★ 劉莎莎 郭慶寅 任獻(xiàn)青 丁櫻 (．天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津009;．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州450000)

非甲狀腺疾病的甲功變化，越來(lái)越受到臨床重視，并將其作為觀察與判斷疾病的治療效果及預(yù)后因素之一。本文通過(guò)觀察我院2008年7月－2011年7月在住院期間查過(guò)甲功的腎病綜合征患兒191例，研究甲功與中醫(yī)證型的相關(guān)性，觀察小劑量左甲狀腺素片的療效及副作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

191例NS患兒診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］。男147例，女44 例。男:女3．34:1．平均年齡6．89 ±4．33 歲。

1.2 分組

根據(jù)甲功水平及治療方案分為4組，A組:伴有甲功低下服用左甲狀腺素片，67例;B組:伴有甲功低下未服用左甲狀腺素片，33例。C組:甲功正常未服用左甲狀腺素片，77例。D組:甲功正常服用左甲狀腺素片，14例。甲功正常組(C組+D組)與甲功低下組(A組+B組)病程無(wú)差異。

1.3 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材，中醫(yī)兒科臨床研究及我院腎病綜合征辨證分型制定［2］，肺脾氣虛兼血瘀、脾虛濕困兼血瘀、脾腎陽(yáng)虛兼血瘀、氣陰兩虛兼血瘀4個(gè)證型。中醫(yī)證型在各組分布無(wú)差異。

1.4 治療

191例患兒采用正規(guī)激素治療，潑尼松片2 mg/(kg·天)口服，4－8周開(kāi)始逐漸減量，配合肝素抗凝治療，腎炎性腎病及激素不敏感者可聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺針、甲潑尼龍、FK－506等治療。根據(jù)甲功，A組和D組在上述治療基礎(chǔ)上加用左甲狀腺素片，最大量加至75ug。

1.5 研究方法

以治療前后第1、2周為觀察點(diǎn)。比較不同證型的血清T3、T4、TSH的水平。根據(jù)B組發(fā)病情況、年齡(年齡±5歲)、初發(fā)或復(fù)發(fā)、24小時(shí)尿蛋白水平(24小時(shí)蛋白尿mg/kg·天±50mg/kg·天)、NS對(duì)激素敏感性、激素添加的時(shí)間及用量方面(足量、1/2、1/3量等等)、免疫抑制劑的添加方面，從A組選病情相近患兒33例(A1組)進(jìn)行1:1配對(duì)分析。觀察左甲狀腺素片的療效及副作用(C組與D組配對(duì)不成功，故不做分析)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型與甲功分析 見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證型與T3、T4、TSH關(guān)系比較()

表1 中醫(yī)證型與T3、T4、TSH關(guān)系比較()

注:經(jīng)單因素方差分析，▲與氣陰兩虛兼血瘀在T3水平上相比較，▲P ＜0．01。

T3 T4 TSH肺脾氣虛兼血瘀 4．20 ±0．94▲4．59 ±0．86 11．32 ±2．42 5．24 ±3．85 11．20 ±2．42 5．89 ±4．04脾虛濕困兼血瘀 3．95 ±0．74 10．42 ±1．98 5．45 ±2．79脾腎陽(yáng)虛兼血瘀 4．01 ±0．88▲ 11．84 ±3．34 6．30 ±4．26氣陰兩虛兼血瘀

2.2 療效觀察(分析A1組與B組配對(duì)數(shù)據(jù))

