王俊華 任 棟 馬偉玲

王俊華，蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院教授 215021

任 棟，蘇州工業(yè)園區(qū)補天石信息技術(shù)有限公司衛(wèi)生管理信息研究中心 215021

馬偉玲，蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院研究生 215021

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并入全民社會基本醫(yī)療保險勢在必行

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國保障8億農(nóng)民健康的歷史性制度，這種“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”，屬于具有地域性與身份性公共產(chǎn)品。自2003年在全國試點推廣至今，在保障我國8億農(nóng)民生命健康方面取得了階段性重要成果。截止2010年底，全國有2678個縣(區(qū)、市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達8.36億人，年度籌資總額達1308.3億元，人均籌資156.6元。全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出1187.8億元；補償支出受益10.87億人次，其中：住院補償0.66億人次，普通門診補償9.89億人次[1]。我國政府不斷加大地方財政補貼和中央財政轉(zhuǎn)移支付等措施，迄今為止新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均財政補貼從2003年的20元至2009年已達到120元，2011年更是提高到200元。比較2005年我國全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，參合人數(shù)、參合率逐年提高，尤其是人均籌資、補償力度與補償受益人次數(shù)明顯提高（見下表）。新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于保障農(nóng)民健康具有重要貢獻。

我國2004年-2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施情況

但是，應(yīng)對城鄉(xiāng)一體化發(fā)展必然趨勢，該制度潛力已經(jīng)基本耗盡。具體地說，一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度過度的公共財政依賴性，已使部分地區(qū)的地方財政不堪重負，有損社保項目的可持續(xù)性。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以縣為單位統(tǒng)籌基金存量少、承擔風險能力差，實施中基金籌集困難、缺乏長效籌資機制，應(yīng)對農(nóng)民基本醫(yī)療保險報銷的實際補償水平低。三是制度設(shè)計中的“自愿參加”并非強制性的制度安排，導(dǎo)致農(nóng)民群體在自愿性籌資時，存在逆向選擇和籌資高成本的弊端。四是因政府對參合農(nóng)民的補貼多于其他醫(yī)療保險險種，引發(fā)部分企業(yè)雇主低選保險險種讓職工參加新型農(nóng)醫(yī)療保險，“分享”政府補貼增加公共財政支出。五是新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險險種制度轉(zhuǎn)續(xù)不流通，不利于提高依賴于勞動力流動的經(jīng)濟效率。比如由于不同醫(yī)療保險險種的政策、技術(shù)層面無法銜接，在部門利益驅(qū)動下，出現(xiàn)“一人多?！敝貜?fù)參保，騙取基金與重復(fù)報銷等道德問題，導(dǎo)致基金危機。六是在非保險專業(yè)管理運行中，經(jīng)辦人員能力不足、基金與制度監(jiān)管困難，管理成本大，存在潛在財務(wù)風險。表現(xiàn)為，農(nóng)村醫(yī)療費用上漲較快，超過了農(nóng)村居民收入的上漲幅度。因此我們認為，一方面新型農(nóng)村合作醫(yī)療依然遠不能滿足農(nóng)民基本醫(yī)療保險的需求，另一方面日益暴露的制度穩(wěn)定性、流動性、安全性、公平性差等問題，已經(jīng)使新型農(nóng)村合作醫(yī)療處于發(fā)展困境之中。慎重考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來政策調(diào)整已是當務(wù)之急。

據(jù)此，針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療何去何從，已成為各界爭議的焦點。國內(nèi)學(xué)術(shù)界有關(guān)破解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度困境的討論十分尖銳，學(xué)者們討論的問題主要集中在以下幾個方面。一是認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民醫(yī)療保險的一種過渡階段形式，由政府財政托底的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種不完全的社會保險模式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療將最終走向“強制”的社會醫(yī)療保險，要打破合作醫(yī)療思維模式，盡快將農(nóng)民醫(yī)療保險納入社會基本醫(yī)療保險體系；二是認為應(yīng)該建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系，思路是構(gòu)建一個“全覆蓋、?；尽⒍嘌a充、重救助、管理型、社會化、一體化”，包括城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等的復(fù)合型醫(yī)療保險體系，逐步實現(xiàn)不同保障體系的銜接，進一步提高保障的廣度和深度[2]；三是認為，尊重差異性社會的現(xiàn)實格局，在消除城鄉(xiāng)二元對立的醫(yī)療保障制度界限時，采取“基本公平與比例公平”的原則，實行“全民基本醫(yī)療保險加多元補充醫(yī)療保險”的社會保險模式，即不分職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等身份差異，以全體公民為對象實現(xiàn)人人均等獲得基本醫(yī)療保險，又以多種補充醫(yī)療保險滿足不同群體、不同層次的醫(yī)療保險需要。以適應(yīng)我國提出的2020年衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標。

