★ 黃港 龔麗萍* 張巖 甘金林 諶莉媚 嚴(yán)張仁 (．江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌0006;．江西省皮膚病?？漆t(yī)院 南昌005;．江西省南昌市第三醫(yī)院皮膚科 南昌000)

1 病例與方法

1.1 病例

56例病例均來自于2009年7月－2010年11月江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)皮膚門診及病房就診患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法按就診順序分為治療組和對照組。治療組28例，其中男16例，女12例，平均年齡(40．05 ±18．75)歲，病程(7．67 ±7．54)年。對照組28例，男14例，女14例，平均年齡(38．71 ±16．24)歲，病程(7．732 ±6．77)年。2 組患者在發(fā)病年齡、性別、病情輕重、病程等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)且為中度尋常型銀屑病的病例;(2)中醫(yī)辨證分型屬血熱風(fēng)盛型;(3)年齡18－65歲;(4)無皮膚腫瘤病史;(5)無光敏性疾病及維A酸制劑過敏史;(6)知情同意者;(7)近3個月無系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類者。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠和哺乳期婦女;(2)計劃2年內(nèi)生育者;(3)年齡小于18歲或大于65歲者;(4)有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者;(5)脂質(zhì)代謝異常者;(6)近3個月有系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類者。

1．2．3 臨床輕重分級［1］輕度:PASI積分 ＜5分或受累皮損面積＜10%;中度:介于輕至重度之間;重度:PASI積分＞10分或受累皮損面積＞20%。

1．2．4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=(治療前積分＜PASI積分 ＞－治療后積分)/治療前積分 ×100%。治愈為療效指數(shù)≥90%，顯效為療效指數(shù)60% －89%，進(jìn)步為療效指數(shù)30% －59%，無效為療效指數(shù)＜30%。有效率=治愈率+顯效率。

1．2．5 藥物耐受評價 輕度:基本上不干擾患者正常生活;中度:干擾患者正常生活，但可以忍受;重度:干擾患者正常生活，需要治療;極重度:不能忍受，需停止治療。藥物耐受率=輕中度例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1．2．6 方法 治療組。予自擬中藥麻黃方:炙麻黃10g，杏仁 10g，浮萍 10g，蒼術(shù) 10g，白鮮皮 20g，陳皮10g，丹皮 10g，僵蠶 10g，丹參 20g，草河車 20g，水蛭10g，甘草6g。頭部鱗屑厚而難脫者加凌霄花10g，根據(jù)患者年齡及病情調(diào)整劑量。1劑/日，早晚分服。對照組。予口服阿維 A膠囊，0．3－0．5mg·kg－1·天－1，病情痊愈或好轉(zhuǎn)后減量。2組均配合芩柏膏(黃芩粉、黃柏粉、白凡士林1∶1∶6調(diào)勻)外涂于患處，2次/日?？偗煶虨?周。

采用統(tǒng)一表格記錄患者用藥前及用藥后的主要癥狀和體征(包括皮損面積、紅斑、鱗屑、浸潤等4個方面)，評分標(biāo)準(zhǔn):0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。在治療前和治療后2、4、8周各觀察一次，記錄患者的癥狀和體征，對患者的癥狀和體征進(jìn)行評分，計算療效指數(shù);觀察治療前后患者自覺癥狀和體征的改善情況及治療中出現(xiàn)的不良反用。

采用統(tǒng)一表格記錄患者于治療前、治療后血清IFN－γ、IL－21水平及20名體檢健康者一次血清IFN－γ、IL－21水平。方法:早晨8－9時空腹抽取靜脈血5mL，離心分離血清后置－30℃冰箱中保存，1－2小時內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法測定，具體步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

采用統(tǒng)一表格記錄患者治療前、后肝功能(ALT、AST)、腎功能(Cr、BUN)和血脂(CHOL、TG、LDL－C)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前，治療第2、4周及治療結(jié)束療效觀察

根據(jù)PASI積分的下降來比較各組治療效果，PASI積分對比如表1。

表12 組治療前，第2、4周及治療結(jié)束PASI積分比較()

表12 組治療前，第2、4周及治療結(jié)束PASI積分比較()

治療前 第2周 第4周 治療后 療效指數(shù)(%)治療組 9．12 ±0．65 7．59 ±0．62 4．10 ±1．27 2．39 ±1．75 0．76 ±0．13對照組 9．33 ±0．66 8．10 ±0．97 6．32 ±1．42 4．58 ±2．28 0．58 ±0．20 P值0．2355 0．3620 0．0116 0．0173 0．002

2.2 2組患者治療第4周及治療結(jié)束后有效率比較

見表2。

表2 2組治療4周后有效率比較 例

采取四格表資料的χ2檢驗(yàn)，4周有效率差異無顯著性(P ＞0．05);8 周差異有顯著性(χ2=14．9，P＜0．05)，2組療效有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 2組治療前后IFN－γ、IL–21水平

見表3。

表3 2組治療前后IFN－γ比較(/pg·mL－1)

經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn):2組間IFN－r、IL–21水平在治療前和治療后均無統(tǒng)計學(xué)差異;經(jīng)配對樣本的t檢驗(yàn):2組間IFN－r水平在治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組 P=0．0002 ＜0．05，對照組 P=0．003 2＜0．05)。治療組IL–21水平在治療前后有顯著性差異(P=0．013 9＜0．05)，對照組 IL–21水平在治療前后無顯著性差異(P=0．306 6＞0.05)。

