徐 偉 曹晶晶

居民個人現金衛(wèi)生支出是指城鄉(xiāng)居民在接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務時的現金支付，它包括參加醫(yī)療保險的居民就醫(yī)時自付的費用。其中，個人現金衛(wèi)生支出比例為個人現金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中所占比重。由于，個人現金衛(wèi)生支出比例的高低直接影響到人們對醫(yī)療服務的可負擔性，因此，適當的個人現金衛(wèi)生支出比例不僅會影響人們有效地增加衛(wèi)生投入，同時能保障人民的福利，保證居民對醫(yī)療服務的可及性。據此，國務院在關于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中提出，到2015年個人現金衛(wèi)生支出比例應降到30%以下，該目標的實現將有助于緩解看病貴的現象。

那么如何能有效降低個人現金衛(wèi)生支出比例？在這中間哪些與該比例相關的因素需要調整，以及如何調整？也一直是各方學者關注和研究的熱點問題。本文將運用因子分析和主成分回歸分析方法，通過實證研究，分析影響個人現金衛(wèi)生支出比例的因素及各因素對該比例的貢獻程度，我們的研究旨在找到降低個人現金衛(wèi)生支出比例的對策，從而為完善中國衛(wèi)生籌資結構提出參考性的對策建議。

一、我國個人現金衛(wèi)生支出現狀及比例

自改革開放以來，我國居民購買醫(yī)療衛(wèi)生服務主要以個人自付為主，致使個人現金衛(wèi)生支出比例一直保持在較高水平。圖1為1978-2011年個人現金衛(wèi)生支出比例的變化情況。

圖1 1978-2011年我國個人現金衛(wèi)生支出比例情況

由圖1可知，1978-1986年間，個人現金衛(wèi)生支出比例一直維持在20%-30%之間，波動平穩(wěn)；而1987-2001年間這一比例一直保持上升趨勢，這是由于這段時期公共衛(wèi)生支出僅被視為公共福利，其投入也偏離了公共基本需求的客觀標準，從而在公共投資競爭中處于弱勢[1]，引起個人現金衛(wèi)生支出比例持續(xù)上升到60%，即居民看病就醫(yī)總費用的60%完全由個人負擔；此后，個人現金衛(wèi)生支出比例開始下降，居民看病就醫(yī)壓力開始減輕。這是因為從“非典”時期開始，國家將公共衛(wèi)生投入視為“人力資本性投資”，同時“新醫(yī)改”政策進一步強化了政府衛(wèi)生籌資的主導責任，政府和社會的衛(wèi)生投入大幅度增加，個人現金衛(wèi)生支出比例明顯下降。既使如此到2010年個人現金衛(wèi)生支出比例仍高達35.5%，尚未達到世界衛(wèi)生組織提出的將個人現金衛(wèi)生支出比例控制在15%-20%以下的目標。

盡管說在中國目前國家財力有限、政府不能負擔所有衛(wèi)生項目經費的情況下，個人負擔適當的醫(yī)療衛(wèi)生費用可以有效地減輕政府財政負擔，緩解衛(wèi)生資金緊張的壓力[2]。但較高的個人現金衛(wèi)生支出比例同時也弱化了居民抵御疾病風險的能力，導致部分家庭陷入貧困，并引發(fā)公平性問題[3]，影響了居民對醫(yī)療服務的可及性。因此中國在減輕居民醫(yī)療負擔，降低個人現金衛(wèi)生支出比例方面還任重道遠。

如何降低個人現金衛(wèi)生支出比例的首要難題是衛(wèi)生籌資的問題。趙郁馨等認為，個人現金衛(wèi)生支出是導致貧困的重要原因，但是這種致貧影響不能通過經濟的發(fā)展來解決[4]；陳力通過分析個人現金衛(wèi)生支出對天津市居民衛(wèi)生服務利用和居民經濟狀況的影響進行了研究，認為從保障人民福利的角度看必須降低個人現金衛(wèi)生支出比例[5]；張錄法通過實證分析表明，新醫(yī)改中政府衛(wèi)生投入的增加對降低個人現金衛(wèi)生支出比例的短期效果是明顯的[6]；張仲芳通過分析得出，隨著經濟發(fā)展水平的提高，個人現金衛(wèi)生支出比例呈逐步下降趨勢[7]；高夢滔等的研究表明，衛(wèi)生費用占GDP比例的上升對個人現金衛(wèi)生支出比例的影響存在一個兩期的滯后[8]；趙郁馨等指出，在以政府承擔公共衛(wèi)生服務費用全部籌資責任的前提下，個人現金支付的比例應在20%左右[9]；李松光等通過建立人均GDP、政府衛(wèi)生支出占財政總支出的比例和五歲以下兒童死亡率及個人現金衛(wèi)生支出比例的回歸方程，計算出各自變量賦值，推算出合理的個人現金衛(wèi)生支出比例為30%[10]。由于上述研究尚缺少一個分析個人現金衛(wèi)生支出比例影響因素和找出影響個人現金衛(wèi)生支出比例變化原因的研究，為此本課題組將以此為切入點進行觀察與分析。

