余學(xué)愚

我國成年人膽囊結(jié)石的患病率為7%～10%，10%～15%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，而且隨著年齡的增加其發(fā)病的可能增加。傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷面積大、恢復(fù)慢、出血量大，小切口膽囊切除手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠有效地避免上述缺點(diǎn)，選取本院2008年2月-2012年3月105例確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年2月-2012年3月105例確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，MC組為55例，男23例，女32例，年齡35～70歲，平均（49.7±9.8）歲， OC組為50例，男21例，女29例，年齡34～72歲，平均（49.2±9.2）歲，兩組在治療前其年齡、性別、疾病類型以及病情的嚴(yán)重程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，MC組術(shù)前B超確定膽囊底部與頸部的皮膚投影點(diǎn)，切口為右上腹腹直肌切口，切口長度為4～6 cm，常規(guī)方法入腹，切口上下處置拉鉤牽開肝和十二指腸，切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，鈍性分離膽囊管周圍組織，若膽囊張力較大則用針筒抽去部分膽汁減壓處理，暴露膽囊和膽總管，紗布隔離臟器，直視下暴露膽總管和膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷，鈍性分離膽囊床，距膽總管約0.5 cm處結(jié)扎并切斷膽囊管，取出膽囊，同時(shí)應(yīng)行膽總管探查術(shù)，取出膽總管結(jié)石，縫合膽囊床和止血[1]。

OC組切口為肋緣下斜或經(jīng)右上腹直肌切口，長度約為10～14 cm，解剖暴露膽囊三角開始順行切除膽囊，并行膽總管探查術(shù)，取出膽總管結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 切口長度（cm）、手術(shù)時(shí)間（h）、術(shù)中出血量（ml）、肛門排氣時(shí)間（h）、術(shù)后住院天數(shù)（d）、術(shù)后感染及并發(fā)癥情況。術(shù)后門診隨訪6個(gè)月～1年[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩組患者均無手術(shù)死亡，無組間轉(zhuǎn)換，MC組與OC組比較， MC組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)上明顯優(yōu)于OC組，見表1。

表1 兩組治療效果比較（±s）

表1 兩組治療效果比較（±s）

分組 切口長度（cm） 手術(shù)時(shí)間（分） 術(shù)中出血量（ml） 肛門排氣時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）MC 組（n=55） 4.1±2.1 42.1±15.8 52.1±10.6 19.5±5.6 4.5±1.4 OC 組（n=50） 10.5±2.7 52.5±17.8 142.7±21.4 49.6±10.4 9.1±3.3 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 術(shù)后感染及并發(fā)癥比較 MC組切口感染1例，OC組切口感染2例，兩組切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），近期隨訪OC組有1例膽漏，其余均無腸粘連、膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)具有操作簡便、暴露組織結(jié)構(gòu)好、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)開腹對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)組織損傷大、恢復(fù)慢、出血量大等缺點(diǎn)，為克服傳統(tǒng)手術(shù)這些缺點(diǎn)，開展小切口膽囊切除術(shù)具有很大的意義，小切口膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)性手術(shù)，可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，能較好地分離粘連組織，同時(shí)能清楚識(shí)別膽總管、膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，通過臨床療效分析得出小切口膽囊切口術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口長度短，MC組切口長度平均為（4.1±2.1）cm，比OC組短。MC切口小、損傷小、瘢痕面積小，而且直視下操作能分辨清解剖組織結(jié)構(gòu)，操作更為簡捷安全可靠，并且術(shù)后疼痛感較輕對(duì)腹腔內(nèi)臟刺激小，術(shù)后 腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，可較早恢復(fù)飲食。（2）失血量少，MC組術(shù)中失血量平均為（52.1±10.6）ml，比OC組少。直視下手術(shù)，有利于準(zhǔn)確結(jié)扎血管，避免視野不清而造成的失血，可有效減少書中的出血量。（3）手術(shù)時(shí)間短，MC組手術(shù)時(shí)間平均為（42.1±15.8）min，比OC組短。小切口切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，能直視下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠更好的分離組織，同時(shí)手術(shù)時(shí)間的減少也有利于減少術(shù)中出血量。

但同時(shí)需提出小切口手術(shù)的缺點(diǎn)以及需要注意：（1）操作范圍小，對(duì)術(shù)者要求高：手術(shù)視野相對(duì)較小，不便進(jìn)行安全檢查，增加了手術(shù)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)切口的縮小，手術(shù)難度增大，要求術(shù)者手術(shù)者必須有很好的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和較熟練技術(shù)。（2）膽瘺和膽道損傷是MC中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于切口過小及膽囊的位置較深，如果手術(shù)中暴露組織欠佳，手術(shù)操作中會(huì)因過度牽拉膽囊，造成膽總管屈曲成角，特別是局部粘連較重和解剖層次不清時(shí)將膽總管誤判為膽囊管而損傷。（3）若Calot三角解剖不清，應(yīng)當(dāng)立即延長切口。MC組曾有1例膽總管損傷延長切口行膽總管空腸Roux-en-y吻合[3]。

[1] 羅肇.小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（5）：507-508.

[2] 邢俊嶺.小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)療效對(duì)比[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（22）：94-95.

[3] 于江濤，黃強(qiáng) ，王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值比較[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（5）：615-617.