由于甲功復(fù)查時(shí)間不一致，故甲功治療前后療效不予分析。

2．2．1 組內(nèi)比較分析 A1組組內(nèi)治療前后比較(見(jiàn)表2、3)。

表2 A1組治療前后尿蛋白、ALB、CHO、TG比較分析

表3 A1組組內(nèi)凝血治療前后比較分析

2．2．2 B組組內(nèi)比較分析 見(jiàn)表4、5。

表4 B組治療前后尿蛋白、ALB、CHO、TG比較分析

表5 B組組內(nèi)凝血治療前后比較分析

2．2．3 A1組和B組組間比較分析 見(jiàn)表6。

表6 A1組和B組治療前各指標(biāo)比較

2．2．4 治療后2組指標(biāo)比較分析 見(jiàn)表7。

表7 治療后各指標(biāo)比較分析

2．3 藥物安全性評(píng)價(jià) 服用甲狀腺素片81例患兒，僅1例出現(xiàn)T4增高(77．1)，但未出現(xiàn)高熱、震顫、多汗、心悸等高代謝癥副作用。停藥1周后，恢復(fù)正常。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，脾虛濕困兼血瘀型T3、T4降低較明顯，脾腎陽(yáng)虛兼血瘀TSH升高明顯。而肺脾氣虛兼血瘀型、脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型與氣陰兩虛兼血瘀型在T3水平上存在顯著性差異P＜0．01。NS辨證分型與甲功變化有一定相關(guān)性。在正常情況下，結(jié)合球蛋白后的T3、T4不易從腎臟濾過(guò)，而NS由于腎小球基底膜通透性的變化，致大量蛋白從腎臟排出，其中部分甲狀腺素結(jié)合球蛋白與它所結(jié)合的甲狀腺激素一起從尿中丟失，這是造成血清T3、T4下降的主要原因。甲狀腺激素的下降是繼發(fā)于大量蛋白尿從尿中丟失，而不是甲狀腺本身缺陷造成的［3］。而TSH不同程度的升高，考慮是與下丘腦－垂體－甲狀腺軸系統(tǒng)正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制失衡有關(guān)。

左甲狀腺素片的療效顯示，組內(nèi)比較，A組治療后與治療前除D－d外，余指標(biāo)均有明顯改善。B組除CHO、TG、D －d治療前后無(wú)差異(P ＞0．05)，余指標(biāo)在治療前后存在顯著性差異。組間比較，治療前2組指標(biāo)除APTT(P＜0．05)外，余指標(biāo)在治療前組間無(wú)顯差異(P＞0．05)，具有可比性。治療后，除D－d治療1周存在顯著性差異(P＜0．01)外，余指標(biāo)在治療后組間療效比較無(wú)顯著性差異，但CHO、TG兩項(xiàng)指標(biāo)A1組較B組改善明顯。PNS活動(dòng)期存在甲功低下，檢測(cè)T3、T4、TSH水平，可以作為評(píng)估病情發(fā)展趨勢(shì)和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一，也為PNS尤其是激素不敏感者給予小劑量左甲狀腺素片治療提供重要的理論依據(jù)。國(guó)外有學(xué)者［4］報(bào)道腎綜伴甲功異常的可隨病情的好轉(zhuǎn)而自行恢復(fù)，多無(wú)需治療。如果對(duì)T3、T4明顯降低和TSH明顯升高的患者可予以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和調(diào)整，有可能對(duì)促進(jìn)疾病的恢復(fù)起一定作用。王曉燕等認(rèn)為［5］對(duì)蛋白尿明顯，特別是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的腎病患兒，證實(shí)有甲功水平下降時(shí)，建議給予適量甲狀腺素以改善患兒的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)。Iglesias等認(rèn)為［6］，甲狀腺素治療能改變腎臟病及甲狀腺各自的變化，在一定程度上可以改善原發(fā)病。根據(jù)甲狀腺激素的生物學(xué)特性，甲功水平下降時(shí)，引起皮質(zhì)醇的受體減少和生物作用下降，可表現(xiàn)為激素耐藥，另外由于甲狀腺激素本身能促進(jìn)脂肪的分解，對(duì)膽固醇的分解超過(guò)合成的速度，適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素不但增加其對(duì)皮質(zhì)醇的結(jié)合力，同時(shí)也可加強(qiáng)皮質(zhì)醇的作用，還可降低腎病綜合征病人的血脂。

藥物安全性分析顯示，加用左甲狀腺素片對(duì)癥治療是安全的，這與患兒及時(shí)停藥有關(guān)。與張煜華等［7］的報(bào)道是一致的，考慮與甲狀腺激素生理效應(yīng)有關(guān)，在正常水平下可促進(jìn)糖原異生與合成，促進(jìn)膽固醇的降解與排泄，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)水鈉從腎臟排泄，也可提高糖皮質(zhì)激素受體的治療敏感性。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組．小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療［J］．中華兒科雜志，2001，39(12):746．

［2］汪受傳．俞景茂．中醫(yī)兒科臨床研究［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:322－338．

［3］趙文喜，徐虹．腎病綜合征血清甲狀腺激素變化及其臨床意義［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(7):1 294 －1 295．

［4］Sachio Ito，Kenichi Kano，Tamotsu Ando，et al．Thyroid function in children with nephritic syndrome［J］．Pediatr Nephrol，1994，8(4):412－415．

［5］王曉燕，高遠(yuǎn)賦，夏正坤，等．原發(fā)性腎病綜合征患兒血清甲狀腺激素水平及相關(guān)因素分析［J］．江蘇臨床醫(yī)藥雜志，1997，1(5):313－315．

［6］P Iglesias．J J Diez．Thyroid dysfunction and kidney disease［J］．Eur J Endocrinpl，2009，160(4):503 －515．

［7］張煜華，侯繼文，馬遠(yuǎn)平．甲狀腺激素輔助治療兒童腎病40例分析［J］．中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7(3):357 －376．