二、指標選取及數據來源

由于個人現金衛(wèi)生支出比例是衡量居民醫(yī)療負擔的指標，它將受到人口因素、經濟因素、健康因素以及政府和社會對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度等的綜合影響，因此，本文則參考選取老年人口比例（選取65歲及以上人口占總人口的比例）、人均GDP、五歲以下兒童死亡率、政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例和衛(wèi)生費用占GDP的比例作為分析的自變量。我們之所以這樣選擇是因為：其一中國正在進入老齡化社會，老年人口需要更多的醫(yī)療服務，老年人口比例將明顯影響醫(yī)療服務消費；其二人均GDP反映一個國家的經濟狀況，直接影響居民對醫(yī)療服務的可及性；其三五歲以下兒童死亡率反映一個國家整體健康狀況；其四政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例反映公共財政的衛(wèi)生投入力度；其五衛(wèi)生費用占GDP的比例是衡量國家衛(wèi)生發(fā)展是否與國民經濟增長相適應的指標，它反映了一定時期整個社會對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度以及對居民健康的重視程度。故此，本文將選取這5個指標對個人現金衛(wèi)生支出比例進行分析。

考慮到數據的可得性，本文實證分析部分采用1995-2011年的數據，所選數據均來自2012年中國統計年鑒[11]。

三、實證分析

1.數據標準化處理

由于各指標單位不同，我們首先將1995-2011年個人現金衛(wèi)生支出比例（y）、政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例（x1）、衛(wèi)生費用占 GDP的比例(x2)、人均GDP(x3)、五歲以下兒童死亡率(x4)和老年人口比例（x5）等五個指標的數據進行了標準化處理。均值記為：；標準差記為處理結果如表1所示：

表1 原數據的均值及標準差

將標準化后的因變量和自變量分別記為：Zy,Zx1,Zx2,Zx3,Zx4,Zx5，并將其數據保存。

2．因子分析

將標準化處理后的數據Zx1,Zx2,Zx3,Zx4和Zx5進行因子分析，由表2可知，前兩個主成分的方差特征值分別為 3．673 和 1．035，累計貢獻率達到 94．1%，這兩個主成分代表了原有變量的大部分信息，因子分析效果好。

同時根據SPSS運行結果，各主成分的得分如表3所示：

從表3可知，第一主成分主要與Zx3、Zx4和Zx5相關，反映的是經濟發(fā)展、健康狀況和老齡化程度；第二主成分主要與Zx1和Zx2相關，反映公共財政的衛(wèi)生投入和整個社會的衛(wèi)生投入。

表2 方差貢獻率

表3 各主成分得分

3．計算特征向量

Z1,Z2分別代表兩個新變量，計算Z1=FAC1_1*SQRT(3．673);Z2=FAC2_1*SQRT(1．035)，將計算的結果保存。

前兩個特征值分別為3．673和1．035，因此對應的標準正交化特征向量分別為：

根據因子分析方法，兩個新變量與各主成分的關系可表示如下：

4．主成分回歸

對兩個新變量Z1和Z2做關于標準化因變量Zy的線性回歸分析，結果如表4：

表4 線性回歸結果

依據表 4 數據，可得：Zy=1．24E-15-0．403Z1-0．578Z2

將各個變量數據代入方程，可得：

y=7.274-1.603x1+0.912x2-0.00047x3-0.063x4-0.044x5

從上述回歸方程可以看出，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例和衛(wèi)生費用占GDP的比例與個人現金衛(wèi)生支出比例的關系最為顯著。R2為97.1%，線性擬合效果很好，說明個人現金衛(wèi)生支出比例信息量的97.1%可由所選指標進行說明，分析效果理想。

四、結果與討論

1.政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例與個人現金衛(wèi)生支出比例關系最為顯著

政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例反映了公共財政對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，比例越高，說明政府公共衛(wèi)生籌資力度越大。而政府衛(wèi)生籌資力度增加主要是通過以下三個方面來有效降低個人現金衛(wèi)生支出比例的：其一、政府加大對純公共產品，如健康教育、預防保健、疾病控制等的投入與改善，從而降低疾病發(fā)生率，減少居民醫(yī)療需求量；其二、政府加大對準公共產品，如醫(yī)療保險、基本醫(yī)療服務等的投入與補助，通過對患者補償待遇的不斷提高，直接減少居民的現金衛(wèi)生支出；其三、對公立醫(yī)院的改革以及基本藥物制度的推行，明顯改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，減少居民的藥品費用，降低醫(yī)療總費用。由此可知，政府衛(wèi)生投入力度增加，疾病預防、衛(wèi)生設施、醫(yī)療保障都可得到明顯改善，直接或間接減少居民醫(yī)療費用，有效降低個人現金衛(wèi)生支出比例。

