★ 李國巖 (廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診內(nèi)科 佛山528253)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬于臨床常見難治性疾病，多見于40歲以上的中老年患者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于竇房結(jié)或其周圍組織病變導(dǎo)致其起搏功能及傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生以心動過緩為主的多種心律失常和臨床癥狀，病理改變?yōu)楦]房結(jié)組織退行性變。臨床病因為冠心病、竇房結(jié)退行性變、心肌病、結(jié)締組織病、代謝性疾病、腫瘤、外傷和家族性遺傳性疾病等。目前西醫(yī)治療分為藥物治療及心臟起搏器治療兩部分。傳統(tǒng)西藥治療有膽堿能阻滯劑如阿托品、山莨菪堿;β受體激動劑如異丙腎上腺素、沙丁胺醇;麻黃堿等藥物，長期治療效果不佳，且有毒副作用，患者不能耐受治療。近年采用腺苷拮抗劑如氨茶堿治療，有一定效果，但因為副作用可引起室性心律失常及激動不安、失眠等，使應(yīng)用受到一定限制。然而安裝心臟起搏器價格不菲，基層醫(yī)院受技術(shù)所限不能開展。筆者認(rèn)為，營衛(wèi)不和是病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)病的病理基礎(chǔ)，氣(陽)虛血瘀是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要病機(jī)。根據(jù)《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”的治法，創(chuàng)桂枝湯加味治療氣(陽)虛血瘀型病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床上收到不錯的效果。為進(jìn)一步探討本治法的臨床療效及可能的作用機(jī)制，特設(shè)此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自我院2007年9月－2011年12月住院和門診患者，共60例，采用隨機(jī)對照的方法分為治療組和對照組各30例。其中治療組男16例，女14例;年齡42－70歲，平均65±3．33歲;病程0．5－15年，平均 5．25±1．33年;病因為冠心病 14例，心肌病3例，心肌炎3例;心率33－56次/分，平均49．50 ±2．57次/分;對照組男15 例，女15 例，年齡43－69歲，平均66±3．66歲，病程0．25年 －13年，平均4．66±1．05年;病因為冠心病13例，心肌病4心肌炎4例;心率35－57次/分，平均49．03±3．76次/分。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《心臟病學(xué)》［1］及《動態(tài)心電圖學(xué)》［2］中關(guān)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)心血管病學(xué)》［3］辨證為氣(陽)虛血瘀:心悸怔忡、心胸憋悶、氣短、乏力、自汗、頭暈、形寒肢冷、面色白光白，舌淡暗或有瘀斑，脈遲、沉細(xì)無力。

1．2．3 中醫(yī)癥狀分級標(biāo)準(zhǔn) 參照《新藥(中藥)治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則》［4］及《中藥新藥臨床治療指導(dǎo)原則》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷為心悸，辨證為氣(陽)虛血瘀證者;(2)年齡在40－70歲之間，自愿接受臨床觀察;(3)已用抗心律失常藥物者停藥2周以上。

1．3．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，或辨證為氣(陽)虛血瘀以外的證型者;(2)經(jīng)檢查證實(shí)為慢－快綜合征者;(3)＜40歲或＞70歲者，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對本藥過敏者;(4)合并有急性心肌梗塞、重度腦血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者;(5)心功能III級以上(含III級)者;(6)精神病患者;(7)藥物、神經(jīng)、代謝功能紊亂引起的竇房結(jié)沖動形成及傳導(dǎo)障礙者。

1.4 治療方法

對照組口服氨茶堿片(常州制藥廠)0．1 g，3次/天，溫水送服。治療組在對照組的基礎(chǔ)上服用桂枝湯加味(桂枝15 g，白芍15 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g，紅參10 g，丹參10 g，附子10 g，當(dāng)歸10 g，三七10 g，靈芝10 g)，水煎服，每日1次。2組療程均為4周，治療期間停服其他抗心律失常西藥或中藥制劑。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1．5．1 心律失常療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年9月上海全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會修訂的相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)［6］擬定。竇性心動過緩合并竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏者參照竇性心動過緩的療效判斷標(biāo)準(zhǔn);合并房室傳導(dǎo)阻滯者參照竇性心動過緩或竇房傳導(dǎo)阻滯的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)竇性心動過緩療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效:連續(xù)觀察3天心率恢復(fù)正常(60次/分或以上);有效:心率在用藥后較用藥前增快20%以上;無效:心率無變化。