2.4 2組患者藥物耐受評價

2組共56例患者進(jìn)入藥物耐受評價。治療組中2例患者出現(xiàn)輕度惡心，無患者退出治療;對照組28例患者均出現(xiàn)輕中程度口干、唇部脫屑，其中1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，2例出現(xiàn)血脂升高，分別給予降轉(zhuǎn)氨酶降血脂治療，無患者退出治療。2組治療后耐受率分別為92．3%、76．29%，差異有顯著性(P ＜0．05)。

3 討論

銀屑病是一種多基因遺傳背景下T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)的免疫性疾病，CD4+T細(xì)胞在尋常型銀屑病發(fā)病中起重要作用，尤其是Th細(xì)胞亞群中Th1、Th2分泌的細(xì)胞因子失衡促進(jìn)的免疫病理損傷，可導(dǎo)致發(fā)病或加重病情。

阿維A是第二代維A酸制劑，在細(xì)胞和體液免疫中，有多重作用，它可使促進(jìn)朗格漢斯細(xì)胞的抗原遞呈功能、誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)ICAM－1，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。在系統(tǒng)使用阿維A治療銀屑病的過程中，它能使皮損中的朗格漢斯細(xì)胞的分布趨于正?；?］。但它也有較多的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚干燥、口干、皮膚瘙癢、唇炎、掌跖脫屑等，但一般不影響藥物耐受，而高脂血癥、肝功能異常、肌肉疼痛、骨增生和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是臨床易引起中止治療的毒副作用，且多發(fā)生在用藥的初期，一般在4周以內(nèi)。

中醫(yī)學(xué)在此病的治療上經(jīng)驗(yàn)豐富，方法多樣。中醫(yī)多從血分論治，認(rèn)為血熱、血燥、血瘀為本病的基本病機(jī)，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者在進(jìn)行期往往具有表癥，衛(wèi)表郁遏，營衛(wèi)不和，故提出“外邪束表、營衛(wèi)不和”，為銀屑病進(jìn)行期的重要病機(jī)，故應(yīng)用“透表和營法”早期干預(yù)治療尋常型銀屑病進(jìn)行期，使邪毒由營轉(zhuǎn)氣，或由里達(dá)表，透達(dá)氣機(jī)。所謂“透”，即透發(fā)、宣透、透散，引邪外出之意;中醫(yī)之透法，是通過使用輕清靈動之品，使邪由表而解，或由里達(dá)表而解，以透達(dá)氣機(jī)，祛邪外出的一種治療方法，它可用于病邪郁滯于內(nèi)不能疏達(dá)泄越的所有病癥［3］。用透法將體內(nèi)病邪向外透出，即遂其愿、順其性，起到開門逐盜之功。中醫(yī)之和營法，是用調(diào)和營血的藥物，使經(jīng)絡(luò)疏通，血脈調(diào)和通暢，有形之積消散于無形的一種治法［4］。皮膚斑疹由熱毒深入營血，迫血妄行造成，此時，雖然熱毒已經(jīng)深入營血，卻仍然有透邪之機(jī)括。

方中麻黃、浮萍、蒼術(shù)為君藥，具有發(fā)散透發(fā)的作用，發(fā)散風(fēng)邪，透發(fā)血分之熱，其中以麻黃透發(fā)之力最強(qiáng)，故佐以苦降之杏仁，以抑制麻黃發(fā)散太過而耗傷正氣;白鮮皮、陳皮、丹皮、草河車、凌霄花清熱涼血止癢，方中運(yùn)用多種皮類藥物，以皮治皮，并起到引經(jīng)作用，以使其他藥物迅速到達(dá)皮膚發(fā)揮療效，凌霄花用于頭部鱗屑厚而難脫者，花類藥多性善升浮、輕揚(yáng)宣透對于治療風(fēng)熱血熱所致頭面及身體上部皮膚疾患有較好療效;草河車、僵蠶有祛風(fēng)止癢之功;丹參，水蛭活血祛瘀，通經(jīng)和絡(luò)，既可防治血熱風(fēng)盛日久產(chǎn)生血瘀之嫌，又可通經(jīng)和絡(luò)、調(diào)和營血，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏透熱涼血、祛風(fēng)止癢、通經(jīng)和絡(luò)、調(diào)和營血之功，對血熱風(fēng)盛型銀屑病有較好療效。

芩柏膏中黃芩黃柏有清熱解毒之功，可從肌表祛除血分之熱;白凡士林可滋潤皮膚使鱗屑順利剝脫，緩解客觀病痛，并保護(hù)鱗屑剝脫后的嬌嫩肌膚;三者還有止癢之功效迅速緩解銀屑病皮膚瘙癢的主觀病痛，從而為患者減輕精神負(fù)擔(dān)。

在本文觀察的病例中我們發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)透表和營法治療尋常型銀屑病，在4周時與口服阿維A組總有效率沒有差異性，在第8周差異有顯著性(χ2=14．9，P ＜0．05)，且不良反應(yīng)小。在 PASI評分方面，從第4周開始治療組下降明顯。治療組TNF－r、IL–21水平與治療前相比均具有顯著性變化(P＜0．05);對照組TNF－r水平與治療前相比有顯著性變化(P＜0．05)，IL–21水平與治療前相比差異無顯著性(P＞0．05)。結(jié)合患者皮損改變情況分析，銀屑病的發(fā)病與 TNF－r、IL－21的關(guān)系密切。中醫(yī)透表和營法能夠有效的治療尋常型銀屑病，為中醫(yī)治療銀屑病提供了一個新的思路。

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