2.衛(wèi)生費用占GDP的比例對個人現金衛(wèi)生支出比例影響也較為顯著

衛(wèi)生費用占GDP的比例可以反映整個社會對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，以及整個社會的醫(yī)療負擔情況，也就是說該比例越大，說明整個社會對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度越大，同時整個社會的醫(yī)療負擔也加重。通過計算我們發(fā)現，衛(wèi)生費用占GDP的比例是通過以下方式來影響個人現金衛(wèi)生支出比例的：根據2012年中國統計年鑒數據：1995-2011年衛(wèi)生費用年平均增長率為16.4%，GDP年平均增長率為13.8%，即衛(wèi)生費用年平均增長率大于GDP年平均增長率，其間整個社會的看病就醫(yī)負擔逐步加重。由于我國的衛(wèi)生籌資責任劃分是由政府、社會和個人三個主體來分擔的，因此我們想以1995-2002年為例，來說明它們之間的關系。通過計算與分析顯示在此期間政府衛(wèi)生支出年平均增長率和社會衛(wèi)生支出年平均增長率分別為12.9%和9.6%，而個人現金衛(wèi)生支出年平均增長率為21.7%。說明這段時期衛(wèi)生費用占GDP比例上升所帶來的整個社會衛(wèi)生負擔加重，即個人承擔的部分較多，造成個人現金衛(wèi)生支出比例上升。而從2003年開始，政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出大幅增加，其支出增長幅度均超過個人現金衛(wèi)生支出的增長幅度，由個人負擔的社會衛(wèi)生負擔有所減輕，個人現金衛(wèi)生支出比例下降。由此可知，當衛(wèi)生費用占GDP的比例上升，即在衛(wèi)生費用以略高于經濟發(fā)展速度增加時，如果政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出沒有相應地增長，則會導致個人現金衛(wèi)生支出比例上升。

3.五歲以下兒童死亡率與個人現金衛(wèi)生支出比例呈負相關

盡管說五歲以下兒童的死亡率并不直接影響個人現金衛(wèi)生支出比例，但可作為衡量國家整體健康狀況的指標。據世界衛(wèi)生組織的統計顯示，一般而言，五歲以下兒童死亡率較高的國家整體健康狀況差，居民醫(yī)療服務需求高，同時經濟發(fā)展相對較為落后，居民收入水平較低，因而個人醫(yī)療服務購買能力很低。表現為，在醫(yī)療總費用的構成中，個人付費直接購買較少，所享受到的醫(yī)療服務主要是通過國際援助和社會救濟獲得，即醫(yī)療費用中政府或社會的負擔相對較高，因此，死亡率與個人現金衛(wèi)生支出比例呈負相關。這一點在我們的研究中也得到了驗證。

4.老年人口比例與個人現金衛(wèi)生支出比例呈負相關

這點與本文測算結果和理論分析相悖，這是因為老年人由于生理機能衰退和抵抗能力下降導致患病率和發(fā)病率增加，即人均醫(yī)療費用大約是65歲以下人口的3-5倍[12]。在這種情況下，如果不對65歲以上老人進行任何補償的話，老年人口的個人現金衛(wèi)生支出將遠遠高于其他人群，即老年人口比例越高，個人現金衛(wèi)生支出比例就越高。當然，本次調查也顯示老年人口的醫(yī)療保險參加率是最高的，即醫(yī)療保險的“逆向選擇”問題。有研究表明，享受醫(yī)療保險的老人家庭自付醫(yī)療支出比無保險的老人低43%[13]。因此，有醫(yī)療保險的老年人看病就醫(yī)時的大部分衛(wèi)生費用將由國家和社會支付，使得個人現金衛(wèi)生支出在總醫(yī)療費用中所占比重下降，從而帶動整個社會個人現金衛(wèi)生支出比例的下降。

5．人均GDP與個人現金衛(wèi)生支出比例呈負相關

人均GDP代表經濟發(fā)展水平和人民的收入水平，也決定了人們對衛(wèi)生服務的購買能力。一般來說，人均GDP較高的國家，經濟發(fā)展水平高，基礎衛(wèi)生設施會比較完善，政府醫(yī)療保障待遇較高，相對來說個人需要負擔的衛(wèi)生費用較低。根據WHO的數據，2010年高收入國家個人現金衛(wèi)生支出比例平均為13．84%，中高等收入國家為34．01%，中等收入國家為36．54%，中低等收入國家為36．8%，而低等收入國家這一比例為50．12%。表現出，隨著經濟發(fā)展水平的提高，個人籌資的相對水平逐步降低。有研究證實，發(fā)達國家一般政府衛(wèi)生籌資比重較高，即國家承擔了大部分社會福利保障費用與醫(yī)療費用，且個人籌資比重較低[14]。因此，人均GDP與個人現金衛(wèi)生支出比例呈現出負相關。此外，計算中我們也發(fā)現，由于個人現金衛(wèi)生支出比例和人均GDP的單位存在巨大差異，因此導致兩者的相關系數較小。