(2)竇房傳導(dǎo)阻滯療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。均根據(jù)1分鐘心電圖記錄進(jìn)行療效判斷。顯效:用藥后心電圖恢復(fù)正常;有效:用藥后傳導(dǎo)阻滯及發(fā)作頻率減少50%，傳導(dǎo)阻滯或竇性靜止間歇較用藥前短，或不出現(xiàn)2個竇性周期的間歇;無效:用藥后無變化。

1．5．2 中醫(yī)癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《新藥(中藥)治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中的相關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效:治療后原有癥狀消失或總積分減少2/3以上者;有效:治療后總積分減少1/3以上而未達(dá)到2/3者;無效:治療后總積分減少≤1/3者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗;均由SPSS 15．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 2組心律失常療效比較 例

表2 2組中醫(yī)癥狀療效比較 例

3 討論

在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無病態(tài)竇房結(jié)綜合征的記載，但根據(jù)其癥狀特征，多屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”等病范疇，亦有將其列為“厥證”、“胸痹”、“遲脈證”、“寒厥”、“虛損”諸門類證候去進(jìn)行研究。本病最大特點(diǎn)是遲脈，更有甚者為損脈?！峨y經(jīng)·四十四難》曰:“一呼一至，一吸一至，名曰損。”《醫(yī)宗金鑒》論及脈象時則認(rèn)為“三至為遲，遲則為冷?！薄斑t，陰脈也。”現(xiàn)代醫(yī)家郭維琴［1］認(rèn)為本病以心腎陽虛為本，血脈瘀滯為標(biāo)。姜燕等［2］則認(rèn)為竇房結(jié)的功能由大氣所系，SSS的中醫(yī)病機(jī)首先是大氣下陷，而心腎陽虛，痰濁血瘀往往是病情的進(jìn)一步發(fā)展和繼續(xù)。對于病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因病機(jī)，我們宗《難經(jīng)》關(guān)于治療“損病”的理論及《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)關(guān)系的理論，結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)的研究成果，提出以下認(rèn)識。

3.1 氣(陽)虛血瘀是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要病機(jī)

氣血是人體重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，是形體、臟腑、經(jīng)絡(luò)九竅等一切組織器官進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》云:“人之所有者，血與氣耳。”氣血以流暢和平衡為貴，若氣血失暢，平衡失常，則會引起一系列連鎖的臟腑寒熱虛實(shí)，從而導(dǎo)致疾病叢生。病態(tài)竇房結(jié)綜合征的顯著特征是脈搏遲緩或伴有結(jié)代，臨床中出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、暈厥、頭暈、乏力、形寒肢冷等癥狀。人體正常的心臟搏動依賴于心氣的鼓動，心氣不足則鼓動無力，造成心搏遲緩無力。血液的正常運(yùn)行還依賴于血液的充盈，脈道的通利，宗氣的推動，衛(wèi)氣的溫煦，脾氣的固攝。正是由于氣虛血瘀，所以導(dǎo)致心的鼓動不足及血行緩慢瘀滯，出現(xiàn)遲脈及結(jié)代脈的脈象表現(xiàn)。心失所養(yǎng)則心悸、胸悶，清竅失養(yǎng)而見暈厥、頭暈，氣虛而見氣短乏力，陽虛而見形寒肢冷，氣虛血瘀證見面色暗淡，唇舌青紫等癥。因而說氣(陽)虛血瘀是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的重要病機(jī)。

3.2 營衛(wèi)不和是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病理基礎(chǔ)

營行脈中、在里、屬陰，衛(wèi)行脈外、在外、屬陽。營衛(wèi)理論涵蓋陰陽、氣血、表里的關(guān)系。因而營衛(wèi)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，其闡述了營、衛(wèi)在人的生理、病理中扮演著重要角色，并指導(dǎo)著臨床的治療。營衛(wèi)不和可作為多種疾病的病理基礎(chǔ)，其中由于營衛(wèi)、氣血及心臟的特殊關(guān)系，所以營衛(wèi)不和對于心系疾病影響尤為突出。營衛(wèi)不和阻礙了心主血脈、心主神志的功能。營衛(wèi)不和，影響血液運(yùn)行，心臟的功能受損首當(dāng)其沖。心主血脈功能受損，血液運(yùn)行失常而出現(xiàn)血瘀，心主神志功能受損則出現(xiàn)心神失常，而表現(xiàn)為心悸、暈厥、胸悶等癥狀。然而心臟功能受損會累及其余各臟。

