏化，從而抑制神經(jīng)元的可塑性改變；其方法是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，減少外周和中樞致敏，以求達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[2]。應(yīng)激反應(yīng)是機體受到傷害性刺激后導(dǎo)致的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，是機體對外界刺激一種非特異性防御反應(yīng)。手術(shù)和創(chuàng)傷等刺激可引發(fā)機體較強的應(yīng)激反應(yīng)。目前已證實，超前鎮(zhèn)痛不但能夠緩解創(chuàng)傷后的疼痛，還能有效地抑制機體在圍術(shù)期的過度應(yīng)激反應(yīng)，從而保證患者在圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定。

皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶分泌，引起血糖升高，是機體應(yīng)激反應(yīng)的主要激素，其水平的高低反映機體受到刺激的程度和相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)能力[4]。血漿皮質(zhì)醇含量是反應(yīng)機體應(yīng)激反應(yīng)較敏感的客觀指標之一，各種應(yīng)激刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激的大小、刺激的持續(xù)時間相關(guān)，臨床上常作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強度的主要指標。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動-拮抗藥[5-7]，主要激動分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對σ受體也有一定激動作用，而對μ受體有不同程度的拮抗作用。但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者血漿皮質(zhì)醇和血糖水平在插管時、切皮時和拔管后各時間點均比Ⅰ組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ組患者平均動脈壓和心率在插管時、切皮時和拔管后各時間點均比Ⅰ組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前10 min應(yīng)用地佐辛，可能是在傷害刺激到達中樞神經(jīng)之前，首先抑制了中樞神經(jīng)興奮性，減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化，抑制神經(jīng)元可塑性變化，起到超前鎮(zhèn)痛作用[8-10]。

綜上所述，在手術(shù)前采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛措施可有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)和保持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。

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