五、政策建議

針對上述問題及我們的統計分析，我們認為，要降低我國個人現金衛(wèi)生支出，提高人們的生活水平，需要做的是：

1．提高政府衛(wèi)生支出在財政支出中的比例

依據本文實證分析結果可知，政府衛(wèi)生支出占財政支出比例每上升1個百分點，個人現金衛(wèi)生支出比例相應下降1．603個百分點。因此，按照國務院關于“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃提出的目標——到2015年居民個人現金衛(wèi)生支出比例降到30%左右為前提。那么在現有狀況下我們可如何設置比例呢？即在假設其他因素維持現狀的前提下，政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例應提高3．057%，到2015年達到9．81%左右方可實現。若依據1995-2011年政府財政支出年平均增長率為19．0%計算，以2011年為基期，到2015年預計政府財政支出約為219079億元人民幣。但若按政府衛(wèi)生支出為財政支出的9．81%計算，則2015年政府衛(wèi)生支出約為21492億元，比2011年增加約14113億元。

2．提高政府和社會衛(wèi)生籌資投入力度

依據本文實證分析結果，衛(wèi)生費用占GDP的比重每上升1個百分點，個人現金衛(wèi)生支出比例上升0．912個百分點。按照2010年WHO北京衛(wèi)生籌資組織的要求，要實現2015年衛(wèi)生費用占GDP的比例上升到6%左右；個人現金衛(wèi)生支出比例下降到30%左右，則必須提高社會和政府的籌資力度，使政府和社會的衛(wèi)生總支出增長幅度大于個人現金衛(wèi)生支出增長幅度。只有這樣，才能保證衛(wèi)生總費用占GDP比例上升的同時，降低個人現金衛(wèi)生支出比例，從而充分發(fā)揮政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務領域的主導地位和作用，保證衛(wèi)生經濟發(fā)展與宏觀經濟發(fā)展相適應。

注釋

[1]張洋：《中國衛(wèi)生費用結構狀況、變化原因和效率的實證分析》，〔長春〕吉林大學出版社2007年版。

[2]胡春平、陳迎春、盧祖詢：《我國現階段衛(wèi)生籌資政策分析》，〔北京〕《中國衛(wèi)生經濟》2002年第11期。

[3]張毓輝、翟鐵民、趙郁馨：《我國衛(wèi)生籌資系統的歷史沿革與分析》，〔北京〕《中國衛(wèi)生經濟》2011年第4期。

[4]趙郁馨等《居民個人現金衛(wèi)生支出的致貧影響研究》，〔杭州〕《衛(wèi)生經濟研究》2005年第8期。

[5]陳力：《天津市居民現金衛(wèi)生支出研究》，〔北京〕《中國衛(wèi)生經濟》2008年第10期。

[6]張錄法：《新醫(yī)改中政府投入對降低個人自掏腰包支出的效果分析》，〔南京〕《現代經濟探討》2010年第12期。

[7][14]張仲芳：《衛(wèi)生籌資結構的國際比較與計量分析》，〔北京〕《統計與決策》2011年第2期。

[8]高夢滔、王健：《中國衛(wèi)生總費用、GDP與個人付費——三個比例關系及傳導機制分析》，〔杭州〕《衛(wèi)生經濟研究》2005年第2期。

[9]趙郁馨、萬泉、張毓輝等：《2006年我國衛(wèi)生總費用測算結果與基本衛(wèi)生服務籌資方案》，〔北京〕《中國衛(wèi)生經濟》2008年第4期。

[10]李松光、王穎、呂軍等：《適宜的中國衛(wèi)生籌資構成探討》，〔北京〕《中國衛(wèi)生資源》2011年第1期。

[11]《中國統計年鑒——2012》，〔北京〕中國統計出版社2012年版。

[12]Grant．J,Audrey Teasdale．Population Aging and Health Spending：50-year Projections．Policy Branch Ministry of Health,Wellington,New Zeeland，Occasional Paper NO．2,1999．HTTP：//WWW．moh．govt．nz．

[13]黃楓、甘犁：《過度需求還是有效需求——城鎮(zhèn)老人健康與醫(yī)療保險的實證分析》，〔北京〕《經濟研究》2010年第6期。