3.3 治療組中藥藥物組成及現(xiàn)代藥理研究

治療方藥以桂枝湯加人參、附子、當(dāng)歸、丹參、三七、靈芝組成。桂枝，其所含的桂皮醛能興奮唾液及胃液分泌而健胃，興奮汗腺而解熱，舒張支氣管平滑肌而平喘，同時改善外周循環(huán)。芍藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其提取物含芍藥甙、牡丹酚、兒茶素等。白芍總甙還可延長小鼠減壓缺氧存活時間，降低小鼠整體耗氧量。生姜:含有6－姜醇，化學(xué)結(jié)構(gòu)與阿斯匹林中的水楊酸相近，能抗血小板聚集。甘草，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，甘草總黃酮能拮抗烏頭堿、氯仿、哇巴因誘發(fā)的心律失常。甘草水溶性總黃酮能間接減少自由基的產(chǎn)生，抑制自由基引起的損傷，降低MDA含量，保護(hù)心肌的收縮性。大棗，大棗內(nèi)的大棗多糖可以顯著提高腦組織 SOD活性，并能降低腦組織MAD含量，具有明顯延緩衰老以及抗氧化的功效。此外大棗中的黃酮類化合物具有鎮(zhèn)靜、催眠、降血壓、抗過敏、抗炎等作用。人參，人參有強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血的作用。附子，具有強(qiáng)心作用。尤其在心臟功能不全時的作用更為顯著，能增強(qiáng)心率和對抗緩慢心型心律失常的作用，具有增加缺血心肌血流灌作用，增加缺血心肌的供氧供能，從而改善了心肌氧的供求平衡，及減少了因缺氧引起的心律失常的發(fā)生。丹參，主要成分有丹參酮、丹參醇、丹參酚、丹參素等，對心血管有明顯作用，能使心功能不良的心臟功能改善、加強(qiáng)心肌收縮力，同時降低心肌耗氧量;丹參素能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量，并能局部組織微循環(huán)灌流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。三七，三七含有多種化學(xué)成分，主要有效成分之一是三七皂苷。對心血管方面的藥理作用有抗血栓形成，三七皂苷可明顯降低實(shí)驗性血栓形成，并且以劑量依賴方式抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，還可抑制凝血酶誘導(dǎo)的正常血壓及腎性高血壓人鼠血小板內(nèi)游離鈣濃度。全方以桂枝湯為基礎(chǔ)加溫陽補(bǔ)氣安神養(yǎng)血活血之藥，共奏調(diào)和營衛(wèi)，益氣(陽)活血之功。桂枝湯為仲景群方之首，雖為太陽中風(fēng)證而設(shè)，但亦廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，其中桂枝和芍藥共為君藥，通行十二經(jīng)，調(diào)和營衛(wèi);人參、附子溫陽益氣，助桂枝益衛(wèi)，當(dāng)歸助白芍養(yǎng)血和血益營，四藥共為臣藥;丹參、三七活血，通利脈道，靈芝益心氣、安神，生姜、大棗坐鎮(zhèn)中焦，資營衛(wèi)生化之源，五藥共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使。結(jié)合現(xiàn)代研究，全方可改善血液流變學(xué)，擴(kuò)張冠狀動脈，保護(hù)血管內(nèi)皮，提高心率，清除氧自由基，增強(qiáng)心肌耐缺氧能力，并可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能情況。本研究已驗證本方確可提高患者平均心率，改善傳導(dǎo)阻滯，改善血液流變學(xué)，擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血，至于其他療效本研究未作為觀測指標(biāo)，以后可進(jìn)一步充實(shí)。

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［2］郭繼鴻，張萍．動態(tài)心電圖學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．

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［6］陳貴廷．最新國內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:學(xué)苑出版社，1991:208－216．