相對于學(xué)者們的研究，各地方政府在區(qū)域?qū)用嫠M行的實踐探索，為克服新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度缺陷作出了積極的改進。目前，全國部分地區(qū)正在探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險進行制度并軌。一些地區(qū)已出現(xiàn)覆蓋了農(nóng)村范圍的“社會基本醫(yī)療保險”（廣東東莞）、“全民基本醫(yī)療保險”（江蘇昆山）、“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險模式”（常熟）、“全民（分層多選一）基本醫(yī)療保險模式”（鎮(zhèn)江）、“全民（住院）基本醫(yī)療保險”（陜西神木）等模式，這些城鄉(xiāng)統(tǒng)籌模式，正在以城鄉(xiāng)一體化的方式，突破了新農(nóng)合互助醫(yī)療的制度框架，將農(nóng)民醫(yī)療保險納入了社會保險體系，提升了農(nóng)民醫(yī)療保險水平。為了保證農(nóng)民能穩(wěn)定地、安全地獲得基本醫(yī)療保險，東莞、昆山、吳江、成都、昆山、神木、鎮(zhèn)江等一些城市已經(jīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金歸并由社會醫(yī)療保險部門管理，這不僅提高醫(yī)療保險基金抗風險能力，消除城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)續(xù)與銜接的障礙，也有效地改變了新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法與其他制度銜接的困難，以及補償水平低、抗風險能力低等問題，并取得了一定的成效[3]。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入全民社會基本醫(yī)療保險的可行性分析

目前，在我國有機整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，將農(nóng)民的基本醫(yī)療保險從新型農(nóng)村合作醫(yī)療劃并入全民醫(yī)療保險體系，建構(gòu)全民基本醫(yī)療保險，完善國家醫(yī)療保障體系是又一新課題。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資渠道、籌資水平、基金分配、補償水平、管理模式及運行機制與其他基本醫(yī)療保險制度具有明顯區(qū)別，因此實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌、構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險則將成為一項重大工程，其可行性分析也需關(guān)注。

1.遵循“差異的正義”原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療進入全民社會基本醫(yī)療保險制度具有政治可行性。目前，我國基本醫(yī)療保障制度是源自不同人群、職業(yè)設(shè)計的“板塊”險種結(jié)構(gòu)設(shè)計，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家規(guī)定的強制性社會保險；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合是自愿參加大病統(tǒng)籌互助醫(yī)療。不同醫(yī)療保險制度在籌資渠道、繳費標準、補償水平、受益對象以及基金管理等方面都存在明顯差別。由于不同醫(yī)療保險制度形成了參保群體間的差別，構(gòu)成了城鄉(xiāng)、地區(qū)間的社會福利資源配置的差異格局，這不僅涉及公共資源分配正義的實現(xiàn)，還直接關(guān)乎到民生與社會穩(wěn)定。正如，有學(xué)者指出：“當下差異性社會的事實說明了物質(zhì)利益矛盾、利益差異是個客觀存在的問題，如果不加以遏制和積極調(diào)整，則會在走向極端的過程中摧毀根本利益的一致性的底板，危及到我們社會主義社會的存在，有走向?qū)沟漠愘|(zhì)性社會的可能”。把握差異性社會中的基本醫(yī)療保險的基本性質(zhì)和特點，理性選擇良好的社會基本醫(yī)療保險制度模式，改變或消解不同群體獲得衛(wèi)生資源機會與份額差別是一種必須的理性選擇。我國政府在“健康中國2020”發(fā)展規(guī)劃中明確了“人人享有健康保障”的目標，并指出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是確保到我國“2020年步入規(guī)劃”的路徑。這是尊重差異性社會的現(xiàn)實格局，堅持科學(xué)發(fā)展觀，走中國特色社會主義之路的科學(xué)決策。為此，從我國“差異性社會”現(xiàn)實出發(fā)，推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革，應(yīng)該按照“差異的正義”原則，即“基本公平”加“比例公平”結(jié)構(gòu)，對應(yīng)構(gòu)建以“全民社會基本醫(yī)療保險制度”加“多種補充醫(yī)療保險制度”為主要內(nèi)容的全民社會醫(yī)療保險制度體系。以基本醫(yī)療保險體現(xiàn)基本公平原則，在全國范圍內(nèi)保障每個公民醫(yī)療保險的平等權(quán)益，并可以在全國通用；以多種補充醫(yī)療保險適應(yīng)差異性社會的差異化醫(yī)療保險需求，體現(xiàn)比例公平原則。這是完成國家衛(wèi)生發(fā)展綱要，在2020年全國實現(xiàn)醫(yī)療公共服務(wù)均等化的目標。也有助于消解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立和完善全民醫(yī)療保險制度體系，即具備必要性與可行性。

2.穩(wěn)定社會結(jié)構(gòu)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度邁入全民社會基本醫(yī)療保險制度可行性。根據(jù)社會管理的基本原則，社會良序發(fā)展需要健全的社會組織結(jié)構(gòu)和科學(xué)的運行機制。完善的社會基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分基石。由于在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的制約下，長期以來國家將發(fā)展中心放在城市，大量資金被用于支持城市各項事業(yè)的發(fā)展，表現(xiàn)出城市中各項社會保障制度比較完善，而農(nóng)村則相對比較差。在此格局下，我國醫(yī)療保障呈現(xiàn)“碎片化”與“打補丁”式的非完整性、非規(guī)范性的體系，即醫(yī)療保險險種之間基金不能調(diào)劑、參保與待遇銜接轉(zhuǎn)續(xù)困難的問題突出——新型農(nóng)村合作醫(yī)療不同于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，至今還“游離”在社會基本醫(yī)療保險體系之外。這種非社會保障系統(tǒng)管理的安排，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療始終處于高風險困境中。本著為農(nóng)民健康平等、健康公平權(quán)利的要求，要實現(xiàn)社會福利同等待遇，必須要推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療邁入全民基本社會醫(yī)療保險制度體系，以保障農(nóng)民醫(yī)療保險權(quán)益可持續(xù)性與安全性。因此，在差異性社會的背景下，我國構(gòu)建全民社會基本醫(yī)療保險模式，對于穩(wěn)定社會管理結(jié)構(gòu)，減輕并逐漸消除社會保障體系的“碎片化”具有重要的現(xiàn)實意義。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入全民基本醫(yī)療保險制度的經(jīng)濟可行性分析。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的基本建立，我國正處于差異性社會階段，人們的經(jīng)濟成分、就業(yè)方式、收入水平、生活方式、組織方式和價值觀念都在多元化、多樣化、差異化，社會結(jié)構(gòu)正在重新分化。在根本利益、長遠利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產(chǎn)資料占有不同而形成差異性社會[4]。不同地區(qū)的醫(yī)療保險資源結(jié)構(gòu)、不同階層群體獲得醫(yī)療保險能力存在差異性，這種差異性社會的利益結(jié)構(gòu)導(dǎo)致著醫(yī)療保險資源分布的偏態(tài)化和非均衡化趨勢。如城鎮(zhèn)職工是用人單位與職工個人繳納參保費，醫(yī)療保險補償水平較高；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合的籌資渠道來自個人繳費與政府財政補貼，醫(yī)療保險補償水平較低。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療因?qū)嶋H補償水平較低而無法有效解決農(nóng)民因病致貧、返貧的經(jīng)濟困境。針對差異性社會狀況將貫穿整個中國特色社會主義建設(shè)全過程而持續(xù)存在，選擇以社會再分配的方式是減少社會群體利益分配的差異得最佳路徑。根據(jù)羅爾斯的公平模型：W=min{f(x),f(y)…}（假設(shè)福利水平為W，社會上所有的人的效用函數(shù)為f(x)f(y)……），羅爾斯認為一個社會窮人的狀況得不到改善的話，富人的狀況改善得再好，對整個社會而言也是無益處的，也就是說窮人的邊際效用權(quán)重無限大。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式如果不能夠解決農(nóng)民獲得有效、公平的醫(yī)療保險，那么，國家出于公平正義原則，又應(yīng)該如何設(shè)計人人均等獲得的社會基本醫(yī)療保險制度，以滿足農(nóng)民這一經(jīng)濟收入較低，獲得社會福利能力較弱群體的基本醫(yī)療需求。即在“全民社會基本醫(yī)療保險加多種補充醫(yī)療保險”的醫(yī)療保險模式中，在基本能滿足農(nóng)民與職工、城鎮(zhèn)居民均等獲得基本醫(yī)療保險的同時，也將兼顧差異性需求。這將是堅持科學(xué)發(fā)展觀，走中國特色社會主義之路的理性選擇。

當然，目前受地方財政承受能力的地區(qū)差異、衛(wèi)生資源分布不平衡等因素的制約，將城鄉(xiāng)所有的醫(yī)療保障制度統(tǒng)一起來，形成全民社會基本醫(yī)療保險的條件還不成熟，比如，面臨基金籌集分配的困難，但這是一種趨勢，這種有效的以全國統(tǒng)籌為單位的醫(yī)療保險運行機制，既可以提高基金效益，又可以降低地區(qū)之間的福利競賽，解決地方財政不堪重負，有損社保項目的可持續(xù)性的問題。

4．新型農(nóng)村合作醫(yī)療進入全民基本醫(yī)療保險制度的技術(shù)環(huán)境分析。目前，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其它醫(yī)保政策銜接技術(shù)管理存在困難，因此我們呼喚大一統(tǒng)的全民社會基本醫(yī)療保險出臺。其原因一是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療無法與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度并軌與銜接，這是由制度原生性缺陷所致。正如，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主張以“自愿”為原則，在農(nóng)民中推行互助醫(yī)療為主的共濟活動，地區(qū)選擇的替代模式往往采取“廢制（廢止新型農(nóng)村合作醫(yī)療）搬人（將農(nóng)民直接轉(zhuǎn)移到新醫(yī)療保險制度）”的方法，沒有采取制度接軌、漸進轉(zhuǎn)型方法，導(dǎo)致許多后遺癥，象多種醫(yī)保制度重復(fù)參加增加社會負擔。二是，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民三個醫(yī)療保險制度之間，由于籌資繳費標準（費額或費率）不同，它們之間是難以“銜接”的。三是，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接技術(shù)業(yè)務(wù)主管部門分別是衛(wèi)生與醫(yī)保的領(lǐng)導(dǎo)體制，多頭管理、政策不一致、部門利益導(dǎo)致制度銜接存在障礙。因此我們認為，隨著科學(xué)技術(shù)進步，信息網(wǎng)絡(luò)通道發(fā)達，在全國范圍內(nèi)建立信息交換平臺，以及建立全國社會保險“一卡通”制度，就能實現(xiàn)社保關(guān)系全國接轉(zhuǎn)，全國共擔社會風險。在具體操作中，由人保部門來統(tǒng)籌管理全民醫(yī)保，解決資金籌集與使用精算模型等問題；由衛(wèi)生部門管理控制醫(yī)療費用。

總之，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度差別構(gòu)成的差距使我國衛(wèi)生發(fā)展目標與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化相距甚遠。消解新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或?qū)⑵洳?接軌形成全民社會基本醫(yī)療保險體系，科學(xué)設(shè)計農(nóng)民醫(yī)療保障的適宜模式，是我國2020年實現(xiàn)公共服務(wù)均等化目標的有效路徑。因此我們說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并入全民基本醫(yī)療保險制度任重道遠。

注釋

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部：《2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計 公 報 》，http：//www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512．htm。

[2]王保真：《淺析我國多層次醫(yī)療保障體系的建立與完善》，〔杭州〕《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2008年第11期。

[3]任苒、宋喜善等：《全民醫(yī)療保障制度的研究——中國多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展階段與目標》，〔蕪湖〕《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2009年第9期。

[4]任平：《論差異性社會的正義邏輯》，〔南京〕《江海學(xué)刊》2011年第2期。